预防接种人员资格证申请表

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书申请人：XXX（姓名）联系电话：XXX（电话号码）申请日期：XXX（日期）恭敬的门诊负责人：我是XXX（申请人姓名），特此向贵门诊提交一份预防接种门诊申请书，希翼能够安排我进行预防接种服务。

以下是我所需的相关信息和理由：1. 个人信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号码：XXX- 联系地址：XXX2. 预防接种需求：我希翼能够接受以下预防接种服务（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：XXX- 疫苗名称2：XXX- 疫苗名称3：XXX- 其他预防接种需求：XXX3. 预防接种史：- 我的预防接种史如下（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点- 其他疫苗接种情况：接种日期、接种剂次、接种地点4. 疫苗接种计划：- 我的疫苗接种计划如下（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点- 其他疫苗接种计划：接种日期、接种剂次、接种地点5. 接种理由：- 我申请进行预防接种的理由如下（请根据实际情况填写）：- 预防接种的重要性：根据相关研究和建议，预防接种是保护个人和社会免受传染病侵害的重要措施。

通过接种疫苗，我可以增强自身的免疫力，减少感染疾病的风险，同时也能够为社区和公共卫生做出贡献。

- 疫苗接种的目的：我希翼通过接种疫苗，预防相关传染病的发生和传播，保护自己和他人的健康。

- 个人健康状况：我目前身体状况良好，无慢性疾病或者其他禁忌症，可以接受预防接种服务。

6. 其他补充信息：- 如果有其他需要注意的事项或者特殊要求，请在此处填写。

我希翼能够尽快安排预防接种服务，并请您告知具体的预约时间和相关注意事项。

我将按照您的指示前往门诊接受预防接种。

预防接种单位换证申请表(单位名称)

长沙县预防接种单位换证申请表
申报单位（章）申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
预防接种人员数
接种门诊面积
接种门诊平面图（标出各功能室及总面积，可以另付纸）：
提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
项目
得分
门诊资质、设施及人员配备
规章制度和操作规程
疫苗、冷链及注射器材管理资料、信息系统管理
及相关指标
总分
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
县级预防接种门诊评审小组初审意见
审核小组签字：组长：成员：
县卫生局复核意见
时间：
备注
（公章）年月日
申报单位自评得分
1、门诊资质、设施及人员配备：
分；
2、规章制度和操作规程：
分；
3、疫苗、冷链及注射器材管理：
分；
4、资料、信息系统管理及相关指标：分；
合计：申请单位意见：
分。
县卫生局意见：
年月日
预防接种人员基本情况（专职人和兼职人）
姓名
性别
年龄
职称
学历
年月日从事预防接种时间培训合格时间
县级预防接种门诊评审小组审核结果
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。

卫生专业技术资格考试报名申报表

日期：年月日
工作
单位名称
情
况
单位性质
申报人员签名
现场审核人员签名
单位人事部门或档案
审
存放单位审查意见
查
意
见印章
专业代码
报考科目
执业类别学位学制
学校备注毕业专业备注
单位所属从事本专业年限
基础知识相关专业知识
专业知识专业实践能力
考点审查意见
人事部门审核意见
考点负责人签章
负责人签章
备注：
① 上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。 ② 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。 ③ 申报人员须仔细核对此表后签字确认，一旦确认不得修改。
网报号：验证码：
卫生专业技术资格报名申报表
用户名：确认考点：
条形码
姓名基
性别
出生日期
本证件类型
民族
照
情
况证件编号
联系方式
（根据考区要求
自行填写）
档案号（上一年度考生必填此项）
片
上一年度报考专业及代码
报
考
报考级别
信
报考专业
息
现有技术资格
现有技术资格取得时间
最高学历
教
育
毕业时间
情
毕业学校
况
毕业专业
姓名性别出生日期基本证件类型民族照情联系方式况证件编号根据考区要求自行填写档案号上一年度考生必填此项片上一年度报考专业及代码基础知识报报考报考级别专业代码考相关专业知识信科报考专业专业知识息目现有技术资格专业实践能力现有技术资格取得时间执业类别最高学历学位教毕业时间学育情毕业学校学校备注况毕业专业毕业专业备注工单位名称单位所属作情况单位性质从事本专业年限申报人员签名现场审核人员签名单位人事部门或档案考点审查意见人事部门审核意见审存放单位审查意见查意见印章考点负责人签章负责人签章备注

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书
尊敬的预防接种门诊管理部门：
我是一名家长，我希望为我的孩子申请预防接种门诊服务。

我了解到预防接种是保护孩子免受各种传染病侵害的重要措施，因此我希望能够及时为我的孩子接种疫苗。

以下是我对预防接种门诊申请的详细需求和相关信息：
1. 孩子的个人信息：
- 孩子姓名：XXX
- 孩子性别：男/女
- 孩子年龄：X岁
- 孩子身高：X厘米
- 孩子体重：X千克
2. 预防接种疫苗需求：
- 我希望为孩子接种以下疫苗（可根据实际需求进行调整）：
- 百白破疫苗
- 麻疹疫苗
- 脊灰疫苗
- BCG疫苗
- 乙肝疫苗
- 我希望了解每种疫苗的接种时间间隔和接种次数，以便我能够合理安排接种计划。

3. 预约时间和地点：
- 我希望能够预约一个适合的时间和地点进行接种。

- 如果有多个可选时间和地点，请提供可选项的列表，以便我可以根据自己的时间安排进行选择。

4. 申请人联系信息：
- 姓名：XXX
- 联系电话：XXX
- 电子邮件：XXX
我希望能够得到您的回复，并尽快安排预防接种门诊服务。

如果有任何需要我补充提供的信息，请随时告知。

我对您的支持和合作表示衷心感谢！
祝好！
申请人签名：XXX
日期：YYYY年MM月DD日。

国家免费疫苗接种表

国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表相关参考内容：
1. 姓名：填写接种者的姓名，确保姓名的准确性，方便疫苗接种人员进行记录和核对。

2. 性别：填写接种者的性别，通常分为男和女两个选项。

3. 出生日期：填写接种者的出生日期，确保疫苗接种的年龄符合规定的接种范围。

4. 身份证号码：填写接种者的身份证号码，用于身份的核对和记录，确保接种者的身份真实合法。

5. 手机号码：填写接种者的联系手机号码，方便相关疫苗接种机构通知接种者接种的具体时间和地点。

6. 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保接种者的居住地在疫苗接种地点的范围内，提供方便的接种服务。

7. 疫苗接种类型：填写接种者需要接种的疫苗类型，如新冠病毒疫苗、流感疫苗等。

8. 接种时间：填写接种者的预约接种时间，确保接种者按时到达接种地点接种疫苗。

9. 接种地点：填写接种者预约的接种地点，通常为指定的疫苗接种机构或医疗机构。

10. 意见栏：给接种者提供一个意见栏，可以让接种者在接种后填写对接种服务的评价和建议，方便改进和优化服务质量。

11. 签字：接种者在接种表上进行签字确认，表示自身的同意接种，并承认填写的信息的准确性和真实性。

此外，国家免费疫苗接种表还可能包含一些其他内容，具体根据各地相关政策和规定而定。

接种者在填写表格时应如实提供
个人信息，并根据规定的时间和地点前往接种机构进行接种。

疫苗接种表的信息将被用于疫苗接种管理和记录，以便后续的疫苗追踪、统计和分析工作。

各地应确保接种表的信息安全和保密，严禁泄露和滥用个人信息。

个体和社会的共同努力，将有助于有效控制疫情的扩散和传播，保护人民的健康和生命安全。

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书尊敬的相关部门负责人：我是某某某医院的负责人，特此向贵部门提交一份预防接种门诊申请书，希望能够得到贵部门的支持和批准。

一、申请背景：随着社会的发展和人口的增加，预防接种工作在保护人民群众的健康方面起着至关重要的作用。

我院作为一家综合性医院，一直致力于提供优质的医疗服务，为了更好地满足广大市民的健康需求，特申请设立预防接种门诊。

二、申请目的：1. 提供全面的预防接种服务：设立预防接种门诊可以为市民提供全面、规范的预防接种服务，确保人民群众的健康和安全。

2. 优化医疗资源配置：通过设立专门的预防接种门诊，可以减轻其他科室的压力，优化医疗资源的配置，提高医疗服务的效率和质量。

3. 加强疫苗管理和监测：预防接种门诊将严格按照相关规定进行疫苗管理和监测，确保疫苗的质量和安全性，有效防控传染病的发生和流行。

三、申请内容：1. 设立预防接种门诊：我院计划在现有的医院建筑内划出一定的空间，设立预防接种门诊，包括接种儿童疫苗和成人疫苗两个区域，每个区域配备专业的医护人员和设备。

2. 人员配备：预防接种门诊将配备专业的医生、护士和接种工作人员，确保接种过程的安全和规范。

3. 设备设施：预防接种门诊将配备先进的疫苗冷链设备、注射器、针头等，确保疫苗的存储和接种的安全性。

4. 疫苗管理：预防接种门诊将建立完善的疫苗管理制度，包括疫苗的采购、储存、配送和使用等环节，确保疫苗的质量和安全性。

5. 接种记录和监测：预防接种门诊将建立完善的接种记录和监测系统，及时记录接种信息，并与相关部门进行数据共享，实现对接种工作的监测和评估。

四、申请支持：1. 地方政府支持：希望贵部门能够给予我院预防接种门诊的政策和资金支持，包括场地租赁、设备采购、人员培训等方面的支持。

2. 相关部门合作：希望贵部门能够与我院预防接种门诊建立良好的合作关系，共同推进预防接种工作，提高全民健康水平。

五、申请承诺：我院将严格按照相关法律法规和规范要求开展预防接种工作，确保疫苗的质量和安全性，提供优质的医疗服务。

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书尊敬的相关部门：我是某某某，现就预防接种门诊申请书向贵部门提交申请。

经过充分的调研和分析，我认为开设预防接种门诊对于社会公众的健康和疾病预防具有重要意义。

以下是我对预防接种门诊的申请书，请予以审批和支持。

一、背景介绍预防接种是一种重要的公共卫生措施，通过注射疫苗来预防和控制传染病的发生。

随着社会的发展和人们对健康意识的提高，预防接种的需求不断增加。

然而，目前我市的预防接种服务存在一些问题，如接种点分布不均衡、接种服务不便利等。

因此，建立预防接种门诊是解决这些问题的有效途径。

二、申请目的1. 提供便捷的预防接种服务：开设预防接种门诊可以提供更加便捷和高效的预防接种服务，方便市民就近接种，减少因接种点分布不均衡而导致的不便。

2. 加强疫苗管理和监测：预防接种门诊可以实现对疫苗的集中管理，确保疫苗的质量和安全性。

同时，通过门诊的监测和统计，可以及时掌握疫苗接种情况，为公共卫生工作提供数据支持。

三、申请内容1. 地点选择：根据市民居住分布和交通便利性，建议在市中心或各个区县设立预防接种门诊，以满足市民的接种需求。

2. 人员配置：预防接种门诊应配备专业的医务人员，包括医生、护士和疫苗管理人员等，确保接种过程的安全和专业性。

3. 设备和设施：预防接种门诊应配备必要的接种设备和设施，包括冰箱、注射器、疫苗储存设备等，以确保疫苗的质量和安全性。

4. 接种服务时间：预防接种门诊应根据市民的工作和生活习惯，合理安排接种服务时间，包括工作日和周末，以便市民可以方便地进行接种。

5. 宣传和教育：预防接种门诊应加强对公众的宣传和教育工作，提高市民对预防接种的认识和意识，促进疫苗接种的普及和推广。

四、预期效果1. 提高预防接种率：通过开设预防接种门诊，可以提高市民的接种率，减少疾病的传播和流行，保障公众的健康。

2. 优化医疗资源配置：预防接种门诊可以分流传染病患者，减轻医院的压力，优化医疗资源的配置。

3. 加强疫苗管理和监测：通过预防接种门诊的建立，可以加强对疫苗的管理和监测，确保疫苗的质量和安全性。

预防接种单位资质认证表格

年月日年月日
预防接种单位接种人员基本情况一览表
姓名
性别
出生年月
（岁）
学历
职称
（职务）
执业资格
预防接种员
证编号
从事专业
工作年限
备注
预防接种单位仪器、设备、材料清单
序号
仪器设备
材料名称
型号
生产厂家
出厂
日期
用途
数量
状态
备注
附件1
岳阳楼区预防接种单位申请表
单位名称
单位地址
单位法人代表
单位性质
负责人∕联系人
联系电话
辖区基本情况
总人口数人，辖居委会（村）个组，
服务半径公里，辖区内另设接种点个。
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申报单位盖章：法定代表人签字：

预防接种门诊申请书范本

预防接种门诊申请书范本尊敬的县卫生局：我单位XXX社区卫生服务中心，为提高我国预防接种工作质量，减少接种副反应和接种事故的发生，使预防接种工作向科学化、规范化的方向发展，保护人民群众的健康，现向贵局申请设立预防接种门诊。

一、基本情况我单位位于XXX社区，交通便利，服务人口达到XXX人。

根据《东营区预防接种单位建设标准》，我单位现有预防接种门诊专用房屋面积XXX平方米，设有候种区、预诊区、登记区、接种区和资料档案区等五个区域，完全满足预防接种工作的需求。

二、设备与人员我单位配备了专用电脑、条形码识别器及免疫规划信息化管理软件，确保预防接种工作的顺利进行。

此外，我单位共有工作人员XXX人，均持有卫生局统一发放的接种上岗证。

其中，大专学历XXX人，中专学历XXX人，医师XXX人，专业护士XXX 人，能为辖区内适龄儿童和流动人口儿童提供优质的预防接种服务。

三、工作制度为保证预防接种工作的规范开展，我单位制定了一系列工作制度。

首先，我们将每周设定为预防接种日，为辖区内适龄儿童和流动人口儿童开展常年免疫接种和业务咨询。

其次，我们将严格按照卫生部颁发的《计划免疫技术管理规程》和《福建省预防接种免疫程序》要求，做好预防接种实施。

同时，我们对本地户籍儿童和外来儿童的预防接种册进行管理，确保儿童居住地变动时及时办理入册或注消手续。

四、申请理由鉴于我单位在预防接种工作方面的优势，我们特向贵局申请设立预防接种门诊。

通过设立预防接种门诊，我们将在以下方面发挥积极作用：1. 提高预防接种工作质量，确保疫苗接种安全、有效；2. 减少接种副反应和接种事故的发生，保障人民群众的健康；3. 使预防接种工作向科学化、规范化的方向发展，提高工作效率；4. 提高公众对预防接种工作的认识和信任，增强免疫规划工作的社会支持。

五、保障措施为确保预防接种门诊的正常运行，我单位将采取以下保障措施：1. 加强人员培训，提高接种工作人员的业务水平和服务能力；2. 完善设备设施，确保预防接种工作的顺利进行；3. 建立健全工作制度，确保预防接种工作的规范开展；4. 加强宣传力度，提高公众对预防接种工作的认识和支持。

接种证查验补种用表格电子版及填表说明

年接种证查验补种用表格电子版及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。

二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。

（盖章）二○年月日编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。

我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。

请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。

二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。

我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。

请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。

（盖章）二○年月日附件3丹凤县入托入学漏种儿童补种预约时间表预约接种剂次/接种时间疫苗名称1 2 3 4乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗注：1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。

2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。

3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。

预防医学医师资格证注册范围

预防医学医师资格证注册范围嘿，朋友们！咱今天来好好聊聊预防医学医师资格证注册范围这档子事儿。

您想想，这预防医学医师，那可是守护咱们健康的先头部队呀！就像守门员在球门前严阵以待，把各种可能的健康威胁给挡在门外。

那这注册范围到底包括些啥呢？首先就是疾病预防控制工作。

这就好比是在健康的大堤上巡逻，发现哪里有蚁穴，赶紧处理，免得决堤。

比如说传染病的预防和控制，像那来势汹汹的新冠，预防医学医师就得研究它的传播途径，制定防控策略，告诉大家怎么做好防护，这可不是一般的重要！还有啊，公共卫生监测也是其中一块儿。

这就好比是健康的“天气预报员”，时刻盯着各种公共卫生数据，看看有没有异常的“风云变幻”。

比如食品卫生监测，要保证咱们吃进嘴里的东西安全可靠，不会给身体惹麻烦。

再者，职业卫生工作也在这个范围内。

您想啊，大家上班辛苦，可不能让工作环境损害了身体。

预防医学医师就得去评估工作场所的危险因素，让工人们能安心工作，赚钱养家的同时身体也棒棒的，这不就是在为大家的美好生活保驾护航嘛！还有环境卫生这一块。

这就像是给咱们生活的大环境做“清洁美容”，确保空气清新、水源干净，让咱们能在一个舒适健康的环境里生活，难道不好吗？另外，预防接种工作也是重中之重。

这就像给咱们的身体穿上一层“防护服”，让各种病菌没法轻易入侵。

您说，要是没有这些明确的注册范围，这预防医学医师的工作不就乱套了吗？那咱们的健康防线不就变得松松垮垮了吗？所以啊，了解清楚这注册范围，对于咱们每个人来说，都是很有必要的。

它就像是一张地图，指引着预防医学医师们在守护咱们健康的道路上稳步前行，让咱们能安心地生活，不用担心那些看不见的健康“敌人”突然来袭。

总之，预防医学医师资格证注册范围清晰明确，为咱们的健康编织了一张坚实的防护网。

咱们得好好珍惜，支持他们的工作，这样咱们的生活才能更加美好，不是吗？。

疫苗书面申请书格式

[申请人姓名][申请人职务/身份][申请人单位/部门][申请人联系方式：电话/邮箱][日期][接受申请单位/组织名称][接受申请单位/组织地址]尊敬的[接受申请单位/组织名称]领导：您好！我谨以此书面形式，向[接受申请单位/组织名称]提出关于[疫苗名称]接种的申请。

鉴于当前疫情形势严峻，为了保障个人及周围人群的健康安全，根据国家及地方疫情防控政策，现提出以下申请：一、申请理由1. 当前疫情形势严峻，新冠病毒变异株传播迅速，为了个人及家庭的安全，我有强烈意愿接种[疫苗名称]，以增强自身免疫力，降低感染风险。

2. [疫苗名称]已在我国批准上市，并经过大规模临床试验，具有良好的安全性和有效性。

接种该疫苗是我个人及家庭共同的决定，符合国家疫情防控政策。

3. 我已充分了解[疫苗名称]接种的注意事项，并承诺在接种过程中遵守相关规定，配合医护人员进行接种。

二、申请事项1. 请[接受申请单位/组织名称]为我安排[疫苗名称]接种时间及地点。

2. 请[接受申请单位/组织名称]为我提供接种前的健康咨询及接种后的观察服务。

3. 请[接受申请单位/组织名称]协助我了解接种后的相关政策及后续服务。

三、承诺事项1. 我承诺在接种[疫苗名称]前，如实提供个人健康状况，确保符合接种条件。

2. 我承诺在接种过程中，遵守相关规定，配合医护人员进行接种。

3. 我承诺在接种后，按照要求进行观察，如有不适，及时向[接受申请单位/组织名称]报告。

4. 我承诺在接种过程中，不传播虚假信息，不散布恐慌情绪，积极参与疫情防控。

四、其他事项1. 如有特殊情况，请[接受申请单位/组织名称]及时与我联系，以便调整接种计划。

2. 如有其他需要，请[接受申请单位/组织名称]予以支持与配合。

敬请[接受申请单位/组织名称]领导予以审批，并给予妥善安排。

在此，我衷心感谢[接受申请单位/组织名称]对我接种[疫苗名称]的关心与支持。

此致敬礼！申请人：[申请人姓名]职务/身份：[申请人职务/身份]单位/部门：[申请人单位/部门]附件：1. 个人健康信息表2. 接种疫苗知情同意书[日期]。

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书
申请人信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
联系电话：138XXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
申请目的：
本申请书是为了预约预防接种门诊服务，以保障个人和社区的健康。

我希望能够及时接种疫苗，增强免疫力，预防疾病的发生和传播。

接种疫苗信息：
根据预防接种规划和个人需求，我希望能够接种以下疫苗：
1. 百白破疫苗：用于预防百日咳、白喉和破伤风。

2. 麻疹疫苗：用于预防麻疹病毒感染。

3. 流感疫苗：用于预防季节性流感。

4. 肺炎球菌疫苗：用于预防肺炎球菌感染。

申请时间：
我希望能够在下周三（日期）的上午（时间段）前往接种门诊进行疫苗接种。

请安排合适的时间，以便我能够及时接种所需的疫苗。

个人健康状况：
我目前身体状况良好，无任何慢性疾病或过敏史。

我理解接种疫苗可能会有一定的副作用，但我愿意承担这些风险，以保护自己和他人的健康。

其他需求：
如果有其他需要注意的事项或特殊要求，请在预约时提前告知，以便门诊能够做好相应的准备工作。

申请人声明：
我郑重声明，以上提供的信息是真实准确的。

如有提供虚假信息或隐瞒重要事实，我愿意承担相应的法律责任。

感谢您对预防接种工作的关注和支持！我期待能够尽快接种所需的疫苗，为自己和社区的健康贡献一份力量。

申请人签名：（签名）
日期：（日期）。

中国预防接种信息管理系统实体单位和人员信息采集表及填表说明

中国预防接种信息管理系统实体单位和人员信息采集表及填表说明中国预防接种信息管理系统实体单位信息采集表注：此表每个实体单位填写一个，电子版逐级上报，原件加盖公章县级存档。

中国预防接种信息管理系统人员信息采集表注：此表每名接种或报告人员填写一个，上报县级存档保存。

填表说明1、单位类型1.1 报告单位：只负责报告接种信息，不负责接种的单位。

1.2 接种单位：只负责接种的如村级、出生接种单位。

1.3 接种+报告单位：负责给乡直的村接种，其他村自己接种；负责全乡接种，无村级接种单位；城镇内社区卫生服务中心。

2、单位地址：系统提供了选择界面，选择单位所在的乡镇/街道。

3、单位具体地址：填写录入乡级以下的具体地址。

4、单位编码：填两位即可。

报告单位及接种+报告单位填01-30；产科接种单位填31-40；二类疫苗接种单位填41-50；村级接种单位填51-99。

5、服务人口数：结尾是连号或0的单位要认真核实；乡级如果是报告单位的，填全乡的人口数；乡级只接种乡直这个村的儿童，其他由村级接种的，算接种+报告单位，服务人口也填全乡的。

出生接种单位的服务人口数有两种算法，一种是用该单位的出生数除以出生率进行计算，一种是用平均法估算（所在地的人口数除以出生单位数），第二类疫苗接种门诊也可用平均法来估算。

6、接种单位资格证号：医疗机构执业许可证号。

7、接种人员数量：数量要准确，后面要填写人员信息。

8、信息化管理标识：安装客户端的单位填“是”，未安装填“否”。

9、申请日期：县级填写录入此表的日期，乡级不用填写。

10、使用客户端软件：选择国家客户端。

11、管理系统的计算机数：指安装客户端软件和使用中国免疫规划信息管理系统的计算机数。

12、计算机来源和打印机来源：如果有多台计算机或打印机，来源填最高级别的来源。

13、计算机品牌：按实际品牌填写，县区录入时会提供下拉菜单。

14、打印机生产企业：按实际品牌填写，县区录入时会提供下拉菜单。

预防接种单位资质认定流程图

、扎兰屯市卫生局审核、验收、培训合格
办事流程：、承担预防接种任务的医疗卫生机构应向市卫生局提交预防接种单位认定申报表
、市卫生局组织考核验收，验收合格发放《内蒙古自治区预防接种单位认证书》，并报呼伦贝尔市卫生局备案。
、卫生局组织预防接种专业培训，考核合格发放培训合格证明（卡介苗接种人员须通过专项培训并在培训合格证上注明），并发放《内蒙古自治区预防接种人员资格证书》，报呼伦贝尔市卫生局备理申请之日起个工作日内作出许可决定。个工作日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长
个工作日。
收费项目收费标准：无
申请表格名称及获取方式：预防接种单位资质认定申报表；在扎兰屯市卫生局疾控办领取。
咨询电话：
投诉电话：
受理地址：扎兰屯市卫生局疾控办
预防接种单位资质认定流程图
预防接种人员资质认定流程图
附件
行政权力服务指南
预防接种单位及工作人员资质认定办理服务指南
主办机构：扎兰屯市卫生局疾控科
审批事项名称：预防接种单位及工作人员资质认定
审批事项子名称：无
法律法规依据：、《疫苗流通和预防接种管理条例》
、《预防接种工作规范》
审批范围和条件：、卫生系统内部
申报材料：、预防接种单位资质认定
（）、预防接种单位资质认定申报表
（）、医疗机构执业许可证
（）、单位法人身份证复印件
（）、接种门诊工作人员资格证书复印件
、预防接种人员资质认定
（）、卫生行政部门下发的预防接种人员培训考核合格证书
（）、毕业证、执业医师（或执业助理医师或护士或乡村医生执业）证书复印件
（）、近期免冠寸相片二张

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书恭敬的相关部门：我是某某市某某医院的医务人员，现就预防接种门诊的申请事宜向贵部门提出申请。

以下是我对预防接种门诊的详细描述和相关数据，希翼贵部门能够审批并支持我们的申请。

1. 申请目的预防接种门诊是为了提供给社区居民和就诊患者便捷的接种服务，以预防和控制传染病的发生和传播。

通过提供全面的疫苗接种服务，我们希翼能够提高居民的免疫力，减少疾病的发病率，保障公众的健康和安全。

2. 申请内容我们计划在某某医院设立预防接种门诊，提供以下服务：- 疫苗接种：提供常规疫苗接种服务，包括儿童疫苗、成人疫苗和旅行疫苗等。

- 疫苗咨询：为患者提供关于疫苗接种的咨询和指导，包括接种时间、接种剂量、接种禁忌等。

- 接种记录管理：建立完善的接种记录管理系统，确保患者的接种记录准确可靠。

- 接种宣传教育：开展接种宣传活动，提高公众对疫苗接种的认知和重视程度。

3. 申请理由我们提出设立预防接种门诊的理由如下：- 需求增加：随着人口的增长和疫苗接种意识的提高，对预防接种的需求日益增加。

- 便捷服务：通过设立预防接种门诊，可以提供便捷的接种服务，减少患者的等待时间和就医成本。

- 疫苗管理：建立完善的接种记录管理系统，有助于疫苗的管理和监测，提高疫苗接种的覆盖率和效果。

- 公共健康：预防接种是防控传染病的重要措施，设立预防接种门诊有助于保障公众的健康和安全。

4. 申请数据支持为了支持我们的申请，我们提供以下数据支持：- 人口统计数据：某某市的人口数量、年龄结构和人口流动情况。

- 疫苗接种率数据：某某市近年来的疫苗接种率数据，包括儿童疫苗和成人疫苗的接种率。

- 疫苗供应情况：某某市疫苗供应充足，并有相应的疫苗储备和配送机制。

- 医院资源：某某医院具备设立预防接种门诊的基本条件，包括医务人员、场地和设备等。

5. 实施计划如果我们的申请获得批准，我们将按照以下计划进行实施：- 人员配备：安排专业的医务人员进行疫苗接种和咨询服务。

新冠肺炎疫情防控一线专业技术人员职称政策申请表

□
单位人事（职改）部门意见
市州卫生健康委或省直主管单位人事（职改）部门意见
注：此表为防疫一线人员（以国家卫生健康委核准的《湖南省新冠肺炎疫情防控一线医务人员和防疫工作者工作情况统计表》为准）申报参评填写，所有复印件均需所在单位人事部门（送审单位）、省直主管单位或市州卫生健康委人事（职改）部门签署意见并加盖公章，此表与相关证明材料复印件（如有）单独装订，不与其它材料一起装订，并放置在申报材料袋内。
新冠肺炎疫情防控一线专业技术人员职称
政策申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号
单位性质
单位名称
参评学历专业
参评学历
现有职称
现有职称时间
（天）
优惠政策申请
(在相应栏目打)
申请高级专业理论考试加分
□
申请提前一年申报职称（附相应证明材料）
□
申请免试或申请破格学历免试参评（附相应证明材料）

预防接种人员资格证申请表_2

年月日（公章）
年月日（公章）
市卫计局承办科室意见：
签字：
年月日
市卫计局分管局长意见：
签字：
年月日
市卫计局局党组研究意见：
（公章）
年月日
注:此表后附申请人学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
照片
出生年月
职务
职称
专职/兼职
工作单位
身份证号
学历
毕业院校
毕业时间
参加工作年月
从事免疫接种工作年限
发证时间
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书）及编号
受过何种奖励及处分
培训情况
考试结果
申报单位意见：
市疾控中心意见：
负责人签字：
负责人签字：

预防接种门诊申请书

预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系电话：XXX-XXXXXXX地址：XX省XX市XX区XX街道XX号申请目的：本申请书是为了预防接种门诊服务，希望能够得到相关疫苗的接种并保障个人健康。

接种疫苗信息：根据个人健康情况和疫情防控需要，希望能够接种以下疫苗：1. 流感疫苗：为了预防季节性流感，希望能够接种今年的流感疫苗。

2. 麻疹疫苗：为了预防麻疹病毒感染，希望能够接种麻疹疫苗。

3. 肺炎疫苗：为了预防肺炎球菌感染，希望能够接种肺炎疫苗。

4. 百白破疫苗：为了预防百日咳、白喉和破伤风，希望能够接种百白破疫苗。

个人健康情况：1. 过去一年内，我没有患过任何传染病，身体状况良好。

2. 我没有过敏史，对疫苗成分无不良反应。

3. 我没有患有任何慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

申请理由：1. 我非常重视个人健康，希望通过接种疫苗来提高免疫力，预防疾病的发生。

2. 疫苗接种是一种重要的公共卫生措施，对于个人和社会的健康都起到了积极的促进作用。

3. 随着疫苗的普及和发展，疾病的传播得到了有效控制，希望能够积极参与接种工作，为社会的健康贡献一份力量。

申请时间：我希望能够在最近的时间段内进行疫苗接种，以便尽早建立免疫屏障。

申请结果通知方式：请将申请结果通知我，可以通过电话或邮件方式进行通知。

申请人声明：我郑重声明所提供的个人信息和申请内容是真实准确的，如有虚假信息或不符合实际情况，愿意承担相关责任。

感谢您的关注和支持，期待能够得到预防接种门诊的安排，提前感谢您的配合和努力。

此致张三。