ICD CRT适应证
ICD CRT
一、ICD
(一)ICD即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治
疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。
(二)ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置，有体积小、重
量轻、能自动识别并治疗该类心律失常的优点，是此类患者最佳的选择。较普通起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，终止快速性恶性心律失常，可谓“一机两用”。许多研究已表明，ICD能有效地终止99%危及生命的室性快速心律失常。
(三)心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、1998年和2002年分别进行了
更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。以下主要探讨新指南关于ICD的适应证。
I类
1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（证据水平：A）。
2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用
概述
ICD（心脏去颤除颤器）和CRT（心脏复律起搏器）以及CRT-D （心脏复律起搏器与心脏去颤除颤器联合应用）是现代心脏治疗中
的重要工具。它们通过电刺激和除颤来治疗心律失常等疾病，并改
善患者的生命质量。本文档将详细介绍ICD、CRT和CRT-D的临床应用。
一、ICD的临床应用
1.1 ICD的原理与功能
ICD是一种植入于患者体内的设备，能够监测心脏节律，并在
发现危及生命的心律失常时提供除颤治疗。ICD的主要功能包括心
律监测、心电复律除颤和心脏起搏。
1.2 ICD适应症
ICD适用于有高度危险的心律失常（如室颤、室速等）的患者，以及已经经历过心脏骤停、心室扑动等危急事件的患者。具体适应
症包括但不限于：心室颤动、心室扑动、长QT综合征、Brugada综
合征等。
1.3 ICD的植入及操作
ICD的植入需要经过手术，通常在胸部埋藏一个金属电极和设备。植入手术需由专业医生进行。ICD的操作通常通过外部程序器进行，可以调整设备的参数和监测患者的心律。
二、CRT的临床应用
2.1 CRT的原理与功能
CRT是一种特殊类型的心脏起搏器，通过同时刺激心室内的两个区域来改善传导障碍和心室异步收缩。CRT的主要功能是通过同步起搏来纠正心室传导阻滞，改善心脏功能。
2.2 CRT适应症
CRT适用于存在心室传导阻滞、心力衰竭等病情的患者。具体适应症包括但不限于：心室传导阻滞、二度房室传导阻滞、心肌梗死后心室重构等。
2.3 CRT的植入及操作
CRT的植入需要经过手术，通常在胸部埋藏一个或多个电极和设备。植入手术需由专业医生进行。CRT的操作通常通过外部程序器进行，可以调整设备的参数和监测患者的心律。
ICD CRT适应证
• 原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱 发室性心律失常的先天性心脏病患者
I IIa IIb III
• 复杂先天性心脏病，反复晕厥伴严重心室功能障碍，侵 入性和非侵入性检查不能明确原因者
I IIa IIb III
• 所有“ICD应用建议”中的III类适应症同样适用于儿童 和成人先天性心脏病患者
•有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明 确原因 •有猝死史的家族性心肌病患者 •左室心肌致密化不全的患者
ICD III 类治疗建议
I IIa IIb III
• 即使符合上述I、IIa和IIb类适应症，但预期寿命短于1年
I IIa IIb III
• 无休止的室速或者室颤
I IIa IIb III
17% 8% 13%
各种心律失常 在SCA中占的比例
单形性室速
62%
尖端扭转性室速
特发性室颤
心动过缓
SCA发病率
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲
发病人数 3,000,0002 450,0003 400,0004
• 有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进 行系统的随访
I IIa IIb III • 药物难以控制的心力衰竭，NYHA心功能IV，无条件进行心 脏移植或CRT-D治疗
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用
一、概述
ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）是一种植入式心脏除颤器，可以通过监测心脏节律并提供紧急治疗来预防和治疗严重心律失常。CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）是一种心脏再同步治疗，通过对左右心室电刺激进行协调来改善心脏收缩功能。CRT-D（CRT with Defibrillator）结合了ICD和CRT功能，可用于同时治疗心脏失律和心脏收缩功能障碍的患者。
二、适应症
1.ICD适应症：
- 心脏停跳（心室颤动）
- 严重心律失常（例如室速、室颤）
- 高危猝死患者
- 心脏病发作后有复发风险的患者
2.CRT适应症：
- 重度心力衰竭（NYHA III/IV级）
- 左心室射血分数（LVEF）＜35%
- 左束支传导阻滞（LBBB）并有QRS间期＞150ms 3.CRT-D适应症：
- 上述ICD和CRT的适应症的患者
三、操作步骤
1.植入手术准备：
- 患者全身麻醉和局麻
- 在胸部或腹股沟位置切开进行植入
2.ICD植入术：
- 将ICD连接到心脏电极
- 将ICD植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中
- 插入导线连接ICD和心脏电极
3.CRT植入术：
- 在经过导管或切口插入导线
- 导线将左心室和右心室连接到CRT装置
- 将CRT装置植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中4.CRT-D植入术：
- 继续将ICD连接到心脏电极
- 将CRT装置连接到左心室和右心室电极
心脏起搏器ICD及CRT区别与护理
电极移位或脱位
可能导致起搏器功能障碍，需 重新植入或调整电极位置。
并发症处理
心律失常处理
根据具体情况，可能需要药物 治疗或电复律。严重者需考虑 重新植入起搏器或消融治疗。
感染处理
立即使用敏感抗生素，必要时 清创引流。若感染严重，可能 需要取出起搏器。
皮下血肿处理
加压包扎，局部冷敷。血肿较 大或长时间不消退时，可能需 要手术引流。
电极移位或脱位处理
轻度移位可观察等待自行恢复 ，严重者需重新手术植入或调
整电极位置。
预防措施
术前准备
完善相关检查，评估手术风险。 对高龄、营养不良、糖尿病等高
危患者加强护理。
术中规范操作
严格遵守无菌原则，规范手术操作 流程，减少手术创伤。
术后护理
定期换药，保持伤口清洁干燥。嘱 咐患者避免剧烈运动，定期复查心 电图和起搏器功能。
心脏起搏器icd及crt区别与护理
目录 Contents
• 心脏起搏器icd及crt概述 • icd与crt的区别 • icd及crt的护理 • icd及crt的并发症与处理 • icd及crt的未来发展与展望
01
心脏起搏器icd及crt概述
定义与功能
心脏起搏器ICD
植入型心律转复除颤器，主要用于治疗有症状的快速型室性心律失常，如室性 心动过速或室颤，预防猝死。
从循证医学看CRT治疗适应证的演变【70页】
宽QRS波增加病人的死亡率
Vesnarinone 研究1 (VEST 研究 分析)
• 纽约心功能 II-IV 级 病人
• 电子扫描了 3,654 ECG
• QRS波最宽的病人 群比QRS波最窄的 病人群，相对性风 险增加五倍!
Cumulative Survival
100%
QRS Duration (msec)
缺血性或非缺血性心肌病 心功能III – IV级（NYHA） QRS时限≥130ms LVEF ≤ 35% LVEDD ≥ 55mm 6分钟步行距离 ≤450m
MIRACLE主要结果
NYHA分级改善(%) 生活质量评分 6分钟步行距离(m) 最大氧耗量(ml/kg/min) 平板运动时间(s)
RV 每搏 输出量
CRT临床试验和适应证发展历程
以心功能为评估指标的CRT临床试验
PATH-CHF
PAcing THerapies for Congestive Heart Failure
慢性心力衰竭起搏治疗临床研究
CRT
MUSTIC
➢ 减轻心衰症状
MUltisite STimulation In Cardiomy➢op改a善th心ies功能
心脏再同步治疗 (CRT) – 治疗目标
Cardiac Resynchronization Therapy – Goal of Therapy
预防心脏性猝死ICD与CRT-D应用适应证 2008心脏节律异常装置治疗指南解读
预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证2008心脏节律异常装置治疗指南解读中
国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。
ICD适应证进展
本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。
1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。
2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。
3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。
4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。
CRT 临床与适应证
2009-8-3
主要内容
什么是CRT治疗？ 再同步治疗主要机制 循证医学的进展 2006年中国CSPE指南 vs 2005 ESC 指南和ACC/AHA 指南 不同适应证患者中的运用 如何在临床实践中提高CRT的疗效
2
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又 称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
到12个月
基线
成功植入
CRT
中期随访
12个 月随访
使InSync 通过FDA
17
MIRACLE
独特性：双盲 结论：
– CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、 EF均有明显提高
– CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
成功植入
随机 1:1
CRT ON 6 个月 CRT. OFF
30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、百度文库腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室
3
再同步治疗主要机制
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
心室失同步收缩的病理生理
A. 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B. 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是
心脏起搏及ICD适应征
房室阻滞 -- 适应证(98-02)
I 类适应症
IIIº房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有： 有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关, C） 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓 有证明的心搏停止 > 3 秒, 清醒时逸搏频率 < 40 bpm ， 无症状的病人 房室交界处射频消融阻断后 手术后房室传导阻滞不能恢复 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)
77 ppm
A
A
A
A
A
A百度文库
770 ms 795 ms 820 ms 845 ms
870 ms
895 ms
P
P
A
A
780 ms
LRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25
起搏预防心动过速-- 适应证(98-02)
II类适应证 IIb
起搏预防房颤(level C B) 有症状 药物无效 反复性发作 合并窦房结功能不全
75 ppm 72 ppm
70 ppm
68 ppm
78 ppm 78 ppm
78 ppm
A 805 ms A 830 ms A 855 ms A 880 ms A
P
A 770 ms A 770 ms A 770 ms A
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
一、ICD的概述
埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。
二、ICD的适应证
植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。
（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。
（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。
（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA
分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。
（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5项中出现2项者。
（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
三、ICD的构成
ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
CRT适应症
缺血性或非缺血性
2 充分抗心律失常药物治疗依旧（美国纽约心脏病协会）NYHA Ⅲ/不必卧床的Ⅳ
3 窦性心律
4 EF<=35%
5 LVEDD>=55mm
6 QRS>=120mm伴心室运动不同步
CRT（三枪起搏器）11A类适应症（中国标准）
1 充分抗心律失常药物治疗心功能恢复NYHA Ⅱ级，并符合1A类适应症其他条件。
2 慢性房颤符合1A类适应症其他条件，部分患者结合房室结消融以保证有效的夺获双心室。
作为90年代发展起来的起搏治疗技术，心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）以其卓越的疗效逐渐成为一种心力衰竭的有效治疗手段。大规模临床试验业已证实，CRT不但能改善心力衰竭患者生活质量，还能降低死亡率。基于此，CRT的适应症也经历了由相对适应证至绝对适应证的
发展历程。
在历数CRT适应症前首先了解ACC/AHA/NASPE1991年关于适应症的划分：Ⅰ类适应症：根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为该治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国所谓的绝对适应症。
Ⅱ类适应症：根据病情状况，该治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应症中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa（意见有分歧倾向于支持）和Ⅱb（支持力度较差）两个亚类。相当于相对适应症。
Ⅲ类适应症：根据病情状况，专家们一致认为该治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该接受此项治疗。亦即非适应症。
一、国际心脏再同步治疗适应症的变迁
（一）2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南