反流性食管炎病历
食管炎简要病史汇报材料
食管炎简要病史汇报材料
患者是一名67岁的男性，自述近期出现食管炎相关症状。
以
下为他的病史汇报：
患者自两周前开始出现食管炎的症状，主要包括胸痛、吞咽困难和食管灼热感。
他描述这种胸痛感觉为刺激性和烧灼感，并经常出现在食物进入胃部之后。
吞咽困难使他在进食时变得焦虑不安，导致食欲不振。
患者还提到，他时常感到食管灼热感，尤其是在吃辣食或酸性食物后，这种灼热感会持续一段时间。
他还补充说，他的症状在晚饭后尤为严重，而在早晨时会稍微减轻。
患者表示，他之前没有类似的问题，而且近期并未感染感冒或其他呼吸道疾病。
家族史中没有类似病史，患者也没有过敏史或其他慢性疾病。
患者目前没有服用任何药物。
根据患者的症状表现和病史，初步诊断为食管炎。
在进一步的检查中，需要进行内镜检查以确认诊断，可能需要进行胃酸检测以评估胃酸反流的情况。
治疗上，可以尝试使用抗酸药物和抗炎药物，调整饮食习惯，避免过热、过酸的食物，以及尽量避免食道内压力增加的情况。
需要注意的是，在正式的医学记录中，应该加入患者的详细个人信息、医生的观察和初步诊断，以及其他相关信息。
此处仅提供了一个患者病史汇报的简要示例。
反流性食管炎病历
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎1 512例内镜诊断体会
反流性食管炎1 512例内镜诊断体会
蒋丹斌;王福生;单际平;于长久;朱建清;傅长来
【期刊名称】《实用临床医药杂志》
【年(卷),期】2004(008)004
【摘要】@@ 反流性食管炎(RE)是十分常见的消化道动力障碍性疾病.1996年1月～2003年1月作者通过内镜诊断RE患者1 512例,现分析报告如下.rn1 临床资料 rn本组病例均为在本院行胃镜检查诊断为RE的患者.有以下情况者诊断为继发性RE: 食管或胃手术后;幽门梗阻或其他原因所致剧烈呕吐(如妊娠、胆石症);食管静脉曲张治疗前后.无以上情况则为原发性RE.
【总页数】2页(P86,88)
【作者】蒋丹斌;王福生;单际平;于长久;朱建清;傅长来
【作者单位】江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001;江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001;江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001;江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001;江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001;江苏省盐城市第三人民医院,消化内科,江苏,盐城,224001
【正文语种】中文
【中图分类】R571
【相关文献】
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5.内镜下高频电凝切除大肠息肉512例临床分析 [J], 吴和顺;陈键林;马佩炯;李文芳;邹细岩;施广石
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反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
运用旋覆代赭汤治疗反流性食管炎的临床经验
甘肃医药2020年39卷第11期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.11病案1，患者，女，43岁，主诉：嗳气伴胸闷、气短十余年。
患者于十年前无明显诱因出现嗳气，多处寻求诊治未见明显好转，遂就诊于我院门诊，刻下症见：嗳气严重，不能自行停止，严重时呕吐，伴胸闷、下肢浮肿，左胁沉重感，不思饮食、左少腹痛，大便偏稀，小便减少，表情淡漠，舌紫，苔白，脉涩。
西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：嗳气。
证型为痰气交阻，血瘀下焦，中医治疗：化痰开郁降逆，兼以理气化瘀。
方药：旋覆代赭汤合桃核承气汤。
具体用药如下：桃仁10g ，桂枝10g ，酒大黄6g（后下），炙甘草6g ，芒硝6g （冲服），旋覆花10g （包煎），党参10g ，生姜6g ，代赭石15g （先煎），姜半夏10g ，大枣10g ，3剂，水煎服，一日一剂，一日两次。
二诊：服用此方3剂后，患者诸症皆有缓解，反酸症状消失，但仍有舌质发紫，舌体偏胖，伴有齿痕，脉象虚弱。
效不更方，在原方基础去芒硝，继服7剂。
三诊：服药后余症消失。
仍见胸闷，左少腹不适，双下肢浮肿。
行妇科彩超提示：宫颈那波氏囊肿。
舌淡紫减轻，胖大，齿痕，脉弱，此为痰瘀交阻之证，用小柴胡合桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤加减以调畅气机以善后。
药后随访，病愈。
按：患者为中年女性，有十多年的病史，疾病长期消耗损伤脾胃，不能运化饮食，脾不升清，胃不降浊而出现嗳气不能自行停止，严重时则会出现呕吐，情志不舒则胸闷、左侧胸胁沉重不适，日久淤血形成则少腹疼痛，脾胃不能运化水液则聚生痰湿而浮肿，大便稀、小便少，为脾不能为胃行其津液，水不走膀胱反趋肠道所致，舌紫，脉涩为淤血内停所致。
方中代赭石降逆和胃；旋覆花降气化痰，降逆止呕，二药寒温并用，以降逆止呕和胃为主，兼顾化痰，故为首选药，桃核活血祛淤，大黄泻下淤热，使脏腑久积淤血消散，生姜一可化痰降逆止呕，二可宣散水气以助祛痰，三可制约代赭石寒凉之性，桂枝助桃仁通利血脉，芒硝助大黄泻下，半夏燥湿化痰、和胃降逆，人参、甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，兼可防诸药伤正气［1］。
病例解析：反流性食管炎
病例解析：反流性食管炎病例摘要患者，男性，47岁。
主诉：反酸、烧心3个月，加重1周。
现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现反酸、烧心，进食后加重，空腹时较轻，夜间平卧后加重，口吐酸水，伴头晕、胸闷、发憋。
夜间存在憋醒情况。
间断发作白天突然醒着情况。
未正规治疗，1周前反酸、烧心症状加重，伴胸骨后疼痛，胸骨后疼痛与活动及休息无明显关系，无腰背部放射痛，2018年行头颅CT提示右侧基底节区腔隙灶。
冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度狭窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄，右冠近段管壁点状钙化斑、其远端纤细，局部显示欠佳、考虑远段闭塞后侧支循环建立。
肝功能、肾功能未见异常。
血糖：6.21mmol/L，血脂：TG 2.51mmol/L。
今为进一步诊治，门诊以“反流性食管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠尚可，进食可，大便、小便正常，体重及体力无明显变化。
既往史：既往“冠心病”病史10年，不规律口服丹参片。
“高血压”病史5年，最高至180/100mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”2.5mg，每日1次治疗，血压控制于120/70mmHg左右。
个人史：吸烟30余年，平均每日40支，饮酒30年，平均每日白酒一斤半。
家族史：无家族遗传病及传染病史。
查体：体温36℃，血压64次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区，肾区无叩击感，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院诊断：1. 反流性食管炎2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病3. 高血压病2级（极高危）4. 脑梗死诊治经过给予消化内科II级护理，低盐低脂饮食，完善凝血功能、肿瘤标志物、甲功五项、心电图、上腹部CT（观察肝、胰腺、脾脏等病变）、心脏彩超（评估心功能情况）、双侧颈部血管彩超+TCD（以助明确头晕原因）、胸部CT（查找胸痛原因）等相关化验检查，予艾司奥美拉唑静脉滴注及雷贝拉唑肠溶片口服抑酸、左旋氨氯地平及缬沙坦降压、血塞通改善循环等治疗。
反流性食管炎病历
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历范文
反流性食管炎病历范文# 反流性食管炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[工作类型，如公司职员、教师等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子眼儿就跟有把火似的，还老反酸水，就像肚子里有个小喷泉，时不时往上冒，难受得很呢，这种情况都有一阵子了。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前，开始出现间断性的烧心感，就像胸口窝那儿被小火苗舔着一样，热乎乎、火辣辣的。
尤其是在吃完饭以后，不管是多吃一点还是少吃一点，那酸水就像调皮的小怪兽，一个劲儿地往嗓子眼儿涌。
有时候啊，晚上睡觉都不安生，平躺着的时候，感觉酸水都能反流到嘴里，那味道可真不好受，又酸又苦的，整得嘴里一股怪味，还老咳嗽，就好像嗓子被酸水刺激得直抗议。
平时呢，患者吃饭也没个准儿，有时候忙起来就饥一顿饱一顿的。
爱吃一些辛辣的食物，像什么辣子鸡丁啦，麻辣烫之类的，觉得吃起来特别过瘾。
还经常和朋友聚餐，喝点小酒，白酒、啤酒都喝。
烟呢，一天也得抽个[X]根左右。
患者自己也觉得这些习惯可能不太好，但是以前身体没什么大毛病，就没太在意。
最近这症状越来越频繁，越来越严重，实在是扛不住了，才来咱医院看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么手术，就是偶尔感冒了吃点感冒药。
对青霉素有点过敏，上次感冒用青霉素的时候，身上起了一些小红疹子，有点痒，从那以后就不敢再用了。
五、家族史。
家族里没有类似反流性食管炎的患者。
父亲有高血压，母亲身体还不错，没有什么慢性疾病。
六、体格检查。
1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，就是看起来被这病折腾得有点疲惫。
自动体位，查体合作。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
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入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
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入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
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*****医院姓名： **** 科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： **** 性别：女年龄： 72 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出生日期： 1945-03 证件号码： *****工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： -联系人： *** 关系：配偶入院日期： 2017-10-5 病历完成日期： 2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-6 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46 岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ： 36.6 ℃ P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道姓名： ****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Reflux esophagitis is a common gastrointestinal disorder that affects the lining of the esophagus. It occurs when stomach acid flows back into the esophagus, causing inflammation and irritation. The symptoms of reflux esophagitis can vary from mild to severe, including heartburn, regurgitation, chest pain, and difficulty swallowing.There are several factors that can contribute to the development of reflux esophagitis. One of the main causesis a weakened lower esophageal sphincter (LES), which is responsible for preventing stomach acid from flowing back into the esophagus. Other factors include obesity, pregnancy, smoking, and certain medications.To diagnose reflux esophagitis, a doctor may perform an upper endoscopy, which involves inserting a thin tube witha camera into the esophagus to examine the lining. This procedure can also be used to take biopsies and assess the severity of the inflammation. Additionally, a pH test may be conducted to measure the acid levels in the esophagus.Treatment for reflux esophagitis aims to relieve symptoms and reduce inflammation. Lifestyle modifications can be effective, such as avoiding trigger foods, losing weight, and quitting smoking. Medications such as proton pump inhibitors (PPIs) and H2 blockers can also be prescribed to reduce acid production and promote healing of the esophagus. In severe cases, surgery may be necessary to strengthen the LES and prevent acid reflux.It is important for patients with reflux esophagitis to make dietary and lifestyle changes to manage their condition. This may include avoiding spicy and fatty foods, eating smaller meals, and elevating the head of the bed while sleeping. Regular exercise and stress management techniques can also help reduce symptoms.In conclusion, reflux esophagitis is a common conditionthat can cause discomfort and irritation. With proper diagnosis and treatment, most patients can effectively manage their symptoms and improve their quality of life.中文回答：反流性食管炎是一种常见的胃肠道疾病，影响食管的内膜。
完整word版,反流性食管炎病历模板
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎住院医师：2017-10-511：00首次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1/分，，直-）。
住院医师：肝脾肋2017-10-1009:00今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
反流性食管炎
反流性食管炎
反流性食管炎又称消化性食管炎，是目前临床常见疾病，也是食管最常见的炎症性病变。
含胃酸和胃消化酶的胃液反流入食管，对食管的鳞状上皮发生消化作用，从而引起炎症。
胃镜是诊断该病的主要手段。
反流性食管炎的发生与胃食管反流的频率和持续时间、反流物的量及作用力、食管黏膜内在的抵抗力等多种因素有关。
反流性食管炎早期黏膜充血水肿，然后出现表面糜烂和浅小溃疡，病变主要发生在食管下段，范围可自数厘米至十几厘米，至后期炎症可深达肌层，引起黏膜下层纤维组织增生，纤维收缩、增生及瘢痕的形成可造成食管管腔的狭窄、缩短等。
临床主要症状为胸骨后和心窝部烧灼痛及反胃等，常在向前弯腰和躺下时加重；某些患者可出现上腹部或右上腹的疼痛，同溃疡病和胆囊炎的临床表现类似。
影像学表现
在影像诊断方面，食管钡餐造影透视及点片摄影仍然是诊断该病的重要方法。
主要X线表现有：①食管下段痉挛性狭窄，管壁可光滑，亦可呈锯齿状，但食管管壁柔软，扩张性良好；②气钡双重造影像上，见局部食管黏膜面粗糙伴颗粒状隆起，少数患者可出现小溃疡；
③卧位可见胃食管反流征象，有时可见食管裂孔疝；④部分患者晚期可形成器质性狭窄，食管短缩等征象。
反流性食管炎
A、B.食管中、下段黏膜增粗，钡剂涂布呈颗粒状，食管管壁柔软，扩张性良好。
反流性食管炎病历模板
泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎住院医师：2017-10-5 11：00 首次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微入院。
睡眠差，。
神78次/3.0mm-）右侧（-2：疗。
,肝脾肋主治医师今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
中医医案——反流性食管炎
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
小陷胸汤加味治愈胃院痛病案：安某，女，50岁。
初诊：1983年6月20日。
主诉及病史：近40天来，胸骨后及胃脘部胀痛，胸骨后有灼热感，吞咽时有梗噎感，伴嗳气、恶心、泛酸，时呕吐出食物，纳食差，大便秘结。
进寒冷食物时疼痛加剧，周身疲乏无力，经用中西药治疗无明显效果。
诊查：现面色无华。
舌质淡红、舌苔薄黄，脉弦滑略数，经钡餐透视检查诊为可复性食管裂孔疝，反流性食管炎。
辨证：肝胃不和，痰热互结。
治法：宽胸理气，涤痰开结。
以小陷胸汤加味。
处方：炒川连5g 清半夏5g 全瓜蒌20g 厚朴花5g 制香附10g 砂仁壳5g 紫丹参10g 台乌药10g 大刀豆10g二诊：服上方药1剂，即觉胸骨后烧灼感减轻，进食也较前顺利，效不更方，加重剂量。
处方：川连10g 清半夏10g 全瓜蒌30g 厚朴花10g 制香附10g 砂仁壳6g 紫丹参10g 台乌药10g 大刀豆12g 3剂三诊：胸骨后烧灼感已明显好转，进食亦顺利，上腹胀痛及嗳气、泛酸等症均明显减轻。
原方去大刀豆，7剂。
四诊：诸症均已消失，一般情况好，再服上方药3剂。
1个月后作上消化道钡餐透视检查：已正常。
按语此例胃脘胀痛，并有胸骨后食管灼热疼痛，舌苔黄，脉滑略数，显系内有郁热。
小陷胸汤为清热化痰消结之方，又加理气活血等品，使气降热清而痰消，故诸症均除，钡餐检查也证实病变已消失。
本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P7，何世英医案。
何世英，1912年生。
天津市人。
主任中医师。
1936年毕业于华北国医学院，为施今墨先生高足，行医50余年。
曾任天津市中医学会会长，中华医学会天津分会副会长，天津经济开发区国际医学培训中心主任，天津市科协常务委员，天津市医药局顾问委员会副主任委员，天津市卫生局咨询委员会副主任委员，《天津中医》杂志主编，天津市中医医院总顾问等职。
学术上一贯主张传统中医与现代医学相结合，继承与发展相结合，理论与实践相结合。
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反流性食管炎病历文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗
红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节
反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查
血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎
住院医师：
2017-10-511：00首次病程记录
患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
入院查体：T：36.6℃P：78次/分
R：18次/分BP：130/80mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
入院诊断：反流性食管炎。
诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。
2：辅助检查：血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸分泌，控制症状等支持对症治疗。
住院医师：
2017-10-608:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
主治医师:
2017-10-809:30
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-1009:00
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日嘱患者注意休息,今日治疗同前。
住院医师:
2017-10-1108:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-5
性别：女出院日期：2017-10-11
年龄：72岁住院天数：6天
入院情况：患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
血常规：
RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:反流性食管炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：反流性食管炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒；
4.不适随诊。
住院医师：。