循证医学临床实践步骤
循证医学临床实践步骤
数据库
如PubMed、Cochrane Library 等，涵盖众多医学领域的研究成
果。
系统综述
对相关研究进行全面、客观、透 明地综述，提供更可靠的证据。
原始研究
包括随机对照试验、观察性研究 、案例报告等，针对特定问题深
入研究。
证据的质量评估
研究设计
评估研究方法的科学性和可行性。
统计分析
评估统计方法的合理性和数据的真实性。
方法，获取最新的、最优质的证据。
根据证据制定干预措施
02
根据获得的证据，结合医生的专业知识和临床经验，制定具体
的干预措施。
实施干预措施
03
将制定的干预措施应用于患者，包括诊断、治疗、预防等环节
。
干预效果的监测与评估
1 2 3
监测干预效果
在干预实施过程中，对患者进行密切观察和监测 ，了解干预效果。
评估干预效果
，医生需要将患者的具体需求、身体状况和价值观考虑在内，以制定个
性化的治疗方案。
证wenku.baidu.com在具体病例中的应用
诊断阶段
在诊断阶段，医生需要结合患者的症状、体征和检查结果 ，对病情进行综合分析。此时，可以使用已有的诊断性试 验证据来辅助判断。
治疗阶段
在治疗阶段，医生需要选择最合适的治疗方法。此时，可 以使用已有的治疗证据来选择最合适的药物或治疗方案。
实施循证医学的步骤的例子
实施循证医学的步骤的例子
引言
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是一种基于最新科学证据的医学
实践方法，旨在提供最佳的医疗决策和最优质的患者护理。循证医学的实施是一个系统化的过程，本文将介绍实施循证医学的步骤，并以一个具体的例子来说明。
步骤一：提出问题
循证医学的第一步是明确提出一个可回答的临床问题。这个问题可以是关于诊断、治疗、预防或者预后的问题。例如，我们提出以下问题：在糖尿病患者中，使用患者自我管理方案是否能有效控制血糖？
步骤二：搜索证据
在明确问题后，接下来需要搜索可靠的科学证据来回答这个问题。这里我们需
要查找医学数据库、系统评价和临床实践指南等资源。通过使用关键词和筛选标准，我们最终找到了一篇关于糖尿病患者自我管理方案的系统评价。
步骤三：评估证据质量
对于找到的证据，我们需要评估其质量和可信度。我们可以使用一些评估工具，如GRADE系统，来评估证据的质量。通过评估，我们得出结论，该系统评价证据
质量中等。
步骤四：解读证据
在评估证据质量后，我们需要解读证据，确定其对临床实践的适用性。我们阅
读系统评价的结果，并结合我们的临床经验来理解研究结果。在这个例子中，我们发现糖尿病患者自我管理方案与控制血糖有关，但仍存在一定的不确定性。
步骤五：应用证据
在理解证据后，我们需要将其应用于临床实践中。根据证据，我们可以推荐糖
尿病患者使用自我管理方案来控制血糖。但我们还需要考虑患者的个体情况，如年龄、健康状况和社会支持等因素。
步骤六：评估应用效果
实施循证医学后，我们还需要评估应用效果。通过监测和评估患者的临床结果，如血糖控制水平的改善，我们可以判断自我管理方案是否有效并是否需要调整。此外，我们还需要关注患者的满意度和生活质量等因素。
循证医学的实施步骤
循证医学的实施步骤
引言
循证医学是一种将临床经验与最新研究证据相结合的医学实践方法。它为医生提供了快速决策并选择最佳治疗方案的依据。本文将介绍循证医学的实施步骤，以帮助医生更好地应用循证医学于实际临床工作中。
步骤一：提出一个明确的临床问题
在实施循证医学之前，首先需要提出一个明确的临床问题。临床问题应当是具体的、可操作的，并且对患者的诊断、治疗或预防具有实际意义。
例子：
•在哪种高血压药物中，有更好的降压效果？
•对于患有糖尿病的中老年患者，运动能否显著改善血糖控制？
步骤二：收集相关的证据
第二步是收集相关的证据，以回答刚刚提出的临床问题。这可以通过查阅医学文献、数据库和指导方针来完成。收集到的证据应当是高质量、可信赖的，并与临床问题相关。
例子：
•查阅最新的高血压治疗的临床试验报告和meta分析。
•阅读关于糖尿病和运动训练对血糖控制的系统综述。
步骤三：评估和比较证据
在第三步中，需要对收集到的证据进行评估和比较。这一步骤旨在确定证据的质量和可信度，并将其与其他相关证据进行比较。评估证据可以通过查看研究的方法、样本量和结果来完成。
例子：
•评估高血压药物试验的随机对照研究的质量。
•比较不同研究对于运动对血糖控制的效果的评估结果。
步骤四：制定治疗策略
在第四步中，根据评估和比较的证据，制定出一个符合循证医学原则的治疗策略。这一步骤需要综合考虑患者的个体差异、临床实践经验以及最新的研究结果。
例子：
•根据高血压药物试验的结果，选择一种具有良好降压效果并且没有严重不良反应的药物。
•根据不同研究对运动与血糖控制的关系的评估结果，制定出具体的运动方案，并与患者进行沟通。
循证医学实施的五步骤
循证医学实施的五步骤
引言
循证医学是一种基于最新科学证据来做出临床决策的方法。它强调医学实践必须基于可靠的科学研究结果，并尽可能减少基于经验、传统或个人偏好的决策。循证医学的实施需要遵循一系列明确的步骤，以下将介绍循证医学实施的五个基本步骤。
步骤一：明确问题
循证医学实施的第一步是明确问题。医生需要定义明确的临床问题或决策，以便进行系统研究和分析。问题的明确和具体性对于后续步骤的有效推进至关重要。
•确定研究对象：明确要研究的特定疾病、病因、诊断、治疗等内容。
•定义研究目标：明确研究的具体目的，例如改善患者生活质量、减少并发症等。
步骤二：收集证据
在明确问题之后，循证医学的第二步是收集证据。医生需要在可靠的医学数据库中搜索相关的科学研究文章、临床试验结果和系统评价，并对这些证据进行评估和筛选。
•搜索医学数据库：如PubMed、Embase等，找到与研究问题相关的文章。
•评估证据质量：使用评价工具（如GRADE）评估收集到的证据的质量和可靠性。
•筛选相关文章：根据预先设定的纳入与排除标准，筛选出与研究问题密切相关的文章。
步骤三：评估证据
收集证据之后，循证医学的第三步是评估证据。医生需要对所获得的证据进行系统评价和权衡，以验证其有效性和适用性。
•进行文献综述：对所收集到的证据进行综述和整理，以发现证据之间的一致性和差异性。
•评估证据的质量：根据证据质量评价工具（如GRADE），确定证据的质量级别。
•综合评估证据：综合考虑证据的质量、数量和一致性，做出权衡判断并生成相应的结论。
步骤四：应用证据
评估证据之后，循证医学的第四步是应用证据。医生需要将所获得的证据应用
循证医学实施的基本步骤
循证医学实施的基本步骤
引言
循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法，旨在通过合理利用最新科学研究成果来指导临床决策。循证医学实施的正确步骤对于提高医疗质量和减少不必要的医疗误差至关重要。本文将介绍循证医学实施的基本步骤，以帮助医学从业者正确开展循证医学实践。
步骤一：明确问题
循证医学的第一步是明确一个明确的问题或疑问。这个问题应该具有明确的目标，以帮助研究者在整个研究过程中保持专注和一致性。问题的明确性是确保最终的研究结果有实际应用价值的关键。
步骤二：搜索证据
在明确问题之后，研究者需要进行系统性的文献搜索来寻找与该问题相关的最新科学研究成果和临床实践指南。这个步骤的目的是为了获取尽可能全面和准确的证据，以便后续的综合分析和评估。
研究者可以使用各种医学数据库和搜索引擎来进行文献搜索，如PubMed、Embase等。关键词的选择和使用也是一个重要的技巧，以确保搜索结果的准确性和相关性。
步骤三：筛选和评估文献
在搜索到一大堆文献后，研究者需要进行筛选和评估，以确定哪些文献是与问题相关且质量较高的。这个步骤通常包括两个阶段：初筛和终筛。
初筛阶段，研究者快速浏览文献的标题和摘要，排除那些明显与问题不相关的文献。终筛阶段，研究者需要仔细阅读和评估剩下的文献，以确定它们的方法、结果和结论是否可靠和可信。
步骤四：综合分析和评估
在筛选出高质量的文献之后，研究者需要对这些证据进行综合分析和评估，以回答明确的问题或疑问。这个步骤通常包括系统评价和荟萃分析的技术。
系统评价是一种系统整合和评估多个独立研究的方法，以提供更有说服力的证据。荟萃分析则是一种统计方法，用于对多个研究结果进行综合分析，以得出更准确的结论。
实施循证医学的基本步骤
实施循证医学的基本步骤
循证医学是指将最新的临床研究证据与医生临床经验和患者价值观相
结合，以制定最佳的医疗决策和临床实践。循证医学的实施需要遵循一系
列的基本步骤，以下是常见的循证医学的基本步骤：
1.提出问题：首先需要明确和具体化所要回答的问题，一般包括参与者，干预、对照和结局（PICO）四个方面。参与者是指研究中的患者或人群，干预是指你想了解的治疗或干预措施，对照是指比较组或对照组，结
局是指你希望通过研究了解或评估的结果。
2. 搜集证据：在制定治疗计划前，需要收集有关该问题的最新的系
统评述、临床试验和其他相关的研究文献。这可以通过查阅在线数据库如PubMed、Cochrane图书馆以及其他电子数据库来进行。
4.分析和综合证据：将收集到的证据进行量化或描述性地分析，并结
合临床经验和患者价值观进行综合评估。可以使用合适的统计方法来分析
数据，如进行荟萃分析来获取一个整体的效应估计。
5.制定治疗计划：根据评估和综合的证据，结合患者的特殊情况，制
定最佳的治疗计划。这可能包括选择最适合的治疗方法、药物剂量和时间、治疗策略等。
6.实施治疗计划：根据制定的治疗计划，开始实施治疗。在实施过程中，需要监测治疗的效果和副作用，并根据情况进行调整。
7.评估治疗效果：在治疗结束后，需要对治疗效果进行评估。这通常
可以通过测量一些特定的结局指标，如症状缓解、复发率、生存率等。
8.反思和改进：根据治疗效果的评估，进行反思和改进。如果治疗效果不如预期，可以重新回到循证医学的前几个步骤，重新评估证据，调整治疗计划。
总结起来，实施循证医学的基本步骤是提出问题、搜集证据、评估证据质量、分析和综合证据、制定治疗计划、实施治疗计划、评估治疗效果以及反思和改进。这些步骤可以帮助医生在制定治疗计划时更加科学和客观，提高患者的疗效和安全。
循证医学临床实践步骤
• 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血 液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗， 也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。
临床问题
–现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向， 是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究 （达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心 衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索 发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床 意义时；
还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是 否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳 入和排除标准、临床特征等)?
研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制 (技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治 疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属 的态度如何?
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后
开始应用于临床实践。
最 佳 证 据
个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识
循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤主要包括：
1. 提出问题：医生或研究者需要明确研究的目标和问题，通常是关于诊断、治疗、预防或评估等方面的问题。
2. 搜索证据：根据所提出的问题，医生或研究者需要通过查阅相关的医学文献、数据库和临床指南等，收集相关的证据。
3. 评估证据的质量：医生或研究者需要对所收集到的证据进行评估，包括评估研究的方法学质量、样本的代表性、结果的可靠性和可解释性等。
4. 综合证据：根据所得到的证据，医生或研究者需要进行综合分析和比较，以确定最佳的诊断、治疗或预防方案。
5. 应用证据：医生或研究者需要将综合的证据应用到临床实践中，制定适合个体患者的诊断、治疗或预防计划。
6. 评估效果：医生或研究者需要对所采用的诊断、治疗或预防方案的效果进行评估，包括患者的疗效、安全性和生活质量等。
7. 反思和改进：根据对效果的评估，医生或研究者需要反思所采用的方法和策略，并进行相应的调整和改进。
这些步骤形成一个循环，不断改进和更新循证医学的实践。
循证医学实施的步骤
循证医学实施的步骤
引言
循证医学是基于最新临床研究证据的医学实践，致力于提供高质量的医疗护理
和决策。它强调应该将临床经验与最佳研究证据相结合，以指导医生和医护人员在临床实践中做出明智的决策。本文将介绍循证医学实施的步骤，以帮助医疗工作者更好地理解和应用循证医学。
步骤一：提出明确的问题
循证医学的第一步是提出明确的临床问题。问题应该是明确且具体的，以便进
行后续的研究和分析。在提出问题之前，医疗工作者需要仔细了解病情，并明确需要解决的疾病、症状或治疗方面的问题。
在提出问题时，可以参考以下格式： - 患者/人群：描述受影响的患者或人群。- 干预：描述干预措施或治疗方法。- 比较：描述用于比较的干预措施或治疗方法。- 结果：描述需要考虑的结果。
步骤二：收集最佳研究证据
一旦问题已经明确，医疗工作者需要收集最佳的研究证据来回答该问题。最佳
的研究证据通常来自系统性回顾和随机对照试验。医疗工作者可以通过检索相关数据库，如PubMed、Cochrane图书馆等，来获取相关的研究文章。
在收集研究证据时，可以遵循以下步骤： 1. 制定搜索策略：根据问题制定适当
的搜索策略，包括关键词的选择和组合。 2. 执行搜索：将搜索策略应用于相关数
据库，并获取相关的研究文章。 3. 筛选文章：根据预先定义的纳入和排除标准筛
选研究文章。 4. 评估研究质量：对纳入的研究文章进行质量评估，并确定其可信
度和可靠性。 5. 提取数据：从纳入的研究文章中提取必要的数据，包括研究设计、样本大小、主要结果等。
步骤三：评估研究证据的质量和可信度
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤
循证医学是一种基于科学证据的医疗实践方法，旨在通过系统地收集、评估和应用最新的研究证据，为临床决策提供最佳的支持。循证医学实践的步骤通常包括问题提出、文献检索、证据评估和应用、结果评估和持续改进。下面将对这些步骤进行详细描述。
第一步：问题提出
循证医学实践的第一步是明确问题。在临床实践中，医生常常面临各种问题，如诊断、治疗和预防等方面的问题。关键是要确保问题具有明确的目标，并能够通过研究来回答。问题提出的过程应该是有组织的，可以使用“PICO”模型（即患者、干预措施、比较干预措施和结果）来帮助构建问题的框架。
第二步：文献检索
在问题提出之后，接下来的步骤是进行文献检索。通过访问医学数据库、期刊和其他资源，医生可以寻找与问题相关的最新研究文献。在进行文献检索时，关键是使用适当的关键词和筛选标准，以确保找到可靠和相关的研究结果。此外，还可以参考已有的系统评价和临床指南，以便更好地了解该领域的最佳实践。
第三步：证据评估和应用
在收集到足够的研究证据之后，接下来的步骤是评估和应用这些证据。这包括对每个研究的质量进行评估，以确定其可靠性和适用性。
常用的评估工具包括Cochrane协作网络的风险偏倚工具和GRADE等级评估工具。根据评估的结果，医生可以决定是否接受或拒绝某项治疗方案，并根据患者的具体情况进行个体化的决策。
第四步：结果评估
循证医学实践的另一个重要步骤是对结果进行评估。医生应该定期评估和监测所采用的治疗方案的效果，并与预期目标进行比较。这可以通过收集患者的临床数据、进行随访和使用统计方法来实现。通过评估结果，医生可以判断所采取的治疗方案是否有效，并根据需要进行调整。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学是一种基于科学证据和临床经验的医疗实践方法。它不仅包括了临床医生的个人经验，同时也需要结合最新的医学研究成果和患者的病情和需求，制定出最佳的治疗方案。
循证医学实践的方法包括以下几个步骤：
1. 提出问题：对于患者的病情，医生需要提出明确的问题。问题需要具体、明确且有针对性，例如：治疗某种疾病的最佳方案是什么？
2. 搜集证据：医生需要在可靠的医学数据库中搜索最新的研究成果和经验，以寻找与问题相关的证据。这些证据可能包括临床试验、系统综述和元分析等。
3. 评估证据：医生需要对收集到的证据进行评估，包括证据的可靠性、适用性和实用性等。同时，需要将证据与患者的具体情况相结合，制定出最佳的治疗方案。
4. 实施治疗方案：医生需要根据治疗方案实施治疗，并监测和评估治疗的效果。如果治疗效果不佳，需要重新评估证据，寻找更加适合的治疗方案。
循证医学实践的方法能够有效地帮助医生制定最佳的治疗方案，提高治疗的效果和患者的满意度。同时，这种方法也能够促进医学科研的发展，推动医学的进步和发展。
循证医学的实施步骤的具体
循证医学的实施步骤的具体
引言
循证医学是指医生在制定诊疗方案时，依据最新的研究证据，结合自身临床经验和患者价值观，进行可靠的决策过程。在医学领域，循证医学被广泛应用于指导医疗实践、改进临床决策和提高患者治疗效果。下面将介绍循证医学实施的具体步骤，并通过列点的方式进行详细说明。
步骤一：明确研究问题
•根据临床实际需求，明确需要解决的研究问题。
•确定研究问题的范围和目标，以便明确后续的研究方法和流程。
步骤二：收集医学证据
•利用系统性的方法，收集相关的医学证据。这包括近期的相关研究论文、文献综述和临床指南等。
•检索和筛选医学文献，选择符合研究问题的高质量证据。
•对收集到的医学证据进行评估和分级，以确定其可信度和适用性。
步骤三：分析医学证据
•对收集到的医学证据进行系统性的分析和综合，以得出结论。
•运用统计学和流行病学方法，对研究结果进行定量和定性分析。
•对不同研究之间的异质性和偏倚进行评估，以保证结果的可靠性和一致性。
步骤四：制定临床决策
•结合分析的医学证据，制定具体的临床决策方案。
•考虑患者的价值观和权益，制定个体化的治疗计划。
•针对不同患者群体，进行风险评估和利益权衡，以保证决策的科学性和可行性。
步骤五：实施临床决策
•将制定的临床决策方案应用于实际临床实践中。
•根据实际情况，对决策方案进行调整和优化，以提高治疗效果和患者满意度。
•定期进行临床评估和反馈，对决策的效果进行监测和评估。
步骤六：评估和更新
•定期评估已实施的临床决策的效果和安全性。
•展开后续的研究和评估，对决策的有效性进行验证和改进。
简述循证医学实施的步骤
简述循证医学实施的步骤
什么是循证医学
循证医学是一种基于最佳可用证据的医学实践方法。通过整合最新的临床研究证据、医生的专业知识和患者的偏好，循证医学致力于提供更准确、科学、个性化的医学决策。为了能够正确地实施循证医学，我们需要遵循一系列的步骤。
循证医学实施的步骤
以下是循证医学实施的基本步骤：
1.确定临床问题：明确待解决的临床问题是循证医学实施的第一步。
这个问题应该是明确、有界限、可操作的。例如，我们可以问自己，对于某一特定的疾病，哪种治疗方法最有效？
2.收集证据：收集有关临床问题的最新、可靠的证据是循证医学的关
键。这种证据通常来自于高质量的临床研究报告，如系统综述、随机对照试验等。我们可以通过检索医学文献数据库，如PubMed、Cochrane Library等获取这些证据。
3.评估证据的质量：在循证医学中，要评价收集到的证据的质量。这
可以通过评估研究的方法学质量、证据的一致性、可靠性和应用性等来完成。
我们可以使用一些标准化的工具，如GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）来对证据进行评估。
4.应用证据：基于收集和评估到的证据，我们需要将其应用到实际的
临床决策中。这包括将证据与患者的特定情况相结合，为患者制定个性化的治疗计划。在这一步骤中，医生的临床经验和专业知识也要与循证医学的证据相结合。
5.监督和评价结果：循证医学实施后，需要对结果进行监督和评价。
这可以帮助我们确定实施结果的有效性和可持续性，并及时调整和改进实施策略。
循证医学实践的基本步骤和方法
循证医学实践的基本步骤和方法
循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法，旨在提高临床医生的决策水平，减少医疗错误率。循证医学的实践需要遵循一系列的基本步骤和方法，本文将对这些步骤和方法进行详细介绍。
1. 提出问题
循证医学实践的第一步是提出一个明确的临床问题。这个问题应该是具体的、可操作的，并且需要回答的问题。例如，我们可以问：“对于患有高血压的病人，ACEI和ARB哪个更有效？”这个问题是具体的，可操作的，并且需要回答的。
2. 收集证据
收集证据是循证医学实践的第二步。我们需要收集所有可用的证据，包括临床试验、系统综述、元分析、专家意见等。这些证据应该是最新的、可靠的，并且来自权威的来源。
3. 评估证据
评估证据是循证医学实践的第三步。我们需要评估收集到的证据的质量和可靠性。这包括评估证据的研究设计、样本量、随机性、盲法等。
4. 分析证据
分析证据是循证医学实践的第四步。我们需要对收集到的证据进行分析，并据此得出结论。这包括进行数据统计、元分析等。
5. 应用证据
应用证据是循证医学实践的最后一步。我们需要将结论应用于实际临床实践中。这包括制定治疗方案、制定诊断标准、制定预防措施等。
在循证医学实践中，还有一些基本方法和技巧需要掌握。以下是一些常用的方法和技巧：
1. PICO方法
PICO方法是一种常用的循证医学实践方法，它包括四个元素：问题（P），干预（I），比较（C）和结果（O）。使用PICO方法可以帮助我们更清晰地定义问题，从而更好地收集和评估证据。
2. GRADE方法
GRADE方法是一种用于评估证据质量的方法，它包括评估证据的质量、可靠性、效果、安全性等。GRADE方法可以帮助我们更准确地评估证据的质量，从而更好地制定治疗方案。
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在提高医疗决策的准确性和可信度。循证医学实践的步骤可以概括为以下几个方面。
1. 提出问题：循证医学的第一步是明确需要回答的临床问题。这个问题应该是具体的、明确的，并且与患者的病情相关。例如，判断某种药物是否对治疗特定疾病有效。
2. 搜集证据：在明确问题后，需要搜集相关的证据来回答这个问题。这包括查阅医学文献、临床试验数据、药物说明书、专家的意见等。关键是要确保所搜集到的证据是可靠、权威的。
3. 评估证据质量：收集到的证据需要进行质量评估，以确定其可信度和适用性。常用的评估工具包括GRADE等级评价法。通过评估证据的质量，可以判断证据是否足够可靠，是否可以被应用于临床实践。
4. 分析和综合证据：在评估证据的质量后，需要对证据进行分析和综合，以得出结论。这包括统计分析、荟萃分析等方法，以便将不同研究之间的结果进行比较和综合，从而得出一个更加全面和准确的结论。
5. 制定治疗方案：根据分析和综合得出的结论，制定出相应的治疗
方案。这个方案应该是基于最新的证据，符合患者的具体情况和需求。同时，还需要考虑到治疗的安全性、效果和成本效益等因素。
6. 应用和评估治疗效果：在制定治疗方案后，需要将其应用于临床实践中，并对治疗效果进行评估。可以通过观察患者的临床症状、体征和实验室检查结果等来评估治疗的效果。根据评估结果，可以对治疗方案进行调整和优化。
7. 持续学习和改进：循证医学强调持续学习和改进的观念。医生应该不断关注最新的医学研究成果，更新自己的知识和技能，并将新的证据应用到临床实践中。同时，还应该积极参与临床研究，为循证医学的发展做出贡献。
循证医学的定义及实施步骤
循证医学的定义及实施步骤
1. 循证医学的定义
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指医学实践中基于最新且最可
靠的科学证据进行决策的一种方法。这种方法将患者独特的临床经验与最佳研究证据相结合，以实现最佳的临床结果。
2. 循证医学的实施步骤
循证医学的实施需要按照以下步骤进行：
第一步：提出临床问题
在循证医学中，确定一个明确的临床问题是非常重要的。一个好的临床问题可
以帮助医生明确需要回答的问题，从而更好地进行研究和分析。
第二步：收集最佳证据
在这一步骤中，医生需要收集相关的研究文献和证据。这些证据通常来自于临
床试验、荟萃分析和系统评价等。
第三步：评估证据的质量
在评估证据质量时，医生需要判断研究的方法学质量、人数和样本的合适性等。只有通过评估证据的质量，才能筛选出真正可靠的证据。
第四步：进行综合分析
在这一步骤中，医生需要对收集到的证据进行整合和分析。通过综合分析，可
以得出最可靠的结论，从而帮助医生做出正确的临床决策。
第五步：应用到临床实践中
将循证医学的研究结果应用到临床实践中是循证医学的最终目标。在这一步骤中，医生需要根据最好的证据，结合患者的具体情况和临床经验，制定个性化的治疗方案。
3. 循证医学的优势和局限性
优势：
•基于最佳证据进行临床决策，可以提供更准确、更可靠的治疗方案。
•可以减少不必要的治疗和检查，节省医疗资源。
•使医疗决策更加透明、客观。
局限性：
•临床试验和研究并不总能回答所有的临床问题，特别是某些特殊患者群体或疾病情况。
•实施循证医学需要大量的时间和资源，可能会增加医生的工作负担。
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• 在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系 统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐 篇阅读其余的文献。
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
http://www.websters-online-dictionary.org/
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者 仍有间断心绞痛发作。
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人 肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水 平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是 否会加重肾功损害?
➢ 有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中 检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人， 冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损 害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾 功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非 离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿 有一定好处。
– 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿 的出血并发症？
– 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平 安？
文献检索
• 以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索 1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献，
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
文献评阅
• （2）分娩前的处理：
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血 小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数， 也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血 小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能 预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板 减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。 ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20％， 大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的 发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血 如颅内出血的新生儿很少（<1％）。
• 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊 断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
• 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血 液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗， 也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。
临床问题
– 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向， 是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
证据评价－真实性
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究 （达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心 衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索 发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
证据评价－真实性
研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病 例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照 试验最佳。
证据金字塔
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价 时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代 表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足 够大等。
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
评 价
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸 闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难， 并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。 超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前 壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺 部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
后效评价
• 应用ACEI后疗效如何？ • 应用相关造影剂后对肾脏影响？ • 收集多个病例后进行统计评价。
应用循证医学方法处理妊娠合并
特发性血小板减少性紫癜一例
• 患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现 血小板为34x109/L，多次复查血小板均在 28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶 有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健， 无血小板减少病史，无其他疾病。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开
始应用于临床实践。
最 佳 证 据
个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识
临床实践与后效评价
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这 就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研 究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊 治的过程,也是医生研究提高的过程。
结果处理
• 根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案： • （1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出
血倾向，每周随访血小板计数，如血小板 <10x109/L可以给予泼尼松治疗。 • （2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输 注浓缩血小板。 • （3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意 愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。
• 如果母亲血小板计数<10x109/L，有皮肤粘膜出血，需要 进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小 板>30x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹 产，均不必预防性输注血小板。
文献评阅
• （3）源自文库娩方式的选择：
• 如果母亲分娩前血小板>50x109/L，则可以经阴道分娩， 不需要采用剖腹产；
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床 意义时；
还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是 否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳 入和排除标准、临床特征等)?
研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制 (技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治 疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属 的态度如何?
• 如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计 数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用 上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查 会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而 且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的 关联。
• 如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹 产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率 存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出 后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血 小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、 输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
评价证据
文献评阅
• （1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：
• 血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同 时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L， 无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。
• 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质 激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应 用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新 生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全 性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效， 血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除， 一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎 儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新 生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
循证医学实践的步骤
提出问题
后效 评价
收集证据
证据评价 临床决策
提出临床问题
临床问 题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
提出临床问题
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
第七节 循证医学临床实践步骤
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
后效评价
• 随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板 计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板 计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人 及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大 出血。新生儿血小板计数正常。