循证医学临床实践步骤
循证医学以及临床循证实践方法及步骤
2. 研究证据是要分级别的，不同问题类型提供不同强度的 证据。
3. 循证医学强调当前最佳证据， 当前最佳证据并非最好证 据，随着新证据出现，需不断更新——与时俱进
精品课件
证据分级-新九级
http://library.downsta精t品e课.件edu/EBM2/2100.htm
英文不好试 试机器翻译
深层挖掘进行相关内容关联
这里可以找到 国际顶级循证 资源
证据强度和 证据级别是 证据的重要 标识
这里可以筛 选出更精确 的证据类型
精品课件
2.1.3 PICO检索
精品课件
2.1.3 临床查询
精品课件
精品课件
2.2 导航类型
导航类型
ICD-10疾病 分类导航
MESH疾病分 类导航
monitoring 对照措施（C） 临床结局（O）
control
糖尿病diabetes 自我血糖监测self-
无自我血糖监测（non SM） 血糖控制 blood glucose
问题类型
治疗（therapy）
精品课件
构建后可以清楚2个问题
1. 属于哪类临床问题（type of question）? (_病因、诊断、治疗、预后？)
Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092
73位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两 组在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊 断与处理错误。
精品课件
2005年， Green等
▪ 儿童研究证实： 急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊
▪随之而来的更多临床试验都表明，早期正确有效 地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛, 而且并不影响诊断的正确性
循证医学的名词解释
循证医学的名词解释循证医学是一种基于科学证据、个体临床经验和患者价值观的医学决策模式。
循证医学的目标是通过评估和整合当前最佳的研究证据，结合医生的临床经验和患者的价值观，为患者提供更准确、有效和个体化的医疗服务。
循证医学的核心理念是诊治的决策应以来自高质量医学研究的证据为基础。
这些证据可以是来自随机对照试验、系统综述和荟萃分析等优质研究。
循证医学认为只有通过这种基于证据的方法，医生才能做出具有科学根据的治疗选择，最大程度地减少错误决策和患者危害。
循证医学强调个体临床经验的重要性。
医生的个体临床经验是通过多年的实践累积起来的宝贵资产，能够帮助医生更好地进行疾病诊断、治疗和预防。
循证医学认为，循证医学的目标不仅仅是依赖于最新的医学研究证据，还需要结合医生的临床经验，以便更好地为患者制定治疗方案。
循证医学强调患者的价值观在决策中的重要性。
每个患者的价值观和期望是独特的，而且与治疗决策密切相关。
循证医学推崇患者中心的护理，关注患者的权益、自主决策和满意度。
医生应该与患者共同制定治疗目标，并根据患者的价值观和期望来选择最合适的治疗方案，实现个体化医疗。
循证医学的实践过程可以简单概括为五个步骤：提出一个明确的临床问题、收集相关研究证据、评估证据的质量和可行性、将证据应用于特定的临床场景、评估治疗效果和调整治疗方案。
通过这一过程，循证医学可以为医生提供决策支持，提高治疗效果和患者满意度。
总结来说，循证医学是一种基于科学证据、临床经验和患者价值观的医学决策模式。
它将最新的科学证据与医生的临床经验和患者的价值观相结合，来指导个体化的医疗决策，提高治疗效果和患者满意度。
循证医学的实践过程涵盖了提问、收集证据、评估证据、应用证据和评估效果等步骤。
循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤主要包括：
1. 提出问题：医生或研究者需要明确研究的目标和问题，通常是关于诊断、治疗、预防或评估等方面的问题。
2. 搜索证据：根据所提出的问题，医生或研究者需要通过查阅相关的医学文献、数据库和临床指南等，收集相关的证据。
3. 评估证据的质量：医生或研究者需要对所收集到的证据进行评估，包括评估研究的方法学质量、样本的代表性、结果的可靠性和可解释性等。
4. 综合证据：根据所得到的证据，医生或研究者需要进行综合分析和比较，以确定最佳的诊断、治疗或预防方案。
5. 应用证据：医生或研究者需要将综合的证据应用到临床实践中，制定适合个体患者的诊断、治疗或预防计划。
6. 评估效果：医生或研究者需要对所采用的诊断、治疗或预防方案的效果进行评估，包括患者的疗效、安全性和生活质量等。
7. 反思和改进：根据对效果的评估，医生或研究者需要反思所采用的方法和策略，并进行相应的调整和改进。
这些步骤形成一个循环，不断改进和更新循证医学的实践。
循证医学与临床实践的结合
循证医学与临床实践的结合引言循证医学是现代医学的一种方法，它基于最好的科学证据，结合医生的临床经验和患者的价值观，以做出最好的医疗决策为宗旨。
循证医学已经被广泛地应用于临床实践中，其能够规范化临床实践，提高医疗质量，增强患者的治疗效果。
本文将探讨循证医学与临床实践的相互关系，以及如何将循证医学应用到临床实践中。
一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是以证据为基础，结合医生的临床经验和患者的价值观，以制定最好的医疗决策。
循证医学的核心在于使用最好的现有证据来指导临床实践，通过有效的数据收集和分析，诊断和治疗方法得到了进一步的优化和提高。
循证医学能够帮助医生更好地预测各种疾病的发生和进展方向，减少治疗的错误和功耗，提高治疗效果，促进患者康复。
二、循证医学如何指导临床实践循证医学将偏重于根据最新的科学研究成果，进一步分析和评估各种临床干预措施，使医生从中得到更可靠的指导。
循证医学强调医生在制定治疗方案时要充分了解和了解患者的具体情况，包括生活方式，家庭背景，治疗史等。
此外，医生还需开展诊断和治疗方案所需的各种科学研究，以确定适合患者的治疗措施。
循证医学的实践思路包括：1.了解和了解最新的临床研究成果，包括经验审查和系统综述。
一些医师组织或研究机构会发暂行指导意见，以帮助医生更好地选择药物，期限和适应症和疾病等细节；2.根据具体的医疗问题制定一些策略和指南，以确定特定治疗方案或药物；3.将治疗方案基于医生、患者和家属等人员，更好地控制治疗的风险和利益；4.分析和评估临床干预措施的有效性和安全性，以确认他们是否符合临床研究的标准和联合委员会的规定。
三、将循证医学应用于临床实践中将循证医学应用于临床实践中，需要遵守严格的流程，确保医疗决策的可靠性。
循证医学的应用需要遵循以下步骤：1.收集患者相关数据：在制定治疗方案之前，医生必须详细了解患者的身体情况、病史、实验室测试结果等相关信息。
你对循证医学的理解和看法
循证医学的理解和看法
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以证据为基础的医学实践方法，强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的预防、诊断、治疗和康复。
在实践上，循证医学要求医生在做出医疗决策时，必须根据当前最佳的研究证据来进行评估和决策。
我对循证医学的理解是，它是一种科学的医学实践方法，旨在提高医疗质量和安全性，减少不必要的医疗浪费，并改善患者的治疗效果。
循证医学强调以证据为基础的决策，要求医生在制定治疗方案时，必须根据最新的科学研究结果和临床实践经验来进行评估和决策。
在实践中，循证医学的核心步骤包括：
1.提出明确的问题：医生需要明确提出需要解决的问题，以便进行相关证据的搜索和评估。
2.检索相关的证据：医生需要从可靠的科学来源中检索相关的证据，包括科研论文、临床试验、系统评价等。
3.评估证据的质量：医生需要对检索到的证据进行质量评估，以确保所利用的证据是可靠和有效的。
4.应用证据：医生需要根据评估结果，将最佳的证据应用于临床实践，制定最佳的治疗方案。
5.监测效果：医生需要监测患者的治疗效果，并根据监测结果对治疗方案进行调整和改进。
总的来说，循证医学是一种科学、可靠的医学实践方法，它有助于提高医疗质量和安全性，减少不必要的医疗浪费，并改善患者
的治疗效果。
然而，循证医学的实施也面临着一些挑战，如如何获取高质量的证据、如何解决不同地区和不同医疗机构之间的差异性等。
因此，我们需要进一步完善循证医学的理论和实践方法，以提高其在全球范围内的应用效果。
关于循证医学的文章
关于循证医学的文章
标题：循证医学：在实践中寻求最佳证据
循证医学是一种基于证据的医学实践方法，它强调将最佳的研究证据、临床专业知识和患者的价值观相结合，以做出更加明智和有效的医疗决策。
循证医学的核心思想是“基于证据”。
医生和研究人员通过系统地收集、评价和整合现有的医学研究证据，为临床实践提供可靠的指导。
这些证据来源于大规模的临床试验、系统评价和荟萃分析等高质量研究。
循证医学的实践过程包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和评估效果五个步骤。
首先，医生根据具体的临床问题确定需要寻找的证据。
然后，通过检索相关的医学文献和数据库，找到与该问题相关的研究。
接着，对找到的证据进行严格的评价，判断其可靠性和适用性。
最后，将经过评价的证据应用于临床实践，并对治疗效果进行评估。
循证医学的应用可以帮助医生做出更加科学和合理的医疗决策，提高医疗质量和安全性。
同时，它也鼓励医生不断学习和更新知识，以跟上医学研究的最新进展。
然而，循证医学并不是完美的，它也存在一些局限性。
例如，研究证据可能存在偏差、研究结果可能不适用于所有患者、证据的更新速度可能滞后等。
因此，在实践中，医生需要结合自己的临床经验和患者的个体情况进行综合判断。
总的来说，循证医学为医学实践提供了一种科学、系统的方法，它将研究证据与临床经验相结合，以推动医疗决策的优化和个体化。
对于患者来说，循证医学也提供了更多可靠的信息和选择，有助于提高治疗效果和生活质量。
循证医学知识点
循证医学知识点循证医学实践的步骤（五步曲）：确定拟弄清的问题Ⅰ●疑难●重要●发展●提高检索有关的医学文献Ⅱ●关键词●期刊检索系统●电子检索系统严格的文献评价Ⅲ●真实性●可靠性●适用性应用最佳成果于决策Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用●无效或有害：停止／废弃→临床应用●难定的证据：提供进一步研究评估效果、不断改进Ⅴ●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价§1 研究证据的分类研究证据的分类原始研究证据：1.随机对照试验(randomized controlled trial)：？？用途：随机对照试验主要用来评估医学干预措施的效果，也用以评估诊断、筛检和管理方法的效果。
2．队列研究(cohort study)：？？用途：①由于医学伦理学的限制，在不能使用随机对照试验时，可以用队列研究评估干预措施的疗效。
②研究医疗卫生服务提供方式和管理模式的效果。
这类问题往往不能用随机对照试验来研究。
③比较医疗卫生服务结构和模式变化时所引起的效应，或比较现存不同的服务模式在服务质量和效率方面的差别，这类研究又称“自然实验”。
④队列研究的另一常见的重要的作用是探索病因。
3.病例对照研究(case-control study)：？？用途: 病例对照研究主要用来研究以下两个问题：疾病的病因，治疗的不良作用。
比较已经接受某种治疗(如降血压药)和没有接受该治疗的患者在临床结局上的区别,不是病例对照研究,而是有缺陷的临床试验,因为除相关的治疗外,还有很多影响转归的因素在两组间可能是不可比的。
4.现况调查(cross-sectional study)？？用途:现况调查的主要用途是研究一个人群、一个地区或一个国家的医疗卫生需求，研究需要提供什么样的服务项目组合、以及各项服务的比例。
现况调查也经常用于调查人们的知识、技能、习惯和态度等与健康有关的事件。
又称横断面研究(Cross-sectional study)也称患病率研究（Prevalence study）研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在提高医疗决策的准确性和可信度。
循证医学实践的步骤可以概括为以下几个方面。
1. 提出问题：循证医学的第一步是明确需要回答的临床问题。
这个问题应该是具体的、明确的，并且与患者的病情相关。
例如，判断某种药物是否对治疗特定疾病有效。
2. 搜集证据：在明确问题后，需要搜集相关的证据来回答这个问题。
这包括查阅医学文献、临床试验数据、药物说明书、专家的意见等。
关键是要确保所搜集到的证据是可靠、权威的。
3. 评估证据质量：收集到的证据需要进行质量评估，以确定其可信度和适用性。
常用的评估工具包括GRADE等级评价法。
通过评估证据的质量，可以判断证据是否足够可靠，是否可以被应用于临床实践。
4. 分析和综合证据：在评估证据的质量后，需要对证据进行分析和综合，以得出结论。
这包括统计分析、荟萃分析等方法，以便将不同研究之间的结果进行比较和综合，从而得出一个更加全面和准确的结论。
5. 制定治疗方案：根据分析和综合得出的结论，制定出相应的治疗方案。
这个方案应该是基于最新的证据，符合患者的具体情况和需求。
同时，还需要考虑到治疗的安全性、效果和成本效益等因素。
6. 应用和评估治疗效果：在制定治疗方案后，需要将其应用于临床实践中，并对治疗效果进行评估。
可以通过观察患者的临床症状、体征和实验室检查结果等来评估治疗的效果。
根据评估结果，可以对治疗方案进行调整和优化。
7. 持续学习和改进：循证医学强调持续学习和改进的观念。
医生应该不断关注最新的医学研究成果，更新自己的知识和技能，并将新的证据应用到临床实践中。
同时，还应该积极参与临床研究，为循证医学的发展做出贡献。
循证医学实践的步骤是一个系统性的过程，它能够有效地提高医疗决策的准确性和可信度。
通过遵循这些步骤，医生可以更加科学地进行临床实践，为患者提供更好的医疗服务。
循证医学
循证医学的概念:(1)循证医学即遵循证据的医学.是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据.结合医生个人专业技能和多年临床经验.考虑病人的价值和愿望.将三者完美地结合制定出适合患者的治疗措施.(2)核心思想:医务人员在所有的临床医疗实践中.都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息.使对患者的诊治决策建立在科学证据基础之上.循证医学的实践过程:(1)确定拟解决的问题:转化.PICOS(2)全面查找证据:检索策略(3)严格评价证据.找出最佳证据:真实、可靠、适用(4)得出结论:Y, N, Uncertainty(5)后效评价.与时俱进:证据永远不够.不断更新.终身教育提出问题的方法及问题的基本结构:(1)"背景"问题:对一种疾病的一般知识提出问题.包括两个基本成分:①一个问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为何)+ 动词②一种疾病或疾病的一个方面(2)" 前景"问题:对处理病人的特殊知识提出问题.需要考虑四大要素:P——病人或人群(Patient/Population)I——干预措施(Intervention) C——对比干预/措施(Comparison intervention) O——结局指标(Outcomes)系统评价的基本概念:系统评价是对某一具体临床问题.系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果.采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献.并筛选出符合质量标准的文献.进行定性或定量合成.从而得出综合可靠的结论.系统评价的步骤:(1)确定系统评价题目，明确研究目的，制定计划.(2)检索文献(3)筛选文献(4)评价文献质量(5)提取数据(6)分析资料及结果报告(7)结果报告、讨论及结论(8)更新系统评价meta分析的基本概念:Meta分析又叫荟萃分析.是通过综合多个相同目的研究的结果.用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度.从而来回答所研究问题.Meta分析的步骤:1确定meta 分析的研究目的.确定单个研究报告的入选标准.文献检索方法.所采取的统计分析方法等.2查找文献:发表、未发表.3用统计学方法对单个研究结果进行综合分析.4对结论进行灵敏度分析.以明确因果关系的强度.5总结成文.Meta分析结果森林图:森林图是以统计指标和统计方法为基础.用计算结果绘制的图形.在平面直角坐标系中.以一条垂直的竖线代表无效线.每条与横坐标平行的线条代表一个研究的95%CI.线条中央的小方格代表研究结果的效应量大小.方块大小则代表该研究在合并统计中的权重大小.图下方的菱形表示多个研究合并分析的综合效应大小及其95%CI.循证医学的特点:(1)三要素决策:①临床医生的专业技能与经验是实验循证医学的基础②"证据"及其质量是实践循证医学的决策依据③充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势(2)遵循四原则:①基于问题的研究②遵循证据的决策③关注实践的结果④后效评价.止于至善诊断性研究1.证据的真实性评价:(1)是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较(2)研究对象是否包括了适当的疾病谱(与临床实际情况相似) (3)诊断试验的结果是否影响金标准的应用(好的试验性诊断要求无论试验结果如何.研究对象均应接受相同的"金标准"检查) 2. 证据的重要性评价:临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值.诊断试验正确诊断或鉴别患者有无特定目标疾病的能力.即诊断试验结果能否明显改变诊断试验前我们对患者患病概率的估计.步骤:(1)估计验前概率(2)计算阳性似然比(3)计算验后概率3. 证据的适用性评价:(1)该诊断性试验在你所在的医院是否可行、准确、精确且患者能支付(2)能否从临床上合理估计患者的验前概率(5种方法:临床经验；地区或国家患病率资料；临床实践数据库；文献资料；专门确定验前概率的研究)(3)验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题治疗性研究治疗性研究的真实性评价: (1)研究对象是否进行随机化分组？(2)分配方案是否进行了隐藏？(3)试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？(4)研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？(5)统计分析是否按照最初的分组进行？(ITT；PP)(6)对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采盲法？(7)除试验措施外.不同组间接受的其他处理是否一致？治疗性研究的重要性评价(1)如何评估治疗效果大小试验组事件发生率EER=a/a+b；对照组事件发生率CER=c/c+d；相对危险度降低率RRR=(CER-EER) /CER；绝对危险度降低率ARR=CER-EER；多减少1例不利结局需要治疗的患者数NNT=1/ARR)(2)如何评估疗效精确度(CI)治疗性研究的适用性评价(1)自己患者的情况是否与研究中的患者相似？(2)采用治疗性证据的可行性如何?在技术和经济方面可行性都较高(3)治疗措施对患者的潜在利弊如何？(4)若采用治疗措施.病人期望及价值取向如何？。
循证医学考试
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。
循证医学的实践步骤：A从患者存在的情况提出临床需要解决的问题。
B收集有关问题的资料。
C评价证据的准确性和有用性。
D在临床上正确应用这些有用的结果。
循证医学实践的要素：一、临床经验；二、临床证据；三、患者。
研究证据的分类：按研究方法分类原始研究证据、二次研究证据研究证据的分级：体外/试管内研究，动物实验，专家的观点、评述、意见，个案报告，病例系列报告，病例对照研究，队列研究，随即双盲对照实验，系统评价或Meta-分析。
系统评价（systematic review）：是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。
指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。
系统评价结果是否真实：1.系统评价提出的问题是否明了，有临床意义吗;2.是否针对临床问题进行了系统全面的文献检索;3.是否纳入了高质量的原始研究;4.选择文献、评价文献及提取数据方法是否有较好的重复性；5.分析中采用的是原始研究的个体资料还是群体资料。
如何解释系统评价结果：1.不同研究的结果是否一致：根据每个原始研究的记录指标中估计值和该结局指标点的估计值的95%IC定性评价不同研究结果是否一致。
如果纳入系统评价的每个原始研究的结局指标点估计值相似或方向一致，其95%IC重叠较多，则系统评价合成或结果的可信度较高。
原始研究结果之间异质性检验是判断不同研究的结果是否一致：如果纳入系统评价的每个原始研究之间异质性检验无差异，则可信度较高；如果显著差异，则考虑原因。
2.总的治疗效果有多大：OR、RR、RRR、NNT、均数差。
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤循证医学是一种基于最新医学研究证据的医学实践方法，旨在为医生和患者提供最佳的医疗决策。
循证医学的实践过程可以概括为以下几个步骤：1. 提出问题：循证医学的第一步是明确问题。
医生需要根据患者的病情和临床需求，提出一个明确的研究问题。
这个问题应该是可回答的，并且能够指导医疗决策。
2. 搜集证据：在提出问题之后，医生需要搜集相关的研究证据来回答问题。
这些证据可以来自于医学数据库、文献检索引擎、临床指南等多种来源。
医生需要仔细筛选和评估这些证据，确保其质量和可靠性。
3. 评估证据：搜集到的证据需要进行评估，以确定其在回答问题时的可靠性和适用性。
评估证据的方法包括检查研究的方法学质量、结果的统计学意义、临床实用性等方面。
医生需要根据评估结果判断证据的可信度和适用性。
4. 制定治疗方案：根据评估得到的证据，医生可以制定一个最佳的治疗方案。
这个方案应该是基于科学证据的，并且能够满足患者的需求和期望。
医生需要权衡证据的利弊，结合患者的具体情况，制定一个个性化的治疗方案。
5. 实施治疗：在制定好治疗方案之后，医生需要与患者讨论并达成共识，然后开始实施治疗。
治疗的过程应该严格按照制定的方案进行，同时注意监测患者的治疗效果和不良反应。
6. 评估疗效：治疗结束后，医生需要对治疗效果进行评估。
评估的方法可以是临床检查、实验室检验、问卷调查等多种形式。
医生需要比较治疗前后的差异，判断治疗效果的显著性和临床意义。
7. 反思和改进：循证医学强调不断学习和改进的过程。
医生应该对自己的实践进行反思，总结经验教训，并不断更新自己的知识和技能。
在实践中发现问题和不足时，医生需要及时进行改进和调整。
循证医学实践的步骤可以帮助医生基于最新的科学证据，进行客观、准确和个性化的医疗决策。
通过循证医学实践，医生可以提高临床决策的科学性和有效性，从而为患者提供更好的医疗服务。
在临床医学中如何开展循证实践
–
医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、
用药、手术等。
–
非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
– 第十条 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范 围。
• 2005年，美国国立医学图书馆(NLM)基于PICO模式设计了askMedline搜索引擎 (/pico.php?com=tbld)。askMedline是一种基于 PICO的搜索引擎，能有效地帮助那些想实践循证医学却工作太忙、或者缺乏搜索
–
循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
– 第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步 骤：
– 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现 的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
8现在您正浏览在第8页，共71页。
我国为什么不重视EBM？
• 巨大的患者群 • 医生技能与收入的倒挂 • 医生没有时间开展EBM实践 • 习惯性思维与现状
9
现在您正浏览在第9页，共71页。
循证医学势在必行
• 医改 • 医生自身水平的提高 • 临床路径
现在您正浏览在第10页，共71页。
循证医学与临床路径
实施循证医学的基本步骤
实施循证医学的基本步骤
基本步骤：
1、了解循证医学的概念：循证医学是一种以科学证据和最新医学研究结果为基础，在制定预防措施、诊断和治疗方案等医学决策方面，做出使患者有利的决定的一种医疗保健方式。
2、分析当前的临床实践状况：首先，要做好对医生的当前临床实践的分析，看看是否想法符合循证医学的理念，是否符合实践中应用的最新研究成果以及医学研究建议。
3、收集最新的科学证据：在实施循证医学之前，应该仔细收集和研究临床研究最新结果多样的科学证据，确保诊断和治疗方案的有效性和安全性。
4、进行风险评估：为了确保诊断和治疗方案的有效性和安全性，应该充分评估其可能带来的风险，以及应采取哪些措施弥补不足。
5、采取行动：根据所收集的科学证据，讨论制定预防措施、诊断和治疗方案的医学决策，根据病人的实际情况，灵活采取行动。
6、实施改善：根据实施循证医学后的结果，对诊断和治疗方案进行改进，以提高治疗效果，减少治疗风险。
7、宣传和教育：在实施循证医学后，应当对医学专业人员和公众开展宣传和教育，让大家能够更好地认识循证医学，从而改变传统的医学观念。
实施循证医学的基本步骤
实施循证医学的基本步骤什么是循证医学?循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种医学实践方式，它是医疗决策过程的基本依据，源于病人护理过程中谨慎的问题解决规范，其基本原则是引入得体的系统化证据，如临床研究、实验性研究、专家咨询等手段，来综合收集、评价和结合临床病人组特有因素来指导临床实践，特别是对抗临床干预的抉择和参与的。
第一步：明确病人的需求明确病人的需求是实施循证医学的前提条件，作为病人的看客者，医生应斟酌患者的个人化需求来确定预防、治疗或管理病情的行动，考虑病人的伦理、社会、心理和生理状况等方面。
第二步：明确你要解决什么问题根据病人的具体需要，定义一个简洁明了的问题，要求明确有问题的表述和谓词，其中应涵盖治疗手段、效果评估等，如：“吸烟者应该怎么管理肺部疾病？”。
第三步：精确检索资料收集信息将定义好的问题作为关键字，按照设计的检索计划有系统的检索各类文献资料，如新闻、特定数据库、网络资源等，以收集来自各种信息源的有关研究资料，并针对不同信素类别、时间，采取不同的检索方式。
第四步：评价文献资料根据需要自选或者包括所有检索结果，对检索的相关信息进行评价，涵盖研究设计、技术、研究成果等内容，以确定有效信息质量，以提高研究结果的可信度和准确性。
根据不同的评估结果，分类整理综合有用的资料，统计相关信息从而对获取的文献进行有效的整合和综合。
第六步：根据文献资料分析并应用结果综合现存文献资料，结合一般知识和学科特性，参考文献时间、疾病分布和其他影响因素，分析文献资料的研究难点、研究成果的特点和限制，将获得的证据用于临床实践中，如病原分类、临床表现和并发症等；用于健康促进和教育活动、健康政策研究等中。
第七步：定期复查证据循证医学分析结果不断变化，是在漫长的时间内一次性获得的，定期复查一些支持前期研究证据的新数据，对推翻老旧认知，把对实际病人护理和公共卫生贡献更多有用的信息起到积极的作用。
循证医学临床实践的基本步骤和方法
按是否应用随机方法
随机研究：RCT
Cochrane协作中心 的分类方法
非随机研究：
半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单 个病例研究、时间干扰性研究……
专家意见
按研究性质分类
系统性综述（SR） 试验性研究：
澳大利亚国家卫生 与医学研究委员 会的分类方法
根据证据级别寻找“最佳研究证据”。 RCT 系统综述 原始研究证据
对照研究
非对照研究 个人经验
根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。
寻找可靠（研究完成质量高）的证据。
循证医学实践的方法—证据
三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？
五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
目前中医文献的评价方法
临床治疗性文献的评价标准
CONSORT 声明 jadad 标准 Delphi 清单 Chalmers 量表
文献计量学方法 影响因子 总被引次数、他引次数 参考文献 作者群分析 基金论文 文献寿命及半衰期 行专家评议法 网络评价
计算机检索
确定检索策略
检索词：词汇分解、词汇转化、词汇组合
检索途径：
基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索……
检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质
手工检索
例：糖尿病的中医治疗进展
糖尿病
消渴 DM
循证检验医学实践的基本步骤
第十二章
循证检验医学
二、循证医学实践的基本步骤
3. 评价证据 原则包括三方面： （1）证据的内部真实性：评价主要了解研究方法是否合 理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计 分析是否正确 （2）证据的临床意义：任何证据的临床意义都需要一系 列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有 临床意义； （3）临床适用性。这是一个证据在临床应用中的问题 • 一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据 中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征 • 还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平
• 其过程是全面收集全世界有关研究结果
• 对所有研究按照标准逐项进行评价、综合分析
，得出可靠的结论
• 该结论将随着新的研究出现被不断的更新
第十二章
循证检验医学
三、循证检验医学的实践方法
2.荟萃分析(meta-analysis) 又称为汇总分析 • 荟萃分析是系统评价的一种 • 是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行 系统、定量和定性的综合性统计分析的方法 • 分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统 计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始 研究结果进行综合，提高结果的精度，检出低频 率结局的改变，增加分析和结论的说服力
第十二章
循证检验医学
第十二章 循证检验医学
杨国珍
第十二章
循证检验医学
第十二章 循证检验医学
第一节 第二节 循证医学 循证检验医学
第三节
循证实验诊断学实例
第十二章
循证检验医学
第一节
循证医学
一、循证医学的基本概念
二、循证医学实践的基本步骤
返回章目录
第十二章
循证检验医学
一、循证医学的基本概念
询诊
1、循证医学（EBM）：通过系统，自觉、明确、明智地运用目前的最佳证据，结合各个临床专业的可利用的最佳外部临床证据，来决策各个患者的保健措施。
2、其核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依据。
3、循证医学实践的步骤：提出明确的临床问题；系统检索相关文献，全面收集证据；严格4、临床问题的来源：病历和体检检查；病因；临床表现；鉴别诊断；诊断性试验；预后；治疗；预防。
5、问题的种类：问题背景（是关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等），前景问题（是关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等）6、前景问题的PICO原则：患者或问题（P）应包括病人的诊断及分类；干预措施（I）包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；对比措施（C）与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用；结果指标（O）7、临床证据分为研究证据和非研究证据，前者又分为原始研究证据和二次研究证据。
8、二次研究证据包括：系统评价；临床实践指南；临床决策分析；临床证据手册；卫生技术评估；实践参数9、证据检索方式：手工和计算机检索10、证据水平分级：五类。
推荐级别：四级：第一级：RCT。
第二级：同质队列研究SR。
第三级：同质病例对照研究的SR。
第四级：病例系列11系统评价是公认的临床医学最佳证据之一，其中的医学统计学内容主要包括系统描述和统计推断两大类.12、分类资料的指标：相对危险度RR：前瞻性实验常用指标。
比值比OR：回顾性实验常用指标。
NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）：对病人采用某种防治措施后，试验组比对比组多防止1例不利结果需要防治的病例数。
13、漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚。
如果资料存在偏倚，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度越大。
14、文献评价：真是性；临床重要性；适用性15、不良反应研究是病因学研究16、患者参与决策的模式：家长模式；消费者模式；解释模式；共享模式。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
文献评阅
• （2）分娩前的处理：
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血 小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数， 也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血 小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能 预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板 减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。 ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20％， 大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的 发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血 如颅内出血的新生儿很少（<1％）。
后效评价
• 应用ACEI后疗效如何？ • 应用相关造影剂后对肾脏影响？ • 收集多个病例后进行统计评价。
应用循证医学方法处理妊娠合并
特发性血小板减少性紫癜一例
• 患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现 血小板为34x109/L，多次复查血小板均在 28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶 有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健， 无血小板减少病史，无其他疾病。
第七节 循证医学临床实践步骤
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
– 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿 的出血并发症？
– 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平 安？
文献检索
• 以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索 1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献，
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
• 如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计 数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用 上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查 会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而 且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的 关联。
• 如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹 产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率 存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出 后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血 小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、 输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。
➢ 有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中 检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人， 冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损 害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾 功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非 离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿 有一定好处。
后效评价
• 随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板 计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板 计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人 及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大 出血。新生儿血小板计数正常。
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
评价证据
文献评阅
• （1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：
• 血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同 时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L， 无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。
• 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质 激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应 用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新 生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全 性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效， 血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除， 一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎 儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新 生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
/
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床 意义时；
还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是 否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳 入和排除标准、临床特征等)?
研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制 (技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治 疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属 的态度如何?
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究 （达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心 衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索 发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
结果处理
• 根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案： • （1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出
血倾向，每周随访血小板计数，如血小板 <10x109/L可以给予泼尼松治疗。 • （2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输 注浓缩血小板。 • （3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意 愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
循证医学实践的步骤
提出问题
后效 评价
收集证据
证据评价 临床决策
提出临床问题
临床问 题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
提出临床问题
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者 仍有间断心绞痛发作。
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人 肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水 平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是 否会加重肾功损害?
• 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊 断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
• 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血 液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗， 也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。
临床问题
– 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向， 是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
证据评价－真实性
证据评价－真实性