补领特种作业操作证申请表
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职(执)业资格证书补发申请表
二、填表注意事项：“证书批准日期”为2016年前（含2016年）的证书需要填写“证书编号”。
职（执）业资格证书补发申请表
证书名称
姓名
身份证号码
照片
性别
出生年月
证ห้องสมุดไป่ตู้管理号
证书编号
级别
专业
批准日期
签发日期
是否邮寄
□是 □ 否
邮寄地址
邮政编码
联系电话
证书补发
申请原因
本人承诺本表所填信息真实准确。
申请人亲笔签名：
年月日
各设区（市）证书管理部门意见（盖章）:
经审核，以上证书信息无误。
年月日
省级考试机构审核意见
经核实，申请人所填原证书信息属实。
审核人员：
年月日
一、证书补发申请所需材料：
1、身份证复印件；
2、申请人需将电子版1寸白底彩色证件照发到******************邮箱。
（照片规格为2.5cm*3.5cm，大小约10KB，像素295*413，JPG或JPEG格式
文件名以“姓名+身份证号”命名），电子照片应与本表格的照片一致。
职（执）业资格证书补发申请表
证书名称
姓名
身份证号码
照片
性别
出生年月
证ห้องสมุดไป่ตู้管理号
证书编号
级别
专业
批准日期
签发日期
是否邮寄
□是 □ 否
邮寄地址
邮政编码
联系电话
证书补发
申请原因
本人承诺本表所填信息真实准确。
申请人亲笔签名：
年月日
各设区（市）证书管理部门意见（盖章）:
经审核，以上证书信息无误。
年月日
省级考试机构审核意见
经核实，申请人所填原证书信息属实。
审核人员：
年月日
一、证书补发申请所需材料：
1、身份证复印件；
2、申请人需将电子版1寸白底彩色证件照发到******************邮箱。
（照片规格为2.5cm*3.5cm，大小约10KB，像素295*413，JPG或JPEG格式
文件名以“姓名+身份证号”命名），电子照片应与本表格的照片一致。
特种设备作业人员证遗失或损毁补办申请表
□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□挂失声明材料（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）日期
《特种设备作业人员证》遗失或损毁补办申请表
申请人姓名
身份证号
照片
证书编号
联系电话
作业项目
有效日期
单位意见
补办原因：□遗失□损毁
挂失方式：□网站声明□登报声明
情属实，同意补办。
单位（公章）
年月日
此处粘贴挂失声明材料
网站声明：网页截图；
登报声明：报纸名称、时间、版页号及刊登内容。
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□挂失声明材料（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）日期
《特种设备作业人员证》遗失或损毁补办申请表
申请人姓名
身份证号
照片
证书编号
联系电话
作业项目
有效日期
单位意见
补办原因：□遗失□损毁
挂失方式：□网站声明□登报声明
情属实，同意补办。
单位（公章）
年月日
此处粘贴挂失声明材料
网站声明：网页截图；
登报声明：报纸名称、时间、版页号及刊登内容。
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
特种作业人员操作证遗失、损毁(变更)补证申请表
补证请提交以下资料：1、申请表两份；2、身份证复印件两份；3、变更信息的需要提供相关证明材料；4、证件遗失登报声明原件
特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表
填报日期：年月日
＊
姓名
＊
性别
贴
照
片
处
＊
文化程度
＊
本工种工龄
＊
身份证号
＊原证书初领时间
＊
联系电话
＊原证书发证时间
＊
工作单位
＊原培训单位
＊
通讯地址
申请人申明
本人不慎遗失□或损毁□、变更□有效的《特种作业操作证》，不属于谎报或恶意申请。故在此承诺：如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担。
特此申明。
申请人：
年月日
＊单位意见（如无单位请个人签字并加按手印）
（盖章）
年月日
*发证部门意见（考试分中心）
（盖章）பைடு நூலகம்
年月日
＊本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。
签名:
注：本表中的“遗失”或“损坏、变更”情况，请如实在栏目中□上划“√”；损毁、变更的旧证件收回；申请人签字处需加按手印。
特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表
填报日期：年月日
＊
姓名
＊
性别
贴
照
片
处
＊
文化程度
＊
本工种工龄
＊
身份证号
＊原证书初领时间
＊
联系电话
＊原证书发证时间
＊
工作单位
＊原培训单位
＊
通讯地址
申请人申明
本人不慎遗失□或损毁□、变更□有效的《特种作业操作证》，不属于谎报或恶意申请。故在此承诺：如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担。
特此申明。
申请人：
年月日
＊单位意见（如无单位请个人签字并加按手印）
（盖章）
年月日
*发证部门意见（考试分中心）
（盖章）பைடு நூலகம்
年月日
＊本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。
签名:
注：本表中的“遗失”或“损坏、变更”情况，请如实在栏目中□上划“√”；损毁、变更的旧证件收回；申请人签字处需加按手印。
补办或换发安全资格证书(特种作业操作证) 申请表
补办或换发安全资格证书(特种作业操作证)
申请表
事项种类：受理编号{20 }
姓名
性别
出生年月
照片
文化程度
政治面貌
身份证号
单位名称
单位
地址
职务
证书
名称
补办/
换发
联系
Hale Waihona Puke 电话登载作废声明媒体名称/日期
补发或换发证书的理由:
申请人:
年月日
主管单位审核意见:
负责人签字:
年月日(公章)
省局政务受理中心意见：
(公章)
年月日
河南省安全生产监督管理局安全培训主管部门意见:
(公章)
年月日
注:此表同时可用于补办特种作业人员资格证书的申请，均为一式三份(含彩色1寸近期免冠照片),省局政务受理中心、人事培训处、制证单位各存一份。
申请表
事项种类：受理编号{20 }
姓名
性别
出生年月
照片
文化程度
政治面貌
身份证号
单位名称
单位
地址
职务
证书
名称
补办/
换发
联系
Hale Waihona Puke 电话登载作废声明媒体名称/日期
补发或换发证书的理由:
申请人:
年月日
主管单位审核意见:
负责人签字:
年月日(公章)
省局政务受理中心意见：
(公章)
年月日
河南省安全生产监督管理局安全培训主管部门意见:
(公章)
年月日
注:此表同时可用于补办特种作业人员资格证书的申请，均为一式三份(含彩色1寸近期免冠照片),省局政务受理中心、人事培训处、制证单位各存一份。
江苏省建筑施工特种作业人员证书遗失补办申请表
4、如本人有违背上述任何人在本表上填写的个人信息均准确、真实、一致；
3、本人提交一款的情况，愿承担由此而造成的一切后果。
申请人签名：年月日
江苏省建筑施工特种作业人员证书遗失补办申请表姓名ຫໍສະໝຸດ 性别文化程度贴
照
片
处
联系电话
专业工龄
身体状况
身份证号
工作单位
邮编
特种作业工种
原证书编号
现证书编号
审核意见
所在单位意见
（盖章）
建设行政主管部门意见
（盖章）
《诚信承诺》
1、本人符合资格证书遗失、损毁申请办理补证手续条件的要求；
2、本的身份证（军官证）和有关证明书及复印件等材料均真实有效；
3、本人提交一款的情况，愿承担由此而造成的一切后果。
申请人签名：年月日
江苏省建筑施工特种作业人员证书遗失补办申请表姓名ຫໍສະໝຸດ 性别文化程度贴
照
片
处
联系电话
专业工龄
身体状况
身份证号
工作单位
邮编
特种作业工种
原证书编号
现证书编号
审核意见
所在单位意见
（盖章）
建设行政主管部门意见
（盖章）
《诚信承诺》
1、本人符合资格证书遗失、损毁申请办理补证手续条件的要求；
2、本的身份证（军官证）和有关证明书及复印件等材料均真实有效；
马XX市特种设备作业人员证补办申请表【模板】
申请人(签字)：年月日
补 证 须 知
1、遗失证书，须在市级报纸上刊登遗失启示（含：本人姓名、身份证号、证书项目、档案编号、声明作废。）
2、申请人应携带经单位盖章的证书补办申请表、刊登遗失启示的报纸原件（整版报纸）、身份证复印件、2张2寸白底彩照向马**市特检中心培训室申请补办。
马**市特种设备作业人员证补办申请表
姓名
性别
（照片）
身份证号
档案编号
申请考核作业项目
证有效期
联系公章）
单位公章
年月日
备注：
1.以上栏目均须认真填写。
2.申请人须确认所填信息真实、准确并对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
3.联系电话：********。
补 证 须 知
1、遗失证书，须在市级报纸上刊登遗失启示（含：本人姓名、身份证号、证书项目、档案编号、声明作废。）
2、申请人应携带经单位盖章的证书补办申请表、刊登遗失启示的报纸原件（整版报纸）、身份证复印件、2张2寸白底彩照向马**市特检中心培训室申请补办。
马**市特种设备作业人员证补办申请表
姓名
性别
（照片）
身份证号
档案编号
申请考核作业项目
证有效期
联系公章）
单位公章
年月日
备注：
1.以上栏目均须认真填写。
2.申请人须确认所填信息真实、准确并对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
3.联系电话：********。
特种设备作业人员证补证申请表
申请人(签字)： 日期：
发证部门意见
(盖章)
年 月 日
相关材料
□身份证(复印件，1份)
□ 近期同底版2寸正面免冠白底彩照（2张）
□ 查证材料□ 其他Biblioteka 特种设备作业人员证补证申请表
编号:2017-
申请人姓名
性别
白底彩色照片
（2寸2张）
身份证号码
通信地址
联系人
联系电话
原证编号
原证作业项目
原证批准日期
原证有效日期
聘用单位
聘用单位意见
(盖章)
年 月 日
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。
发证部门意见
(盖章)
年 月 日
相关材料
□身份证(复印件，1份)
□ 近期同底版2寸正面免冠白底彩照（2张）
□ 查证材料□ 其他Biblioteka 特种设备作业人员证补证申请表
编号:2017-
申请人姓名
性别
白底彩色照片
（2寸2张）
身份证号码
通信地址
联系人
联系电话
原证编号
原证作业项目
原证批准日期
原证有效日期
聘用单位
聘用单位意见
(盖章)
年 月 日
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。
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