非自愿住院治疗知情同意书

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治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

精神科非自愿住院病人管理规定

精神科非自愿住院病人管理规定为了保护精神病患者的基本权益不受侵犯，规范精神卫生服务行为，根据相关法规和上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定本规定。

一、适用情况：本规定适用于所有来我院就诊的疑似精神障碍患者和精神障碍患者，送诊者要求住院而其本人拒绝住院的。

二、处理流程：1、对就诊的疑似精神病人，接诊医师应将初步诊断结果及医学处理建议告知陪诊的监护人或近亲属，如需住院治疗，则应协助陪诊人动员就诊人自愿住院治疗。

2、由近亲属、所在单位、公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，经两名以上精神科医师（正常班为门诊精神科医生和拟收住科室医生、单班为精神科一线和二线班医生）评估认为需要住院观察者，出具《紧急观察住院通知书》。

护送人员签署《紧急住院观察住院同意书》，办理住院手续。

由单位、公安机关送诊的，应同时通知患者近亲属。

疑似患者近亲属或护送人员陪伴并承担看护职责。

科室应在收治后的72小时内必须组织讨论，讨论至少有两名精神科执业医师，至少其中一人为副主任医师及其以上人员，并在病历中详细记录讨论意见。

并于住院后72小时内作出诊断结论。

确定为严重精神障碍或需要住院治疗者进入非自愿住院程序。

无严重精神障碍或不需要住院治疗的，由护送人员办理终止观察出院手续。

如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日，但需与送诊者沟通并报经医院伦理委员会同意。

如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。

如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。

3、发生自杀、自伤行为或具有发生此类行为危险的，或者不能自理个人生活或发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的严重精神障碍患者，经精神科医师检查评估需要住院治疗，出具《非自愿住院治疗告知书》。

非自愿住院治疗入院知情同意书

XX医院非自愿住院治疗入院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属：患者作为非自愿住院治疗患者入住我院，您已经签署了“非自愿住院治疗入院告知书”，先特就住院治疗问题向您告知如下：诊断与治疗患者、监护人或监护人授权的代理人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意：如果患者不同意治疗，而医師认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人/监护人授权的代理人书面同意后，才会实施治疗。

如果监护人/或监护人授权的代理人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗的关系，但符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者除外.知情同意患者及监护人对以下事项具有知情同意权：1、患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

2、有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

3、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

4、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限.5、符合法律规定的教学活动。

患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：1、因病情危及生命而釆取紧急医疗措施时。

2、告知真实信息可能不利于患者的健康或者治疗时，将由其监护人行使知情同意权.3、患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。

隐私保护患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1、患者的精神检査、躯体检査、实验室检査、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断.2、患者或其监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容.3、患者或其监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、患者的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：1、当患者有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时.2、当患者有可能实施伤害自身的行为，或者伤害自身的危险时。

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。

1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。

如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。

2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。

3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。

4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。

5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。

6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。

常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。

②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。

③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。

但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。

请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。

如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。

家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。

(完整word版)治疗知情同意书(空白模板)

治疗知情同意书
患者姓名:
性别：
年龄：
病历号：
签署日期:年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要进行治疗.
【治疗目的】
【拟行治疗日期】
【治疗指征及禁忌症】
【不同的治疗方案介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案：
【拒绝治疗可能发生的后果】
【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材：
经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我愿意接受治疗并同意在治疗中医师可以根据病情对预定的治疗方式做出调整.我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状我理解此治疗可能发生的风险及医师的对策：
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
治疗潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论.

非自愿同意书1

余江精神病医院非自愿住院治疗知情同意书1.本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定而制定。

患者监护人应在了解相关法律文件及本院的相关规定之后，作为本院已经履行告知义务，同时也证明患者监护人同意和愿意遵守本院的《患者住院安全知情同意书》及《患者住院治疗知情同意书》规定的依据，将作为非自愿住院治疗的文件存档。

2.经医生评估符合《精神卫生法》第三十条规定“（一）已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

”应当对其实施住院治疗。

作为监护人(或监护人授权的代理人)，可决定患者非自愿住院治疗、或门诊治疗、或居家看护，您应当对在家居住的患者做好看护管理。

3.如果您或者患者要求再次诊断的，应当在收到诊断结论后的三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。

如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。

4.再次诊断结论或者鉴定不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗，送患者入院的监护人或者监护人授权的代理人应立即来院为患者办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。

5.再次诊断结论或者鉴定报告表明，患者符合非自愿入院标准而应当住院治疗的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，或者患者擅自脱离医院，我院将依法向公安机关请求协助，对患者实施非自愿治疗。

再次诊断结论或者鉴定报告出来之前，维持患者住院治疗状态。

6.《精神卫生法》第三十六条：诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理手续。

患者属于找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的民政有关部门办理住院手续。

《精神卫生法》相关法律条文附于本知情同意书背面，作为患者监护人应当仔细阅读体会，对患者符合的情况进行确认：□已经发生伤害自身的行为；□有伤害自身的危险的；□已经发生危害他人安全的行为；□有危害他人安全的危险的。

拒绝住院治疗知情同意书

八五三农场医院拒绝住院治疗知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 诊断: 一、医师告知事项：患者（或家属）拒绝接受我院科的住院治疗建议。

患者（或家属）理解此拒绝与医务人员的意见相悖。

因拒绝住院治疗有可能对患者的健康和生命造成巨大风险”，特向患者方就相关风险作出告知，对患者健康甚至生命的危害包括但不限于：1.对患者的生命构成严重威胁，有可能迅速导致患者的死亡。

2.将使患者不能得到住院治疗，病情有可能出现反复甚至加重，或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难甚至无法治愈。

3.有可能会导致患者出现各种感染，伤口延迟愈合，疼痛加重。

4.有可能会导致患者某个或多个脏器功能下降，部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）。

5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的。

6.其他：患者或代理人已经获得充足时间就患者的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向患者或代理人解释了住院治疗在医学上的依据和必要性。

患者或代理人自愿承担拒绝住院的风险和后果。

在此，免除此医疗机构及其医务人员因患者拒绝住院而产生不良后果的一切责任。

值班或主管医师签名：日期：年月日时分___________________________________________________________________________ 二、患者声明：本人已经获得足够时间就自己的情况以及拒绝住院的决定提出问题，医务人员已经向本人详细解释了该疾病拒绝住院在医学上的依据和必要性，危险性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝住院而产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者（或家属）签名：日期：年月日时分与患者关系附：《拒绝住院治疗后的医疗建议》___________________________________________________________________________ 附：《拒绝住院治疗后的医疗建议》因患者或代理人自愿拒绝我院住院治疗方案，对患者有如下治疗建议：1、住院治疗或转上级医院住院治疗。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

医院住院知情同意书

医院住院知情同意书第一篇：医院住院知情同意书住院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。

为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。

否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。

如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。

往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。

在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。

与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。

这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。

这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。

住院非自愿协议书

住院非自愿协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：________________________丙方（患者法定监护人或近亲属）：_____________________身份证号码/其他有效身份证明：_____________________联系地址：_____________________________________联系电话：______________________________________鉴于乙方因精神健康状况需要接受住院治疗，但因病情影响无法自愿表达住院意愿，根据《中华人民共和国精神卫生法》等相关法律法规，甲乙丙三方经协商一致，就乙方住院治疗事宜达成如下协议：第一条住院治疗1. 甲方同意为乙方提供必要的医疗和护理服务。

2. 乙方同意接受甲方提供的治疗和护理服务。

3. 丙方作为乙方的法定监护人或近亲属，同意并支持乙方接受住院治疗。

第二条治疗费用1. 乙方或丙方应按照甲方规定的收费标准支付住院治疗费用。

2. 甲方应向乙方或丙方提供费用明细和收费凭证。

第三条权利与义务1. 甲方应保证乙方在住院期间的人身安全和合法权益。

2. 乙方应遵守甲方的住院规定和医嘱。

3. 丙方应协助甲方对乙方进行必要的监护和照顾。

第四条信息保密甲方应依法保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方或丙方同意，不得泄露给第三方。

第五条协议变更与解除1. 本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如乙方病情好转，能够自愿表达住院意愿，本协议可由乙方提出变更或解除。

第六条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，三方应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他本协议未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。

本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）盖章：____________________法定代表人或授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方（患者）签字：____________________日期：____年____月____日丙方（患者法定监护人或近亲属）签字：_____________________日期：____年____月____日。

精神科非自愿住院告知相关文书 Microsoft Word 文档

精神科非自愿住院告知相关文书M i c r o s o f tW o r d文档-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1告知书一：精神科非自愿住院告知书告知书二：精神科入院病情告知暨医患沟通表备注：1.如果您是公费医疗保险或参加其他医疗保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明。

2.原则上住院期间是不允许外出的，若确实有事要外出，必须签字，并在规定时间内返回病房。

3.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，便于医生及时调整治疗方案。

4.请留下患者的身份证复印件备案。

5.日常生活费用自理，一般为300-500元/月，由值班护士或专门收费处代收，请保管好收据，便于结算。

6.未尽事项，临时告知。

告知书三：精神科诊疗过程知情同意书（一）医生告知内容（根据精神卫生法和侵权责任法关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗告知）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责护人说明了抗精神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应及注意事项。

在患者（）或其监护人（√）表示理解本告知书条款的真实意思并请求处方施药或接受住院治疗建议后开具处方或办理住院手续。

科主任签名：护士长签名：主管医生签名： 20 年月日患方声明：（提示：1是申请住院还是门诊治疗2.是否同意完全承担常规治疗过程中风险3.是否同意本告知书条款）1.2.3.患者本人签名（手印）：患者监护人签名（手印）： 20 年月日。

门诊拒绝住院知情同意书

烟台毓璜顶医院
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
同意或拒绝住院治疗告知书
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者的病情，延误患者的诊断
及治疗。

2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。

3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料的风险及后果。

医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：1 关系住址
2 关系住址
____________________________________________________________________________________________________
第1页。

精神科非自愿住院告知相关文书 Microsoft Word 文档

告知书一：精神科非自愿住院告知书由（家属或监护人姓名）于年月日送诊的（患者姓名）经（接诊医生姓名）检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款之非自愿住院的标准，即医生的诊断结论、病情评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且存在下列情形之一：（该患者属于第条法定情形）1（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；2（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

告知书二：精神科入院病情告知暨医患沟通表备注：1.如果您是公费医疗保险或参加其他医疗保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明。

2.原则上住院期间是不允许外出的，若确实有事要外出，必须签字，并在规定时间内返回病房。

4.请留下患者的身份证复印件备案。

5.日常生活费用自理，一般为300-500元/月，由值班护士或专门收费处代收，请保管好收据，便于结算。

6.未尽事项，临时告知。

告知书三：精神科诊疗过程知情同意书（一）医生告知内容（根据精神卫生法和侵权责任法关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗告知）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。

医疗神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应及注意事项。

在患者（）或其监护人（√）表示理解本告知书条款的真实意思并请求处方施药或接受住院治疗建议后开具处方或办理住院手续。

科主任签名：护士长签名：主管医生签名：20 年月日患方声明：（提示：1是申请住院还是门诊治疗2.是否同意完全承担常规治疗过程中风险3.是否同意本告知书条款）1.2.3.患者本人签名（手印）：患者监护人签名（手印）：20 年月日。

自愿、非自愿收治流程及知情同意书

自愿、非自愿收治流程及知情同意书
1、办理入院、出院手续须知
2、住院安全知情同意书
3、非自愿住院患者适用条件与程序
4、非自愿住院患者的收治及诊疗流程图
5、非自愿住院签署知情同意流程图
6、非自愿住院治疗知情同意书
7、非自愿住院治疗入院告知书
8、非自愿住院治疗入院知情同意书
9、自愿住院治疗流程
10、自愿住院治疗申请表和入院通知单、
11、自愿住院治疗患者声明
12、自愿住院治疗入院知情同意书
13、自愿住院治疗知情同意书
14、自愿住院患者签署知情同意流程图
15、住院患者出院通知书
16、住院患者自动出院声明书
17、紧急住院观察流程图
18、紧急住院观察入院告知书
19、紧急住院观察入院知情同意书
20、精神病患者再次诊断申请书
21、保护性约束的制度与流程。