DRGs与病案首页填写课件
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病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
病案首页-主诊断-DRGs
Ⅰ/丙、Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲、Ⅱ/乙
Ⅱ/丙、Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲、Ⅲ/乙
Ⅲ/丙、Ⅲ/其他
三十三、指为患者进行手术、操作时使 用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬 膜外麻等
三十四、指患者本次住院出院的方式， 填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
医嘱离院（代码为1）、医嘱转院 （代码为2）、医嘱转社区卫生服务 机构/乡镇卫生院（代码为3）、非 医嘱离院（代码为4）、死亡（代码 为5）、其他（代码为9）。
2 疾病主诊断的选择
《住院病案首页数据填写质量规范》
第十条：主要诊断选择原则：
对患者的健康危害最大的
花费的医疗精力最多的
住院时间最长的
本次患者住院就医的主要疾病（或健康状况）
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》摘要
➢ 第十一条：
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾 病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为 主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临
部分项目填写说明
五、指为患者住院病案设置院应当使用同一病案号。
六、指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄，1周岁以 上，以实足年龄的相应整数填写。
六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的 月龄填写，以分数形式表示：分数 的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天 数。
部分项目填写说明
三十五、指患者本次住院出院后31天内 是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的， 如：进行二次手术。（防范纠纷）
Ⅱ/丙、Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲、Ⅲ/乙
Ⅲ/丙、Ⅲ/其他
三十三、指为患者进行手术、操作时使 用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬 膜外麻等
三十四、指患者本次住院出院的方式， 填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
医嘱离院（代码为1）、医嘱转院 （代码为2）、医嘱转社区卫生服务 机构/乡镇卫生院（代码为3）、非 医嘱离院（代码为4）、死亡（代码 为5）、其他（代码为9）。
2 疾病主诊断的选择
《住院病案首页数据填写质量规范》
第十条：主要诊断选择原则：
对患者的健康危害最大的
花费的医疗精力最多的
住院时间最长的
本次患者住院就医的主要疾病（或健康状况）
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》摘要
➢ 第十一条：
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾 病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为 主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临
部分项目填写说明
五、指为患者住院病案设置院应当使用同一病案号。
六、指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄，1周岁以 上，以实足年龄的相应整数填写。
六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的 月龄填写，以分数形式表示：分数 的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天 数。
部分项目填写说明
三十五、指患者本次住院出院后31天内 是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的， 如：进行二次手术。（防范纠纷）
病案首页填写说明PPT课件
24
25
26
Chapter
章 节
1
诊断编码填写问题
27
一、主要诊断选择的原则 ➢ 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
28
2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
应选择：股骨头坏死 M87.95
29
3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病
例：全身重度烧伤 肺炎
共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治 愈”
应选择：重度烧伤 T29.3
30
主要诊断选择的细则和方法
31
1.病因优先：
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般 的临床表现，则选择病因作为主要诊断。
➢ 病案首页完整率>95% ➢ 主要诊断正确率100%
5
6
7
病案首页常见问题
Chapter
章 节
2
8
常见问题
01
漏项 缺项 填写不规范
医师签名漏项
其他项目漏填 填写不准确
主要诊断、
03
主要手术
其他诊断、
操作选择错误 其他手术
操作选择错误
02 04
9
① 医疗付费方式有9种： 代码1：城镇职工基本医疗保险； 代码2：城镇居民基本医疗保险； 代码3：新型农村合作医疗； 代码4：贫困救助； 代码5：商业医疗保险； 代码6：全公费； 代码7：全自费；
12
① 入院途径有4种： 代码1：急诊 代码2：门诊 代码3：其他医疗机构转入（统计“双向转诊”开展情况） 代码9：其他途径
病案首页填写ppt课件
.
34
例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤
应选择：合并编码
人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾 病 B22.7
.
35
例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科
应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7
.
36
4. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患， 后遗症可作为附加编码。
代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农 民工商保险等）
代码9：其他。
.
10
②出生日期：与身份证一致； ③出生地：省、市、县； ④户口地址：省、市、县、街道； ⑤籍贯：市或县； ⑥电话：手机号码11位；省直号码8位；市县区号码7位； ⑦邮政编码：6位 。
.
11
⑧ 新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）； ⑨ 年龄与婚姻要相匹配； ⑩ 婚姻： ⑪ 联系人姓名：
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生 服务机构进一步诊疗、康复。用于统计“双
指患者未按照医嘱要求自动出院
5
指患者在住院期间死亡
9 指除上述5种离院方式外的其他情况
.
17
③ 是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的
病案首页填写说明
信息回访办 朱艳红
.
1
CONTENTS
01
03
目 录
首
页
02
填
的
写
重
规
要
范
性
常 见 问 题
.
2
Chapter
章 节
病案首页填写规范PPT课件
20
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
病案首页规范填写对DRGS影响ppt课件
诊断相关分组(Diagnosis Related Groups) 是一种病人分类方案 世界公认比较先进的支付方式之一 专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs对病案首页的书写要求 ppt课件
：
• 1.病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
• 2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。 • 3.重要的统计和管理信息：主要为财务数
据及管理项目指标
编辑版ppt
18
病案首页容易发生问题诊疗项目：
• 入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、 4.无
编辑版ppt
6
DRGs的概念与用途
• DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为 (疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性 别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严 重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分 入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院 多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的 支付方式之一。
DRGs对病案首页的书写要求
正确填写病案首页数据
编辑版ppt
1
卫生部关于修订住院病案首页的通知
卫医政发〔2011〕84号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 ，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提 供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载 ）。有关工作情况及时反馈我部医政司。
编辑版ppt
9
DRGs系统分类流程
编辑版ppt
10
编辑版ppt
11
DRGs编码由4位码组成
• 第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC； • 第二位码为英文字母，表示DRG组的类型
• A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分 • K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 • R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科组部分
• 1.病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
• 2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。 • 3.重要的统计和管理信息：主要为财务数
据及管理项目指标
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18
病案首页容易发生问题诊疗项目：
• 入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、 4.无
编辑版ppt
6
DRGs的概念与用途
• DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为 (疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性 别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严 重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分 入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院 多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的 支付方式之一。
DRGs对病案首页的书写要求
正确填写病案首页数据
编辑版ppt
1
卫生部关于修订住院病案首页的通知
卫医政发〔2011〕84号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 ，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提 供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载 ）。有关工作情况及时反馈我部医政司。
编辑版ppt
9
DRGs系统分类流程
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10
编辑版ppt
11
DRGs编码由4位码组成
• 第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC； • 第二位码为英文字母，表示DRG组的类型
• A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分 • K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 • R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科组部分
DRGs与病案首页PPT精选文档
三四级手术检测 三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院 三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术 水平。
8
DRGs-PPS控制费用的原理
DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同 一DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 经济发展状况或者 医疗保险费用情况 确定
DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同 时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此 被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系 统。
DRGs突出优势：“风险调整”
3
住院医疗服务绩效评价的主要指标
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
4
医院服务能力指标
19
编码选择错误 编码库未统一
20
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
21
临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关 的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）
重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编 码水平
信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造， 保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器 的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病， 如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明 这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
CMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将 CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基 本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的 医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
8
DRGs-PPS控制费用的原理
DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同 一DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 经济发展状况或者 医疗保险费用情况 确定
DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同 时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此 被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系 统。
DRGs突出优势：“风险调整”
3
住院医疗服务绩效评价的主要指标
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
4
医院服务能力指标
19
编码选择错误 编码库未统一
20
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
21
临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关 的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）
重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编 码水平
信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造， 保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器 的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病， 如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明 这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
CMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将 CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基 本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的 医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
规范填写病案首页演示精品PPT课件
策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。
新住院病案首页填写培训PPT
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” ； 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日 期”。 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他 诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订 为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； 删除了“医院感染名称” 。
主要变化
增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、 “随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反 应”、“输血品种”等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析 。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
主要诊断的选择
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主 要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
修订首页目的
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病 诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治 疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进 行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即 对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
DRGs和病案首页培训课件
其基本原理是：以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征（如年龄、性别、出生体重 、合并症、并发症等），将临床过程相似、资源消耗相近的病例分到同一个DRG组中。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
THANKS
感谢观看
其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
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其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
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