护理不良事件上报表(新)

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6护理不良事件上报表

护理不良事件上报表
科室：填报日期：年月日
一、基本信息
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
护理级别：诊断：
发生时间：入院日期：
发生地点：□病房□走廊□卫生间□病区外其他：
当事（班）人：职称：工作年限：年
发现人：职称：工作年限：年
二、不良事件类型及分级
□跌倒（）级□坠床□非计划拔管□烫伤□护理处置缺陷
□误吸/窒息□自杀□意外伤害□标本采集错误□液体外渗□走失
其他（请注明）：
□用药错误（评分分）
不良事件分级：
□Ⅰ级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

□Ⅱ级不良事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

□Ⅲ级未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

□Ⅳ级隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

三、不良事件发生的事实（包括不良事件发生的经过，发生后治疗护理及发生后检查结果等情况）：
四、伤情确认：
□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血
□刺伤□挫伤□溃烂□其他损伤部位：
五、科室讨论：
（一）原因分析：
（二）不良事件定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）
□护理事故（□一级□二级□三级）
（三）科室处理意见：
（四）改进措施：
报告人：护士长审签：。

护理不良事件上报表

护理不良事件报告表
护理不良事件的分类：
Ⅰ类不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液反应
备注：1、护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护
理差错、护理事故及护理缺陷等。

2、0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事情发生已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

护理(安全)不良事件上报

（一）准确地收集与事件相关的资料。
（二）联系主管医生、责任护士。
（三）通知护士长。
（四）责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。
（五）责任护士在病历上记录以下内容： 1．病情变化(仅限于看到的和听到的)； 2．已通知的相关人员和时间； 3．随后的处理情况。
注意！
1.发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 2.做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印报告表，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生、责任护士或医院指定人员来完成。
注意！
如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死亡时，除按以上措施处理外，还应注意以下几点： 1．切断设备和仪器的电源，如有必要，把它们保留在事件现Байду номын сангаас；
2．给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误用；
3．通知装备科对设备进行初步检查；
4．在护理不良事件报告记录表上提供有关信息，如制造商名字、产品名称、型号和批号等。
信息反馈科室及相关部门信息反馈科室及相关部门
做好相关的人员的安抚沟通工作
结果验证
制定督察项目纳入质量检查
谢谢！
护理安全（不良）事件上报制度
一、什么是护理不良事件？
护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括护理缺陷、跌倒（坠床）、压疮、管道滑脱、药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在不良后果，被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果的事件，也应上报以促进系统改进。
注意！

医院护理不良事件上报表

XXXXX医院护理不良事件上报表科来自填表日期患者姓名
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤口火口电口自杀口割伤口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
运动
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱口久病不愈口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳口精神失常口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：

护理不良事件报告及调查表(2023年修改)

□给药错误
□抽血错误
□护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药等导致损害
□基础护理事件：跌倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定等
□营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
□未行知情告知
□未告知先签字同意
□配药错误□压疮
□漏执行医嘱
□烫伤
□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
护理不良事件报告及调查表（2023年修改）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：年月日时分
发生不良事件时间：年月日时分
当事人或在现场人员：
□ 进修生 □ 学生 □不详上报大科护士长时间：年月日
职称：□ 高级 □中级 □ 初级 □士级 □助理护士其他（请写出）
护理不良事件类型：
□其它方面（详述）：
病区整改措施：
护士长签名：年月日
大科护士长意见：
签名：年月日
持续改进措施：（护理质量管理委员会填写）
签名：年月日
备注：记录跌倒或压疮不良事件需描述如下内容：
1、跌倒部位、造成伤害；2、住院天数；3、跌倒与药物、环境有关情况
4、跌倒次数：一、二次或以上
5、入院时评分；6、压疮分期
□医源性皮肤损伤
□导管操作事件：输液渗漏、导管堵塞、连接错误、胃管脱落、尿管脱落、腹腔管脱落、胸腔管脱落等
□其它事件：
不良事件经ห้องสมุดไป่ตู้：
当事人签名：年月日
造成后果：
护士长签名：年月日
导致事件的可能原因：□未严格执行护理操作规程

护理不良事件上报表

8、不良事件发生原因：口病患生理因素（口年老体弱口久病不愈口病情恶化）口病患心理因素（口情绪不稳口精神失常）口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：
9、损伤认可：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烧伤/烫伤口关节脱位口骨折口出血口刺伤口挫伤口溃烂
口其他：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写口其他：
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员（责任人）
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤（口火口电）口自杀口割伤口其他：
11、不良事件原因分析与讨论
时间发生及处理经过：
讨论分析：
整改措施与落实：
上报人：护士长：上报时间：
12、跟踪反馈：
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P次/分R次/分T℃
BP mmHg P次/分R次/分T℃
精神状况

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

XX医院
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

护理不良事件上报表

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

护理不良事件上报表

X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。

护理不良事件`护理风险上报表

护理不良事件、护理风险上报表
科室：事件类别上报时间：
注：护理不良、风险事件是指医院内存在的或潜在的患者、家属、员工等因各种不确定的因素直接或间接地受到生理、心理伤害并与护理相关事件。

已经发生并造成后果的称不良事件，否则称风险事件。

一般事件一周内报告，重大事件即时报，已处理的结束时书面报，可另附纸或背页说明。

护理不良、风险事件包括意外伤（跌倒、坠床、自伤、他伤等）、误吸（窒息）、猝死、病情异常恶化、给药错误、管路滑脱、皮肤坏死（院内发生压疮、烫伤）、护理操作失误、病区管理缺陷（病人去向不明）、医疗器械质量问题、设备设施问题、用水用电消防、财物失窃、院内感染、服务投诉纠纷等。

护理不良事件上报表(新改版)

剂量错误
病人错误
输液：
外周静脉
动脉
中心静脉
（ PICC CVC 其他
）
治疗/手术操作：
导管：引流标本：
气管插管脑室引流腹腔引流 □其他
胸腔
仪器和设施：名称
序列号
知情同意：手术麻醉输血和成
分输血实验性临床治疗其他
压力伤： I 期
II 期 III 期
IV 期其他期
新发生入院前发生转科前发生
治疗/操作错误其他
意外拔管
非正常夹闭
部分脱出
夹闭的导管非正常畅通
未贴标签标签错误病人错误
收集方法不正确结果耽搁
不正确的结果标本遗失未做
其他
未处于备用状态
其他
未给知情同意未签名没有书面记录手术计划外的器官切除
其他
营养不良
长期受压
预防措施不当
病人不配合
手术后
其他
行走时其他
从床上
从椅子上
从推车上
从轮椅上
在洗手间或淋浴时
病人财产：珠宝
现金
眼镜
病人行为：
人际之间的冲突：
其他内容或安全隐患：
衣服其他
假牙
遗失
损坏且不能修复
其他
攻击性的破坏性的不恰当的家属与员工之间病人与员工之间
不合作的有自杀或自杀倾向的
员工与员工之间
其他
其他
事件经过：
班次：
发生时间：责任人：
纠正措施：
填表人：
病人坠落或跌倒在地：
床档拉起
使用约束带
家人陪护
未按规定更换输液装置速度错误液体错误皮管扭曲或脱开时间错误

护理不良事件上报表

3.不良事件分级：0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命
体征有改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级:死亡
4.不良事件发生地点：病房治疗室换药室处置室走廊卫生间病区外 5.不良事件发生原因：患者生理因素(年老体弱久病不愈病情恶化) 患者心理因素(情绪因素精神失常) 人为因素医疗材料故障仪器故障设备故障场地环境因素酒瘾毒瘾与制度有关与流程有关其他： 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况)：
LogoBiblioteka 护理不良事件上报表科室： 1. 入院日期：
入院诊断：
床号：年
姓名：月日
性别: 发生时间：上报时间：
年龄：
住院号：
年月日
时
分
年月日
时
分
2.不良事件发生的类型：查对错误用药错误医嘱处理错误液体渗漏标本差错文书书写错误压疮擅自离院导管脱出/拔出咽入异物针刺伤输液反应药物不良反应火灾外伤/烫伤烧伤 (火电) 失窃坠床跌倒意外伤害药品、器械质量问题其他：
7.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)
立即报告医生. 时间：于
时
分通知
医生. 医生于
时
分看望患者
立即通知 (科室护士长行政总值班) 时间：时
分
收缴危险物品加强护理防范予以劝慰及支持请家属亲友多注意其他：
当班护士签名：
职称：
工作年限：

护理不良事件(跌倒事件)上报表

当事人信息
姓名 XXX
职称主管护师
工作年限 24 年
班次中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息住院号年龄
2142256 65 岁
性别病区
男康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间

护理不良事件上报表_New

护理不良事件上报表附件1压疮报告单患者一般资料患者姓名：病历号：压疮发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无使用压疮风险评分表：Braden Norton Waterlow 其它发生压疮时风险评分：分压疮风险等级：极高危高中低护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:压疮发生原因（可多选）□患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他□病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当□器具使用不当□其他□其他因素：□护理人员配备不足□其他已采取护理措施（可多选）□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位□应用医疗仪器治疗创面□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件2管路滑脱报告单患者一般资料患者姓名：病历号：管路滑脱发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况脱管发现时间：年月日时置管日期：年月日发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：导管类型胃管尿管透析管路气管插管气管切开套管鼻饲管动脉置管深静脉置管PICC 胸腔闭式引流管腹腔引流管伤口引流管心包引流管脑室引流管其它患者身体状况意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷精神状态：平静烦躁焦虑恐惧其他活动能力：行动正常使用助行器残肢无法行动其他脱管原因患者自拔医护人员操作家属协助时其他固定方法缝合贴膜固定气囊水囊其他其它健康教育：已做未做约束带使用：有无事件发生前患者是否使用镇静药物：是否管路滑脱时工作人员：在患者身边未在患者身边患者既往是否发生过管路滑脱事件：首次第次采取措施（可多选）重新置管脱管部位处理诊断性检查其它并发症无有（出血ml 气栓血栓窒息感染气胸吻合口瘘其他）报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件3跌倒（坠床）事件报告单患者一般资料患者姓名：病历号：跌倒（坠床）发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它事件发生情况事件发生时间：年月日时发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室诊室户外其它跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅坐轮椅沐浴中如厕中其他受伤部位：发生原因:（可多选）□患者因素：（□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有跌倒史□疾病□其他）□药物因素：（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□泻药□其它）□管理因素：（□环境因素□设备设施缺陷或故障□宣教不到位□管理不到位□培训不到位□其它）□其它因素：发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：跌倒/坠床事件造成的结果无病情加重其他报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件4用药错误报告单患者一般资料患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况给药发生日期：年月日时发生地点：门诊病房急诊手术室其它当事人职称：护士护师主管护师副主任护师当事人工作年限（年）：错误类型给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药输液速度错误剂量错误剂型错误药物错误药物效期错误其它缺陷引起的后果无用药反应出现轻度用药反应未给予处理，观察病情出现用药反应，给予用药等措施出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡其它报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件5意外事件报告单患者一般资料患者姓名：病历号：意外事件发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况意外事件发生类型：药物外渗烫伤误吸其它发生时间：年月日时发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室诊室户外其它发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：事件造成的结果无延长住院天数其它报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）。

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他

护理不良事件表上报表

报告人信息
报告者：报告职别：姓名：邮箱：其他：
电话：职称：填报人：
镇平县人民医院护理不良事件报告表
上报病区：
发生时间: 姓名: 入院时间: 不良事件经过说明：性别: 上报时间: 年龄: 诊断:
职别
事件级别:
是否发生医疗纠纷 1、提供何种服务时发生： 2、所报不良事件名称：所发生不良事 3、与当事人可能相关的因素：件的类别
ห้องสมุดไป่ตู้
1、给病人造成的后果：患者情况 2、给病人造成的功能损坏： 3、给病人造成损坏的轻重程度：发生不良事件现场的诊疗科室名称：现场的情况事件发生所在地点： 1、职别：护士职称：层级：所在科室年限：身份类别：当事人信息 1、职别：护士职称：层级：所在科室年限：身份类别：

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护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：临床诊断：
1.发生时间：年月日时分
2.上报时间：年月日时分
3.发生地点：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其它
4.责任人：
5.发现人：
6.不良事件发生的经过、立即采取的措施及后果：
7.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：
□病人识别错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误□液体渗漏
□标本差错□实习生单独操作错误□护理文书书写错误□院内坠床
□院内跌倒□院内压疮□院内走失∕自杀□导管脱落/拔出□咽入异物
□药物不良反应□针刺伤□转运途中□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□患者约束意外□呼吸机意外□医疗设备∕设施故障□院内感染
□分娩意外□其他：
8.事件发生前患者所处服务的层次
□门诊□急诊□留观、住院□三级护理□二级护理□一级护理
□特级护理□其它：
9.护理不良事件分级
□接近错失事件□无伤害事件□轻度后果事件□中度后果事件
□重度后果事件□极重度后果事件□死亡事件
10.事件发生后的处理情况：
11.护理部追踪再查：
上报人：护士长：联系电话：
※护理不良事件分级：
1、接近错失事件：由于不经意或实时的干预使得原本应发生在病人身上的事件未发生。

2、无伤害事件：事件发生，但未造成伤害。

3、轻度后果事件：需额外巡视评估或观察，但是不需要治疗。

4、中度后果事件：需额外巡视评估或观察，需要简单的处理和抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。

5、重度后果事件：需额外巡视评估或观察，尚需特别的处理导致住院、延长住院或延后原有排程。

6、极重度后果事件：永久性残障。

7、死亡事件：造成人员死亡。

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护理不良事件报告及调查表(2023年修改)

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