首次与出院患者护理记录单
出院护理记录单范文
出院护理记录单范文
从小觉得护士是圣洁而美丽的。20岁那年，我缘了护士梦。当穿上护士服第一次
踏进病房，看见那一个个在死亡线上挣扎的身影，看见那一双双乞求的眼睛，从那时起我就有了一种使命：我明白了护士的价值和“天使”背后的无私的奉献。每天我
都以微笑、愉快的心情投入工作，在病房区不停地穿梭忙碌，为病人测量体温、打针送药，当给病人穿刺，一针见血时，心里是快活的；当病人被粘痰阻塞呼吸道，为其疏通，心里是舒畅的；当病人高烧，耐心地为其做酒精擦浴，病人的高热终于退下去的那一刻，内心是惬意的；当看到自己护理的病人康复时，心情真是无比的舒畅。当看到那一张张由陌生到熟悉的脸，由入院时的痛不欲生到出院时的神采飞扬，我感到一种欣慰。记得有位患者出院时对我说：你笑起来很漂亮，很好看。虽然只是很平常的一句话，却让我很感动。作为一名平凡的护士，我不求感谢，不求回报，更不求鲜花和掌声，我只希望在我们付出宽容和爱心的同时，能收获一份尊重、理解和支持。
难道护士真的是无忧无虑的吗？不，护士有自己的愁与自己的苦。当病人不理解时，我也会伤心落泪；工作操作失误时，我也会懊悔不已。年青时我是个爱美的女孩，也像普通的花季少女一样，追求时尚，想把自己打扮成天使。喜爱飘逸的长发，爱好那晶莹剔透的首饰。可是，作为一名和传染病打交道的护士，为了遵守护士礼仪规范，为了自身防护，不得不将自己长长的秀发高高盘起，将精美的首饰深藏闺中留于欣赏。往往是里三层、外三层，被裹得严严实实，大圆帽一戴，双层口罩一捂，只剩下两只眼睛眨巴，甭说别人不认识你，连自己都认不得自个儿。在护士这个特殊的职业中，频繁的三倒班，尤其是漫长的夜班让人身心疲惫。初来医院时，我脸蛋长红扑扑、水灵灵的，可几年晚夜班倒下来，又黄又蔫。由于生物钟的颠倒，饭吃不香，觉睡不好，个中滋味，只有自己心里知晓。节假日更没有时间陪伴在家人身边，丈夫本来是个从小就被父母娇生惯养的宠儿，我俩恋爱时，他曾窃喜，找了个护士，以后的日子里可以继续过他“少爷”生活。婚后，当我忙完一天的工作，总
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
大专首次护理记录范文
一般护理记录单书写样本
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的
具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四
肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不
必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次
记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、
情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样
也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，
术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健
康教育指导内容等。 3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌
淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各
项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手
术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，
患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留
首次与出院患者护理记录单
附件1:
首次与出院患者护理记录单
科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号:
附件（背面）
出院小结及护理指导
出院日期: 日时间：手术名称：出院诊断:
执行护士:
_____________ 日期： __________ 年 ______ 月 ______ 日 时间:
出院日期：
年 月 日 出科方式：
□步行 P 轮椅―
平车 饮一食：□饮食注意事项 活动与休息：□活动与休息方式注意事项、卄“ 复 诊： □不需要
□按医生要求复诊
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努 力就一定可以获得应有的回报）
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求
首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单
内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
护理病例书写
一般护理记录单
6、生命体征异常，体温≥37.5℃，要记护理病例。 7、主要检查检验结果异常及伴随症状要记录。如：严重 的电解质紊乱、B超示血管血栓等。 8、出现病情变化需要做相关检查、检验时，要及时记录 检查、检验结果。如：尿便常规、血培养等。
一般护理记录单
9、护理级别更改时只在项目栏中体现 10、病人的特殊病情变化需详细描述，并提出指导性意 见。如：有心理障碍的病人，要记录病人的动态心理 及相关心理护理内容；如有跌倒倾向的患者要有相关 防跌倒措施的宣教记录；有出血的病人要详细描述出 血时的表现、对症处理的内容及要密切观察的内容， 为下一班护理提供指导性意见。
一般护理记录单
记录内容
客观 真实 准确 及时 完整
一般护理记录单
1、患者化疗、特殊用药在护理记录中不写化疗的内容， 但在宣教项目栏内要写。 2、患者输血，在护理记录中及宣教项目栏上都要写。 3、做各种体腔穿刺及体腔置管，如无异常，只在项目栏 中记录。
一般护理记录单
4、患者病情变化、阳性体征、皮肤及粘膜改变时要详细 记录，将处理方法一同记录。如化疗反应、发热、排 泄异常（三日无大便）、疼痛、口腔粘膜改变、胸壁 破溃等。 5、血象低下时，如WBC≤3.0×10^9/L, PLT≤70×10^9/L,HGB ≤70G/L中任一项低于此标准时， 需要记护理记录。如血象在此范围以上出现相应的症 状，给予对症处理需要记护理记录。
住院患者首次护理评估单
住院患者首次护理评估单
姓名：__________________年龄：______性别：______入院日期：_________
主治医生：______________床号：______住院号：______________
一、个人基本信息
1.患者姓名：__________________
2.性别：__________________
3.年龄：__________________
4.身高：__________________
5.体重：__________________
6.婚姻状况：__________________
9.住址：__________________
二、健康状况评估
1.过去病史：
a.高血压：是/否
b.糖尿病：是/否
c.心脏病：是/否
d.肺病：是/否
e.肾病：是/否
f.其他：__________________
2.过敏史：
a.药物过敏：是/否
b.食物过敏：是/否
c.其他：__________________
3.家族病史：
a.亲属患有糖尿病：是/否
b.亲属患有高血压：是/否
c.亲属有其他遗传疾病：是/否
d.其他：__________________
4.生活方式：
a.是否吸烟：是/否
b.是否饮酒：是/否
c.是否吃素：是/否
d.每天运动时间：____________
三、生理评估
1.体格检查：
a.体温：___________
b.脉搏：___________
c.呼吸：___________
d.血压：___________
e.皮肤：___________
f.眼睛：___________
首次护理记录单书写规范及三测单绘制
❖ 生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
❖ 跌倒风险评估: 无□跌 倒 史 □ 活动异常 □辅助用具 □睡 眠异常 □视力异常
❖ 慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其
他 2012年性阑尾炎手术。
❖ 慢性病：选项以外 的需在“其他”栏 内描写具体的疾病 名称。要根据医生 首次诊断病历上写。
入院介绍及书写范例
❖ 入院介绍: □ 住院须知
□ 环境设施
□ 经管医护人员
□饮食
□安全管理制度
□ 告知疾病相关知识
其他
。
其他栏书写范例
❖ 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警 示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 子评分为3分，已落实1、使用床档； 2、床尾有警示标示；3、保护性约束； 4、健康宣教。）
❖ 过敏史：有过敏史者，应在 其后的括号内填写具体的药 物或食物名称，如：青霉素、 普鲁卡因、鱼、虾等；“其 他”栏目可填写花粉、油漆 等过敏。
❖ 过 敏 史：药物：□无 □不详 食物：□无 □不详 □有 □其他 ——
❖ 吸 烟：□无 □有 ❖ 饮 酒：□无 □偶尔 □经常
天
□有 □每
跌倒风险评估
❖ 体 位： □主动体位
□被动体位 □被迫体位 □半坐卧位 □侧卧位 □其他 皮肤黏膜：□正常 □压疮
首次与出院患者护理记录单
附件 1：
首次与出院患者护理记录单
科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：
入院日期：年月日时间：入院诊断：
入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车
文化程度：□文盲□小学□中学□高中婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶□中专□大专□本科以上家庭：子人女人
宗教信仰：□无□有教联系人姓名：电话：
费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费与患者关系：
生命体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分
体征血压：/mmHg身高：㎝体重：kg
意识
□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：心理
□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极□消极状态
沟通
□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：
能力
呼吸□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸
□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：
咳嗽□无□有性质：痰：□无□有性质：
循环□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：
吞咽□正常□困难□恶心□呕吐□其他：
饮食基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水食欲食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：
皮肤□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：
□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2
完整性□破损 /外伤部位：面积：㎝2
视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明感知右眼□正常□模糊□近视□老花□失明状况听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器
右耳□正常□听力下降□失聪□助听器
□依赖眼镜□其他
□依赖眼镜□其他□其他
□其他
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
首次护理记录单书写规范与三测单绘制
（—）护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录。应当在患者入院后4小 时内完成。
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-9 ❖ 姓名文逢军 年龄 51 岁 ❖ 住院号 686687 ❖ 文化程度：□文盲□小学□初中 □高
大便次数的填写
每24小时记录一次前1日的大便次数 大便未解记录符号为“0” 大便失禁记录符号为“※” 灌肠记录符号为“E” 灌肠后大便一次记录符号为1/E 灌肠后未排大便记录符号为0/E 自行排便一次，灌肠后又排便一次用11/E，3天未
解大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取 措施。 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏” 内用“ E ”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则 记录在护理记录单上。
用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿 拉伯数字“ 1 2 3…… ” 自住院当日起连续填写至出院 当日止。出院时要在三测单写 出院时间。
手术（或分娩）天数的填写
用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3…… ”表示， 以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，依次填写 至第14日为止
若在14日内进行第2次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日填写Ⅱ-0，然后依次从1开始填写到14日为止
❖ 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需 具体描述，如：高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求
护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：
1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后， 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 （复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
二、 术前护理记录 书写规范： 1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、
在**（麻醉方式）麻醉下行** 手 （手术名称） 术，3、术前准备就绪，4、术Байду номын сангаас指 导已作。
2021/4/30
三、术后护理记录
书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻 醉单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻 醉下、3、行**手术（手术名称），4、于** 时返回病房，5、伤口敷料及引流管等 情况，6、麻醉消失情况，7、护理要 点（按全麻术后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，
4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录， 202不1/4/30能不记录或统一用前一袋的输血记录。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予**处理，护理措施、 观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述： 统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。