经肛管内外括约肌间行直肠癌切除术的方法和应用_王振军

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括约肌切开刀原理

括约肌切开刀原理一、引言括约肌切开术是一种常见的治疗肛门直肠疾病的手术，其原理是切开括约肌，以缓解肛门直肠区域的压力和紧张度。

本文将从解剖学、生理学和手术操作等多个方面详细介绍括约肌切开术的原理。

二、解剖学基础括约肌位于直肠末端，是由外括约肌和内括约肌组成的。

外括约肌位于内括约肌外侧，是由横纹肌组成的，主要起到控制排便和尿液排出的作用。

内括约肌位于外括约肌内侧，是由平滑肌组成的，主要起到控制排便和尿液排出时的精细调节作用。

三、生理学基础在正常情况下，当人体需要排便或者排尿时，会产生一种称为“反射性松弛”的生理反应。

这种反应会导致括约肌松弛，从而放松直肠和膀胱，并促进粪便或者尿液排出。

但是，在某些情况下，如肛门直肠疾病或者神经系统损伤等情况下，括约肌的紧张度会很高，从而导致排便或者排尿困难。

四、手术操作在括约肌切开术中，患者需要进行全身麻醉。

手术医生会使用直肠指检来确定括约肌的位置和大小，并在肛门处进行局部消毒和麻醉。

手术医生会使用一种称为“Barron ligator”的器械将括约肌夹住，并用手术刀切开括约肌。

在此过程中，手术医生需要非常小心地控制刀口的深度和方向，以避免对周围组织造成伤害。

手术医生会缝合切口，并进行止血处理。

五、并发症及注意事项尽管括约肌切开术是一种常见的治疗方法，但是它仍然存在一些并发症和注意事项。

其中最常见的并发症包括感染、出血、排便或者排尿困难等。

在手术前需要对患者进行全面的身体检查和评估，以确定手术的适用性和风险。

在手术后，患者需要注意休息和饮食，避免过度用力或者进食过多的高脂肪食物等。

六、总结括约肌切开术是一种常见的治疗肛门直肠疾病的手术，在解剖学、生理学和手术操作等多个方面都有其特殊的原理。

尽管它存在一些并发症和注意事项，但是在正确的情况下进行该手术可以有效缓解患者的症状，并提高其生活质量。

2021年低位直肠癌经括约肌间切除术ISR(全文)

2021年低位直肠癌经括约肌间切除术ISR（全文）【摘要】结直肠外科医生从未停止对保肛手术的探索，只有在“保命、保功能”的基础上才能探讨保肛问题。

直肠肿瘤患者对保留肛门有着强烈而广泛的需求。

仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门也是不人道的。

保肛手术有很多种，但只有经内、外括约肌间切除的ISR（Intersphincteric resection）手术可以被称为超低位极限保肛手术。

机器人在ISR手术中有特别的优势，未来可通过分子层面精确判断ISR手术的远切缘距离。

【关键词】直肠肿瘤；保肛手术；经括约肌间切除术世界首例直肠手术由法国外科医生Fageb于1739年完成，迄今已有近300年的历史[1]。

300年来，外科医生从未停止对保肛手术的探索，也从未停止“保肛还是保命”的争论。

1952年版《克氏外科学》上有这样的叙述：“反对结肠造瘘术者，乃是由于他们不希望而亦不需要让他们的病人继续生存。

开口在会阴部的结肠造瘘术，其瘘口不能有效地控制，除了在人情上外观上的无谓的一点作用之外，无论在哪方面来讲，它的价值总远逊于腹壁上的开口” [2]。

这些今天看来有失偏颇的论断，恰恰在提醒我们，患者的生命永远是第一位的，肛门的功能是第一位的。

只有在“保命、保功能”的基础之上，我们才能探讨保留肛门的问题。

1 保肛手术的现实需求无论国内还是国外，患者对于保留肛门都有着强烈而广泛的需求，这背后蕴含了深刻的社会甚至宗教的原因。

仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门，也是不人道的。

本中心团队曾遇到3例患者在Miels手术后因无法接受失去肛门的事实而轻生。

拿掉肛门和永久性造口对患者身体及心理都会造成巨大创伤。

切莫以为造口是小手术，造口手术有20多种并发症。

永久性造口的患者，很多会产生严重的自卑心理，不愿再参与社会生活与人交往，有些人因此而失去工作，对个人和家庭的影响都是难以估量的。

抛开思想上的局限不谈，永久性造口也会严重降低患者的生活质量。

TME经括约肌间切除术在超低位直肠癌根治性保肛中的作用

或对术前放、化疗敏感的超低位直肠癌、肠问质瘤、直基底广泛息肉和骨盆狭窄的低位直肠癌患者，是一种可选择的根治性保肛【关键词】直肠全系膜切除术；经内外括约肌间切除；直肠癌；肛手术保【中图分类号】Ｒ７５３３，７
ＴＭＥｕｎｔｒｐｎｔｒｃＲｅｅｔｏｓｔｐｈｎｃｅ・ａｉｏｅｕｒＰｌｓＩｅｓｈｉｃｅｉｓｃｉｎａｈｅＳｉｔｒｓｖｎｇＰｒｃｄｅｆｒｔｔａ．ｏＲｅｔｍｎｅ０ｈｅＵｌｒ１ｗｃｕＣａｃｒ
【ＢＴＡＴＯｊｔｅｏｅｏｅｘｅｅｃｓｎｒｉｉｒｒｕｓｆＭｌｔｓｈｃｒｓｔｎ鹊ｔｈｃｒＡＳＲＣ】ｂｃｖＴｐｒｔｐｒｎｅａｄｐｌｎｙｅｌＥｐｓｎｒｉｔｃｅｅｉｅｉｒｔｈｅｉｅｍａｓｔｏＴｕｉｅｐｎｅｒｃｏｉｈｓｉｔ— ｅｐｎｅ
下缘距离齿状线 ≤２ｃ的直肠低位肿瘤进行术前评估，ｍ对其中１８例进展期直肠癌患者行术前放射疗法和化学疗法。腹部手术施行直肠全系膜切除，向下切断骶骨直肠韧带和部分提肛肌达肛门外括约肌环上缘，沿外括约肌环和肠壁（内括约肌）之间再向下分离１．ｍ。肛门手术于癌灶下缘２ｃ齿状线下方垂直于肛管处长轴切开内括约肌全层，后沿内外括约肌间向上游离．２ｃｍ、然至腹部，将近端结肠或结肠袋与肛管或肛管．齿状线端端吻合。结果全组无手术死亡，１例病人平均随访２３４月，６例患者无２

经内外括约肌间肛门内括约肌侧切术在治疗慢性肛裂中的应用分析

经内外括约肌间肛门内括约肌侧切术在治疗慢性肛裂中的应用分析发布时间：2021-11-19T06:34:49.888Z 来源：《中国医学人文》2021年24期作者：王福山[导读] 对我院收治的80例慢性肛裂患者进行治疗观察，进而对经内外括约肌间肛门内括约肌侧切术在治疗慢性肛裂中的应用效果进行分析与探究。

王福山鸡西市肛肠医院黑龙江鸡西 158101摘要：目的：对我院收治的80例慢性肛裂患者进行治疗观察，进而对经内外括约肌间肛门内括约肌侧切术在治疗慢性肛裂中的应用效果进行分析与探究。

方法：将我院在2019年12月至2020年12月收治的慢性肛裂患者80例视为本次研究的对象，对所有患者实施肛门内括约肌侧切治疗，将患者在治疗前后的生活质量进行对比。

结果：生活质量方面对比，在躯体健康方面，患者在治疗前后具有较为显著的差异；在社会功能方面，患者在治疗前后具有较为显著的差异；在情感职能方面，患者在治疗前后具有较为显著的差异；在精神健康方面，患者在治疗前后具有较为显著的差异，且上述差异之间具有统计学意义。

（P＜0.05）。

结论：采用肛门内括约肌侧切方案对慢性肛裂患者进行治疗，可有效提升患者的生活质量，是一种较为有效且安全的治疗方法。

关键词：肛门内括约肌侧切；慢性肛裂；应用肛裂具有较高的发病率，通过对相关文献进行查阅得知，该疾病在肛肠科中的发病率仅位于痔疮之后，不仅如此，两种疾病的症状具有极高的相似性，因而对于一般患者而言很难将其进行有效区分。

本研究对我院收治的80例慢性肛裂患者进行治疗观察，进而对经内外括约肌间肛门内括约肌侧切术在治疗慢性肛裂中的应用效果进行分析与探究。

1资料与方法1.1一般资料将我院在2019年12月至2020年12月收治的慢性肛裂患者80例视为本次研究的对象，其中患者的年龄在22岁至60岁之间，其平均年龄为（40.35±3.15）岁；其中男性患者为35例，女性患者为45例。

1.2方法对所有患者实施肛门内括约肌侧切治疗，主要包括在手术前对患者进行灌肠处理，与蛛网膜下隙实施阻滞麻醉，待麻醉成功之后取患者俯卧位，将患者的陈旧肛瘘瘢痕组织以及肛门乳头状瘤等予以切除[1]。

苍耳浸出液滴鼻治愈过敏性鼻炎1例

现代中药管理研究认为苍耳子具有： ① 苍耳子煎剂在体
外对铜绿假单抱菌、炭疽杆菌、肺炎球菌、乙型链球菌和白喉杆菌等多种微生物具有较强抑制作用，水提物存抗真菌作用，作其苍耳子醇提液可抑制Ｉ型单纯疱疹病毒生长。该药
［７】张
卫，傅传刚．低位直肠癌治疗进展［Ｊ］．国际外科学杂志，
２００８，３５（１１）：７２１ — ７２３．
【３】孙学军，吕春华，黄凤瑞，等．超低位切除管扎式结肠直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌［ＪＪ．中国医师进修杂志，２００７，３０（８）：５６ —
［２０１３ — ０６ — １８收稿，２０１３ — ０７ — １２修回］
［本文编辑：董冰媛］
个案短篇
涕明显减少。滴药第１７天患者鼻塞明显减轻。连续滴药３０ｄ，停止滴药，患者偶尔打喷嚏，鼻塞，清鼻涕及嗅觉完全恢复。鼻内窥镜检查示鼻黏膜红润、下鼻甲水肿消失，鼻道及鼻底有少量清涕。停药３个月后回访，患者偶尔闻到异味后会打喷嚏，清鼻涕消失，鼻塞消失，嗅觉完全恢复。未再出现鼻
嗅觉减退。患者曾经多次，口服过鼻炎康片，苍耳子鼻炎胶囊

腹腔镜TME联合经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌临床分析

第２８卷第１期
２０１４年２月
长治医学院学报
ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＣＨＡＮＧＺＨＩＭＥＤＩＣＡＬＣＯＬＩＥＧＥ
ＶｏＬ２８ＮＯ．１
Ｆｅｂ．２０１４
４９
腹腔镜ＴＭＥ联合经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌临床分析
（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｉｓｉｏｎＴＭＥ）联合ＩＳＲ保肛手术。现报道如下。
声检查判断ＵＴＮＭ分期，其中Ｔ１期２例，Ｔ２期１５例；肛门功能检测：ｌ５例肛门收缩有力，２例肛
对于超低位直肠肿瘤（直肠肿瘤下缘距肛缘不
例；肿瘤直径平均２．５（１．０～５．５）ｃｍ，肿瘤下缘距肛缘平均距离２．７（１．９～４．６）ｃｍ，距齿状线距离
平均１．２（Ｏ．７～２．０）ｃｍ；术前均行经直肠肛管超
肌侵犯依据。（３）病理检查为高中分化腺癌。（４）术前肛门括约肌功能正常。（５）无肛外器官远处转
１资料与方法１．１一般资料
２００７年３月至２０１２年７月对１７例无肛门外括约肌受侵的低位直肠癌患者行ＴＭＥ＋ＩＳＲ手术。其中男１０例，女７例，年龄３８～６７岁，平均５７．７岁；直肠癌１６例，直肠管状绒毛状腺瘤恶变５孔法：脐部设置观察孔进行探

肛门括约肌切开术

肛门括约肌切开术1. 适应症适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。

2. 禁忌症适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备术前要先进行肠道准备。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、切口：截石体位，臀部垫高。

消毒手术野后，用手指扩张肛门，以红汞消毒直肠及肛管。

为了防止结肠内容物污染术野，将用庆大霉素及甲硝唑溶液浸泡的大纱布填塞于直肠腔内。

纱布的一端缝有丝线，将其留于肛门外。

于肛周留一牵引线。

在肛门后部(截石位6点)齿状线处向肛管黏膜下注入含肾上腺素生理盐水溶液，使直肠后壁黏膜呈乳白色并与肌层分离，于肛门后壁齿状线上呈半环形切开黏膜。

2、切除内括约肌：紧靠直肠黏膜向上分离，露出肛门内括约肌，用血管钳夹持、牵引，继续向上游离至适当高度。

然后，将内括约肌及直肠肌层沿直肠壁纵行剪除一条。

一般宽1.0cm，其长度在婴儿为3~5cm，儿童为5~7cm。

3、缝合切口：最后将直肠黏膜与肛门皮肤缝合，取出直肠内的纱布，留置肛管压迫止血。

7. 并发症暂无可参考资料。

8. 后遗症暂无可参考资料。

9. 术后饮食1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

10. 术后护理1、肛管术后24~48h可拔出。

2、术后肠功能恢复良好者可进食。

11. 注意事项1、肛内注意消毒。

2、直肠内充填含抗生素的纱布防止在操作过程中肠内容流出污染术区。

3、切除内括肌及直肠肌层时长度及宽度要适当。

4、直肠黏膜游离时勿破损，防止术后大便污染致感染。

12. 手术影响暂无可参考资料。

肛门内括约肌侧切术手术记录

肛门内括约肌侧切术手术记录
以下是一份可能的肛门内括约肌侧切术手术记录：
手术日期：XXXX年XX月XX日
患者信息：患者XXX，年龄XX岁，性别X，因肛裂问题入院治疗。

手术过程：
1. 患者取膀胱截石位，进行常规消毒和铺巾。

2. 手术采用肛门内括约肌侧切术，局部麻醉。

3. 麻醉生效后，用手术刀切开肛门左侧皮肤，分离皮下组织，暴露内括约肌。

4. 用手术刀在内括约肌下方切一小口，用剥离器通过小口伸入括约肌下方，分离内括约肌与外括约肌。

5. 用止血钳夹住内括约肌，用手术刀将其切断。

6. 清理创口，缝合皮肤。

7. 手术过程顺利，患者无不良反应。

术后护理：
1. 手术后患者需留院观察2-3天，期间给予抗生素预防感染。

2. 每日进行肛门坐浴，保持肛门清洁。

3. 术后2周内避免剧烈运动和性生活。

4. 定期回医院复查。

以上是一份肛门内括约肌侧切术手术记录的范本，具体手术过程和术后护理应根据患者的具体情况和医生的建议进行适当调整。

(完整版)腹腔镜全直肠系膜切除(TME)联合内括约肌切除术(ISR)治疗超低位直肠癌ppt课件

按TME原则沿盆筋膜脏壁两层间超声刀锐性分离疏松结缔组织,保留直肠系膜光滑外表面完整性.
避免损伤盆筋膜壁层和盆壁植物神经丛;分离骶前间隙避免损伤骶前静脉，离断侧韧带时避免损伤盆丛，切开Denonvilliers筋膜时避免损伤精囊腺或阴道。
充分游离末端直肠周围组织，至提肛肌。
手术方法：内括约肌切除术
原因
目前大部分研究认为内括约肌的切除范围是影响术后肛门功能的主要因素。
术前化疗与术后肛门功能失常的关系引起人们重视。
也有作者认为术后大便失禁与年龄相关。
总结
只要掌握好手术指征，腹腔镜TME+ISR是安全的，它能够替代传统手术治疗超低位直肠癌。
谢谢！！！
此ppt可以编辑层，浆膜并进入内外括约肌间隙，然后沿此间隙向盆腔分离，与腹部操作部位会合，移除标本，送术中冰冻切片。填塞肛门口，温热蒸馏水浸泡5 min 以杀灭残余肿瘤细胞。游离结肠环形切除其远端黏膜2 cm，外翻成套叠状，最后行结肠肛管吻合。
讨论：腹腔镜在TME手术中优势
将乙状结肠牵向左上方,腹腔镜下逐步暴露及分离肠系膜下血管，于骶骨水平处用超声刀切开乙状结肠系膜右侧根部腹膜,沿腹主动脉向上分离,解剖肠系膜下血管, 以可吸收夹或 Endo-GIA夹闭并离断。
在Toldt‘s筋膜及Gerota’s筋膜之间分离乙状结肠系膜，若乙状结肠较短离断脾结肠韧带。
腹腔镜能够更准确的判断疏松组织间隙和手术入路，更完整地切除直肠系膜；
腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。
而创伤小、痛苦小、恢复快、术中出血少、住院时间短等更是开腹手术难以比拟的优势。
肛门功能
内括约肌切除术后肛门功能是目前研究的重点。术后短期内患者肛门功能明显受损，术后6个月肛门功能逐渐恢复，且随时间延长逐渐接近甚至恢复到术前水平。

经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用进展

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５-３２２４．２０１４．０２．１２作者单位：３００１２１天津市人民医院肛肠诊疗中心（洪洙、付文
政）；３００１９３天津中医药大学（王涛、陈硕）通讯作者：付文政，Ｅｍａｉｌ：１３６５２０２７８７７＠１６３．ｃｏｍ
一、直肠癌经内外括约肌间切除术的现状恶性肿瘤的治疗目标是降低病灶局部复发率并减少远处转移的发生率。低位直肠癌治疗还有其特殊性，就是如何最大限度的保留肛门功能。１９０８年Ｍｉｌｅｓ［１］首先阐述了通过正确的解剖间隙切除直肠及其上游可能存在转移的区域，称之为腹会阴联合切除术（ａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＲ），使当时直肠癌的复发率降至２９．５％，可以称作为里程碑式的手术。然而伴随而来的是患者围手术期死亡率的升高及生活质量的明显下降。因此一百多年来，找到在根治肿瘤和保留功能之间保持最佳平衡的手术方案，一直是外科医生探寻的目标。ＩＳＲ的诞生无疑为低位直肠癌患者提高术后生活质量带来了希望。该术式最初由Ｌｙｔｔｌｅ等［２］提出，其目的是减少因炎症性肠病而需要作全结肠、直肠切除患者的手术创伤，仅仅切除直肠肛管的内括约肌，保留外括约肌和周围组织，从而达到避免患者会阴部切口长期不愈合的目的。此后，该术式又结合了结肠-肛管吻合技术，发展成为一种保留肛门的方法，主要用于低位、尚未侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤及直肠良性肿瘤的保肛治疗，也可用于盆腔特别狭窄但位置稍高的直肠癌的保肛治疗［３］。二、ＩＳＲ的理论基础传统直肠癌保肛手术局部复发率很高，甚至可达４０％［４，５］，这是由于过度重视远端肠壁切除不够所导致的切

肛瘘的诊疗新进展

肛瘘的诊疗新进展肛瘘是常见的肛门直肠疾病，公元前400年希波克拉底即描述用切开挂线法治疗肛瘘[1]。

男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。

在中国，肛瘘的发病率占肛门直肠疾病总发病率的3.6%[2]，在欧洲国家每1万人一年内有1.1-2.2人次新发病[3]。

但由于其临床表现的多样性及发病原因的不同，临床治疗方式及效果亦有不同。

肛瘘的治疗与其病因及分类密切相关，为了给予最合适的治疗，应明确病因及分类。

肛瘘的分类方法以Parks分类法最常见,对临床诊治具有指导作用。

美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005年重新制定的《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》亦推荐采用Parks分类法。

该分类法根据瘘管与肛门括约肌的关系，将肛瘘分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外方型。

并提出复杂性肛瘘是Parks分类的改进,是指治疗后有很大风险并会引起肛门失禁的肛瘘。

当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘[4-6]。

中山大学附属第六医院胃肠肛门外科胡邦1 肛瘘诊断的新进展1.1肛瘘传统的诊断手段包括直肠指诊、瘘管染色、肛门镜检查、纤维肠镜检查、瘘管X线造影检查等。

这些方法对瘘管通畅、分支少的肛瘘有一定作用，而对肛管内部结构及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。

相关文献[7]报道瘘管X线造影检查对复杂性肛瘘内口的诊断率仅为20%。

随着科技的不断进步，近十余年来新的影像学技术不断应用于肛瘘的诊断，其中以B超和MRI的应用最为广泛，国内亦有学者将螺旋CT三维重建技术应用于肛瘘的诊断，但在软组织显影与MRI 比较逊色不少，现已被MRI所取代。

1.2 磁共振(MRI) MRI对软组织具有高分辨率,可以较好地显示直肠壁各层次组织结构及肌肉组织,从而有助于判断肛瘘组织、肛门疤痕组织及周围炎症侵及的范围。

219322490_低位直肠癌改良Bacon术的安全及可行性

㊃临床医学研究㊃低位直肠癌改良B a c o n 术的安全及可行性王晨宇1,李兴旺1,吴航1,张军杰1,葛政1,胡军红21河南大学淮河医院肛肠外科,河南开封475000; 2郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科,郑州450000摘要目的:探讨腹腔镜辅助低位直肠癌改良B a c o n 术的安全性和可行性㊂方法:回顾性分析2018年10月至2021年05月河南大学淮河医院肛肠外科收治的26例低位直肠癌患者的临床资料,患者均行腹腔镜辅助改良B a c o n 术㊂按照全直肠系膜切除(TM E )原则充分游离直肠及其系膜,至肛提肌平面,会阴组医师牵开肛门,直视下在肿瘤下缘缝合黏膜层,逐层分离至与腹腔组贯通,拉出切除标本,肛门外留取肠管3~5c m ,将乙状结肠浆膜与直肠残端黏膜缝合固定㊂术后3周行外置肠管切除肛门成形术㊂术后W e x n e r 评分量表评估患者的肛门功能㊂结果:26例患者中,男性16例,女性10例,年龄40~72(中位56)岁,体质量指数20.4~33.5(中位26.5)k g/m 2,肿瘤距离肛缘3~6c m ;术前盆腔磁共振T 分期T 1期2例,T 2期20例,T 3期4例㊂全组患者手术均顺利完成,无一例中转开腹,手术时间124~182m i n ;术中出血量10~50(中位20)m L ㊂术后病理分期Ⅰ期2例,Ⅱ期22例,Ⅲ期2例㊂术后患者排气时间24~128h ,首次手术住院时间4~15d ㊂1例患者术后出现外置肠管坏死合并腹腔感染,二次手术末端回肠造瘘后恢复顺利㊂术后1m o n 的肛门功能W e x n e r 评分与术前相比差异均无统计学意义(P >0.05);术后26例患者随访2~31m o n 未见局部复发或远处转移㊂结论:改良B a c o n 术可以有效避免吻合口漏风险,并不影响术后的肛门功能,是安全可行的㊂关键词直肠癌;B a c o n;经自然腔道取标本手术;腹腔镜;肛门功能中图分类号 R 735.34S i n g l e -c e n t e r e x p e r i e n c e o fm o d i f i e dD e l a ye dC o l o -a n a l a n a s t o m o s i sf o r l o wr e c t a l c a n c e rWA N GC h e n y u 1 L IX i n g w a n g 1 WU H a n g 1 Z H A N G J u n j i e 1 G EZ h e n g 1 H U J u n h o n g21D e p a r t m e n to f A n o r e c t a lS u r g e r y H u a i h e H o s p i t a lo f H e n a n U n i v e r s i t y K a i f e n g 475000 C HN 2D e pa r t m e n to f C o l o r e c t a l a n dA n a l S u r g e r y T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o f Z h e n g z h o uU n i v e r s i t y Z h e n gz h o u450000 C HN A b s t r a c t O b je c t i v e I n v e s t i g a t e t h ef e a s i b i l i t y a n da p p l i c a t i o nv a l u eo fD e l a y e dC o l o -a n a l a n a s t o m o s i s f o r l o wr e c t a l c a n c e r M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f t h e d a t a o f 26p a t i e n t sw i t h l o wr e c t a l c a n c e r a d m i t t e d t o t h eD e p a r t m e n t o f A n o r e c t a l S u rg e r y H u a ih e H o s pi t a lo f H e n a n U n i v e r s i t y f r o m O c t o b e r2018t o M a y 2021 a l l p a t i e n t su n d e r w e n t D e l a y e dC o l o -a n a l a n a s t o m o s i s s u r g e r y f o l l o w i n g t h e p r i n c i p l e so fTM E F u l l y f r e e t h e r e c t u ma n d i t sm e s e n t u mt o t h e l e v e l o f t h e l e v a t o ra n im u s c l e U n d e rd i r e c tv i s i o n t h e m u c o s a l l a y e rw a ss u t u r e do nt h el o w e re d g eo f t h et u m o r s e p a r a t e d l a y e rb y l a y e rt o p e n e t r a t et h ea b d o m i n a l c a v i t yg r o u p a n dt h ee x c i s i o ns pe c i m e n w a s p u l l e do u t a n dt h e i n t e s t i n a l t u b e 3~5c m w a s l ef t o u t s i d e t h e a n u s a n d t h e s ig m o i dc o l o ns e r o u sm e m b r a n e a n d th e r e c t a l s t u m p m u c o s a w e r e s u t u r e da n d fi x e d A n a s t o m o s i sw a s p e r f o r m e d3w e e k s a f t e r t h e o p e r a t i o n W e x n e r s c a l ew a su s e d t o e v a l u a t e t h e p o s t o p e r a t i v e a n a l f u n c t i o no f p a t i e n t s R e s u l t s T h e r ew e r e16m a l e sa n d10f e m a l e s a g e d40~72y e a r so l d b o d y m a s s i n d e x20 4~33 5 m e d i a n26 5 k g m 2 t u m o rd i s t a n c e3~6c mf r o m t h ea n a lm a r g i n p r e o pe r a t i v e p e l v i c ㊃94㊃河南大学学报(医学版),2023,42(1)收稿日期:2021-06-06基金项目:吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(320.2710.1836);河南省科技攻关计划(202102310094)作者简介:王晨宇(1980-),男,硕士,副主任医师㊂研究方向:结直肠恶性疾病的临床诊疗研究㊂通信作者,E -m a i l :h jh -8282@163.c o m Copyright ©博看网. All Rights Reserved.河南大学学报医学版m a g n e t i c r e s o n a n c eTs t a g eT1s t a g e2c a s e s20c a s e s i nT2s t a g e4c a s e s i nT3s t a g e T h e r e f o r e t h e o p e r a t i o no f t h e p a t i e n t sw a s s u c c e s s f u l l y c o m p l e t e d T h eo p e r a t i o nt i m ew a s124~182m i n t h e i n t r a o p e r a t i v eb l o o dl o s sw a s10~50 m e d i a n20m L P o s t o p e r a t i v e p a t h o l o g i c a l s t a g i n g w a s p e r f o r m e d i n2c a s e s i n s t a g e I22c a s e s i n s t a g e I I a n d2c a s e si n s t a g e I I I T h e p o s t o p e r a t i v e e x h a u s t t i m ew a s24t o128h a n d t h e h o s p i t a l s t a y f o r t h e f i r s t o p e r a t i o nw a s4t o15dO n e p a t i e n t d e v e l o p e de x t e r n a l i n t e s t i n a l n e c r o s i sa n da b d o m i n a l i n f e c t i o na f t e r s u r g e r y a n dr e c o v e r e ds m o o t h l y a f t e r a s e c o n do p e r a t i o nw i t h t e r m i n a l i l e o s t o m y T h e r ew a sn os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i nt h e W e x n e r s c o r eo f a n a l f u n c t i o na t1 m o n t ha f t e ro p e r a t i o nc o m p a r e d w i t ht h a tb e f o r eo p e r a t i o n P>005 T h e r e w e r en ol o c a lr e c u r r e n c eo rd i s t a n t m e t a s t a s i s i n26p a t i e n t s f o l l o w i n g u p f o r2~31m o n t h sa f t e ro p e r a t i o n C o n c l u s i o n D e l a y e dC o l o-a n a l a n a s t o m o s i s s u r g e r y c a n e f f e c t i v e l y a v o i d t h e r i s ko f a n a s t o m o t i c l e a k a g e a n dd o e s n o t a f f e c t p o s t o p e r a t i v e a n a l f u n c t i o n I t i s s a f e a n df e a s i b l eK e y w o r d s r e c t a l c a n c e r l a p a r o s c o p y D e l a y e dC o l o-a n a l a n a s t o m o s i s n a t u r a l o r i f i c es p e c i m e ne x t r a c t i o ns u r g e r ya n a l f u n c t i o n随着社会的发展和人们饮食习惯的改变,直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[1],目前直肠癌的治疗仍以手术为主的多学科综合治疗[2]㊂腹会阴联合切除是治疗低位直肠癌的经典术式,但对患者术后生活质量影响较大[3]㊂近年来,随着微创技术在临床各专业的深入发展,经自然腔道取标本手术(n a t u-r a l o r i f i c e s p e c i m e ne x t r a c t i o ns u r g e r y,N O S E S)应运而生㊂N O S E S主要采用标本从人体自然腔道(肛门㊁阴道)取出并完成消化道的重建,术后腹部仅有几处T r o c a r瘢痕,更加完美地诠释了微创的理念,真正达到无疤痕手术[4]㊂B a c o n术是一种常见的N O S E S术式之一[5],改良B a c o n术式在原术式的基础上,选择性地不清除坐骨直肠窝脂肪组织,避免了支配括约肌的神经损伤,保留括约肌及其功能[6-7]㊂目前国内对改良B a c o n的报道较少,河南大学淮河医院肛肠外科于2018年10月开始采用改良B a c o n术,取得了良好的临床效果,现将单中心经验报告如下㊂1资料与方法1.1病例选择病例纳入标准:①肠镜确诊肿瘤下缘距肛缘3~6c m的低位直肠癌;②术前影像学检查肿瘤未侵及内外括约肌,盆腔磁共振提示T1~T3;③无远处转移㊂排除标准:①B M I>35k g/m2,特别肥胖者;②乙状结肠及其系膜肥厚或长度不够者;③合并呼吸系统㊁循环系统等其他器官功能障碍以及直肠阴道瘘局部炎症较重者㊂1.2一般资料河南大学淮河医院肛肠外科2018年10月至2021年05月收治的符合纳入标准的26例患者,均行腹腔镜低位直肠癌改良B a c o n术㊂其中男性16例,女性10例,年龄40~72岁,体质指数20.4~33.5(中位26.5)k g/m2,肿瘤均为低位直肠癌,术前盆腔磁共振T分期T1期2例,T2期20例,T3期4例;肿瘤浸润肠管小于1/2周㊂本研究经我中心医学伦理委员会批准(伦理审批号:2020140),所有患者术前均签署知情同意书㊂2方法2.1手术方法及步骤常规术前准备,麻醉成功后取改良截石位,气腹压力约12mmH g,脐上缘放置10mm T r o c a r做观察孔探查腹腔㊁肝脏及病灶情况,分别于脐水平左右腹直肌外缘㊁左下腹置入5mm T r o c a r做辅助操作孔,右髂前上棘前上方置入12mm T r o c a r做主操作孔㊂改头低右侧倾斜,采用右侧中间入路,沿乙状结肠右侧白线骶髂水平用纵行切开乙状结肠右侧腹膜㊂游离㊁夹闭并离断肠系膜下动静脉,沿T o l d t间隙向左侧游离至降结肠旁沟外侧,打开乙状结肠和降结肠外侧腹膜,向内侧游离至与对侧回合㊂在骶前间隙和直肠侧方间隙锐性游离(T M E原则),两侧游离至打开肛提肌附着点㊂缝线充分暴露肛门,显露齿状线,碘附棉球消毒,在肿瘤下方1c m处缝合肛门,在缝线下方或齿状线附近打开肠壁向上游离至与腹腔贯通,保留肛门内括约肌㊂自肛门将游离肠管拖出,裸化乙状结肠系膜,在肿瘤上方7~10c m处切断肠管移除标本(见图1A),肛门外留出3~5c m肠管,外置肠管浆膜与肛缘缝合固定1针(见图1B)㊂术后给予外置肠管高渗糖湿敷,减轻外置肠管水肿,注意观察外置肠管颜色及血运情况㊂术后1m o n外置肠管血运状况良好(见图1C),3周㊃05㊃J o u r n a l o fH e n a nU n i v e r s i t y M e d i c a l S c i e n c e2023421Copyright©博看网. All Rights Reserved.后行二期肛门成形手术(见图1D ),充分暴露会阴,在齿状线下方约0.5c m 水平处确认血供良好切断肠管(见图1E ),充分止血后将断端肠管黏膜与肛管残端缝合(见图1F ),二期肛门成形术后一周肛门外观局部水肿(见图1G ),术后一个月肛门外观及肛门功能良好(见图1H )㊂2.2 盆底功能评价分别于术前和术后1m o n 让患者填写肛门功能W e x n e r 评分,对肛门功能进行评价,术后1m o n的肛门功能W e x n e r 评分与术前相比差异均无统计学意义(P >0.05)㊂2.3 首次术后外置肠管的状态首次术后密切观察外置肠管的血运和张力等状态,一旦发现缺血坏死致腹腔感染等严重并发症时应及时处理㊂几种不良状态见图2㊂A.在肿瘤上方7~10c m 处切断肠管移除标本; B .手术当天,肛门外留出3~5c m 肠管; C .术后1周外置肠管血运良好; D.术后3周外置肠管血运良好; E .充分暴露会阴,在齿状线下方约0.5c m 水平处确认血供良好切断肠管; F .残端留取0.5c m ,充分止血后将断端肠管黏膜与肛管残端缝合; G.二期肛门成形术后1周肛门外观; H.二期肛门成形术后1m o n 肛门外观㊂图1 改良B a c o n手术过程A.外置肠管浆膜局部缺血; B .外置肠管小部分坏死,肛缘处血供良好; C .外置肠管大部分部分缺血坏死,肛缘处血供良好; D.外置肠管全部缺血坏死,肠壁无弹性㊂图2 首次术后外置肠管的几种不良状态3 结果所有手术均顺利完成改良B a c o n 术,手术时间124~182m i n ;术中出血量10~50(中位20)m L ㊂术后病理分期Ⅰ期2例,Ⅱ期22例,Ⅲ期2例,术后病理:低分化腺癌2例,中分化腺癌23例,高分化腺癌1例㊂术后患者排气时间24~128h ,首次手术住院时间4~15(中位6)d ㊂1例患者术后出现外置肠管坏死,二次手术末端回肠造瘘后恢复顺利㊂术后1m o n 的肛门功能W e x n e r 评分与术前相比差异均无统计学意义(P >0.05);术后26例患者随访2~31m o n 未见局部复发或远处转移㊂3.1 讨论随着医学诊疗水平的不断提高,我国结直肠癌的早期诊断率已经得到明显提升,微创技术发展日㊃15㊃河南大学学报(医学版),2023,42(1)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.河南大学学报医学版新月异,诊疗理念不断革新,术后局部复发率降至5%[8]㊂由于我国人口基数较大,每年仍有将近40万的新发病例和将近20万的死亡病例[9],形势依然严峻㊂我国直肠癌比例仍高于结肠癌,且70%以上位于直肠中下段,对于超低位直肠癌,既往都是采用经典的腹阴联合直肠癌切除术(A b d o m i n o-p e r i n e a lr e s e c t i o n,A P R)㊂随着直肠癌发病逐渐年轻化,患者对术后生活质量要求也越来越高,超低位保肛手术一直是肛肠外科医生的研究热点[10-11]㊂进入21世纪,随着微创技术在临床各专业领域的深入发展,3D㊁4K等新技术㊁新理念的出现日新月异,P a r k s㊁I S R㊁T a-TM E等超低位保肛术式也在逐步开展,但目前所有的超低位保肛术式都不得不面对术后吻合口漏的问题,国外研究结果显示:直肠癌术后吻合口漏发生率为4%~25%,国内报道为5%~10%[12-13]㊂另外超低位吻合经常会遇到诸如男性骨盆狭小,切割闭合困难等棘手的问题,也不能被外科医生所忽视㊂B a c o n又叫D e l a y e dC o l o-a n a l a n a s t o m o s i s,最初由于腹腔镜等显像设备和吻合器械等的限制,B a-c o n的开展面临着诸多问题,也一直没有广泛开展,腹腔镜设备和双吻合方式的出现才使得B a c o n术式再次进入结直肠外科医生的视野,并成为N O S E S术式中的一种,称为N O S E S-I式E法[14]㊂B a c o n术式既满足了患者的保肛需求,腹部没有辅助切口,不需要预防性造口的同时又可避免吻合口漏风险,因此,改良B a c o n也许可以成为超低位保肛的另一种选择㊂B a c o n手术一般分两期进行,一期手术切除肿瘤,并将乙状结肠拖出至肛门外3~5c m固定;术后2~3周,待拖出的结肠浆膜与直肠残端黏膜组织初步愈合后,行二期外置肠管切除并肛门成形术㊂当然,该术式也存在一定的问题,如术后结肠黏膜外翻㊁控便功能差㊁吻合口狭窄等㊂结合我中心的经验进行分析,影响外置肠管状态的无非血运㊁张力两个原因,外置肠管最理想的状态是色泽红润,肠管表面可附着少量白苔,但肠管弹性质量良好(见图1D);其次就是外置肠管浆膜层局部缺血坏死(见图2A);外置肠管小部分坏死,肛缘处血供良好(见图2B);外置肠管大部分部分缺血坏死,肛缘处血供良好(见图2C),以上3种均不影响二期外置肠管切除肛门成形术㊂我中心自2018年10月开始开展低位直肠癌的改良B a c o n术,纳入分析的26例中只有1例出现了外置肠管坏死,肠壁无弹性(见图2D),急诊行腹腔镜探查发现乙状结肠与直肠残端连接处形成一个缺血环,导致外置肠管缺血坏死回缩引起腹腔内的感染,给予末端回肠造口后好转出院㊂因此,在术后1周内每日给予外置肠管高渗盐湿敷,减轻外置肠管水肿,并注意观察外置肠管颜色及血运情况㊂外置肠管血供良好的情况下,需要在首次术后多久切除外置肠管,有研究结果表明,过早切除外置肠管可能会因为乙状结肠肠壁与直肠残端黏合不牢而发生肠管回缩㊂因此,一般选择一期术后2~3周切除外置肠管[15]㊂二次手术术后嘱患者行提肛运动锻炼盆底功能,降低外置肠管回缩不全的风险,同时需要定期复查扩肛,避免术后的肛门狭窄㊂针对首次术后肠管外置2~3周的时间,会不会使患者感到不舒服的问题,S a g e等[16]纳入了85例行B a c o n术的患者,结果提示有近1/3的患者术后出现控便功能不良的肛门功能异常,但经过盆底功能锻炼后均得到缓解,患者整体感觉良好[17]㊂另外就是如何切的问题,沿齿状线切除还是沿肛缘切除仍存在争议,包括留取多少直肠残端,保留太少的话会有肠管回缩的风险,太长会导致肛门回缩不全,影响患者的生活质量,国内的黄平教授建议在肛缘附近切,通过后期的提肛运动和盆底功能锻炼基本都可以完全回缩[18]㊂我中心采用的是在齿状线附近进行外置肠管切除,所有病例也均未出现肠管回缩引起严重并发症的情况㊂对于术后肛门功能评价和肿瘤学效果,P o r t a l e等[7]将8项观察性研究纳入系统评价,结果显示B a c o n术可以降低吻合口漏和盆腹腔感染的风险,不需要保护性回肠造口,具有良好的肛门功能和肿瘤学结果,其结果于B a r u g o l a等[19]和B i a n c o等[20]的结果一致㊂总之,改良B a c o n术后不需要担心吻合口漏的问题,只需要观察外置肠管的颜色和血运情况,术后管理相对比较轻松,一旦发现外置肠管缺血坏死并引起腹腔感染应及时处理㊂术后做到提肛运动和盆底功能锻炼,定期扩肛随访,改良B a c o n术式是相对安全可行的,种种优势表明改良B a c o n可以成为低位直肠癌保肛术式的另一种选择,值得临床应用和推广㊂其远期临床应用效果和肿瘤学评价仍需高质量的临床研究进一步验证㊂参考文献1C H E N W Z H E N G R B A A D EP D e t a l C a n c e r s t a-t i s t i c s i n c h i n a2015J C A C a n c e rJC l i n2016662115-1322MA R T E L G C R AW F O R D A B A R K U NJS e ta lE x p e r to p i n i o n o nl a p a r o s c o p i cs u r g e r y f o rc o l o r e c t a l㊃25㊃J o u r n a l o fH e n a nU n i v e r s i t y M e d i c a l S c i e n c e2023421Copyright©博看网. All Rights Reserved.c a n c e r p a r a l l e l se v ide n c ef r o mac u m u l a t i v em e t a-a n a l y-s i so fr a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s J P L o S O n e 201274e352923B I O N D O S T R E N T IL G A L V E Z A e ta l T w o-s t a g eT u r n b u l l-C u t a i t p u l l-t h r o u g hc o l o a n a l a n a s t o m o s i s v e r s u s c o l o a n a l a n a s t o m o s i sw i t h p r o t e c t i v e l o o p i l e o s t o-m y f o r l o wr e c t a l c a n c e r J P r o t o c o l f o r a r a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l T u r n b u l l-B C N J I n tJ C o l o r e c t a l D i s20173291357-13624王锡山经自然腔道取标本手术和经自然腔道内镜手术及经肛全直肠系膜切除术的应用前景与挑战J中华胃肠外科杂志2018218856-8615G U A N X L I U Z P A R V A I Z A e ta l I n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u s o nn a t u r a l o r i f i c e s p e c i m e ne x t r a c t i o ns u r g e r y N O S E S f o r g a s t r i c c a n c e r2019J G a s t r o e n t e r o l-o g y R e p o r t2020815-106B O U L L E N O I S H L E F E V R EJ H C R E A V I N B e t a l L o n g-t e r mf u n c t i o n a l r e s u l t s a n d q u a l i t y o f l i f ea f t e r r e d o r e c t a l s u r g e r y d e l a y e dv e r s u s i mm e d i a t ec o l o-a n a l a n a s t o m o s i s J C o l o r e c t a lD i s2020228885-893 7P O R T A L E G P O P E S C G O P A R O T T O M e ta l D e l a y e dc o l o-a n a la n a s t o m o s i sf o rr e c t a lc a n c e r p e l v i c m o r b i d i t y f u n c t i o n a l r e s u l t sa n do n c o l o g i c a l o u t c o m e s a s y s t e m a t i c r e v i e w J W o r l dJS u r g2019435 1360-13698汪建平结直肠癌研究2017年热点回顾和未来展望J中华胃肠外科杂志20182111-69国家卫生计生委医政医管局中国结直肠癌诊疗规范2017年版J中华胃肠外科杂志2018211 92-10610王锡山经自然腔道取标本手术和经自然腔道内镜手术及经肛全直肠系膜切除术的应用前景与挑战J中华胃肠外科杂志2018821856-86111李兴旺陈河金李柄辉等改良抵钉座体外置入法在经肛门外翻切除标本腹部无辅助切口腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用J中华胃肠外科杂志201821 8913-91712K AWA D A K S A K A IY P r e o p e r a t i v e i n t r a o p e r a t i v ea n d p o s t o p e r a t i v er i s kf a c t o r sf o ra n a s t o m o t i cl e a k a g e a f t e r l a p a r o s c o p i c l o wa n t e r i o r r e s e c t i o nw i t hd o ub l e s t a-p l i n g t ec h n i q u ea n a s t o m o s i s J W o r ld J G a s t r oe n-t e r o l201622255718-572713陈竟文常文举张之远等机器人中低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生的影响因素分析J中华胃肠外科杂志2020234364-36914王锡山经自然腔道取标本手术结直肠肿瘤M 北京人民卫生出版社201615P U J A HA R IA K A N A N DS T r a n s-a n a l e x t e r i o r i s a-t i o n o f c o l o n a n d d e l a y e d c o l o-a n a la n a s t o m o s i s f o r s p h i n c t e r p r e s e r v a t i o n i n l o wc a r c i n o m a r e c t u m J I n t JC o l o r e c t a lD i s2015306853-85516S A G EP Y T R I L L I N G B WA R O Q U E T P A e t a l L a p a r o s c o p i cd e l a y e dc o l o a n a la n a s t o m o s i s w i t h o u td i-v e r t i n g i l e o s t o m y f o r l o wr e c t a l c a n c e r s u r g e r y85c o n-s e c u t i v e p a t i e n t s f r o ma s i n g l e i n s t i t u t i o n J T e c hC o l-o p r o c t o l2018227511-51817J A R R YJ F A U C H E R O NJL MO R E N O W e t a l D e l a y e d c o l o-a n a l a n a s t o m o s i s i s a n a l t e r n a t i v e t o p r o p h-y l a c t i c d i v e r t i n g s t o m a a f t e r t o t a lm e s o r e c t a l e x c i s i o n f o r m i d d l e a n d l o wr e c t a l c a r c i n o m a s J E u rJS u r g O n-c o l2011372127-13318X I O N G Y HU A N G P R E N Q G T r a n s a n a lP u l l-T h r o u g hP r o c e d u r e w i t hd e l a y e dv e r s u si mm e d i a t ec o-l o a n a l a n a s t o m o s i s f o r a n u s-p r e s e r v i n g c u r a t i v e r e s e c t i o n o f l o w e rr e c t a lc a n c e r ac a s e-c o n t r o ls t u d y J A m S u r g2016826533-53919B A R U G O L A G B E R T O C C H I E G E N T I L E I e t a l H o s t i l e p e l v i s h o wt o a v o i d p e r m a n e n t s t o m a J U p-d a t e sS u r g2018704459-46520B I A N C OF B E L L IA F R A N C I S C I SD e t a l S c a r-l e s s a n dn o-s t o m as u r g e r y f o rl o w r e c t a lc a n c e r t h e l a p a r o s c o p i c p u l l-t h r o u g hd e l a y e d h i g h c o l o-a n a l a n a s-t o m o s i s J U p d a t e sS u r g201668199-104责任编辑:段金卯㊃35㊃河南大学学报(医学版),2023,42(1)Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

低位直肠癌的内括约肌切除术

符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率。
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2
二、低位直肠癌手术方式（一）不保留肛门手术：
传统Miles手术（APR）
柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)
提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）
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（二）各种保肛手术
1、距肛缘5～8 cm直肠癌的手术方式
间直肠癌切除术）
APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术
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三、本课题重点介绍ISR的手术方式
1、内括约肌末端低于齿状线1-1.5cm，切除内括约肌或上 1/3～1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长 1.5-1.9cm、活体标本延长2.2cm。
ISR的解剖学基础
2、因此对距肛缘<5 cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状线<2 cm)．切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求
男性
创新弧形，直达骨盆低位女
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性
锐达智能弧形钉仓
Tri-StapleTM智能吻合技术
传统弧形器械:遮挡术野锐达智能弧形钉仓：无遮挡
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谢谢
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Dixon术
改良Bacon术（拉出式，无吻合）
改良Welch术（拉出式，吻合）
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（二）各种保肛手术
经肛门括约肌径路的Mason手术 Mason术经骶部径路的 Kraske手术经肛门径路TSE 手术
Parks术（经肛门超低位(距肛缘<5 cm)直肠癌保肛术
结肠肛管吻合术）
ISR术（经括约肌
耻骨阴道肌
肛提肌
耻骨联合下缘

T3期直肠癌不同亚期的治疗进展

T3期直肠癌不同亚期的治疗进展刘昆;汪子淳【摘要】直肠癌是威胁我国居民健康最常见的恶性肿瘤之一,由于直肠癌早期临床症状不明显,超过75％的患者在确诊时已属于进展期.T3期肿瘤占进展期直肠癌的比例较大,是进展期肿瘤的重点治疗对象.T3期直肠癌可分为T3a、T3b和T3c 3个亚期,不同T3亚期的预后也有较大差异.目前对T3期直肠癌不同亚期具体的治疗策略尚无一致意见,治疗方法也不尽相同.现就不同T3亚期的治疗策略及方法进行综述如下.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2018(047)011【总页数】3页(P1502-1504)【关键词】直肠肿瘤;T3亚组;治疗【作者】刘昆;汪子淳【作者单位】第四军医大学学员旅,西安710032;第四军医大学学员旅,西安710032【正文语种】中文【中图分类】R735.37目前第7版AJCC癌症分期[1]未对T3期直肠癌进一步划分。

北美放射协会(RSNA)按肿瘤侵犯直肠固有肌层的最远距离将T3期直肠癌细分为T3a期(<5mm)、T3b期(5～10 mm)和T3c期(>10 mm)[2-3]。

国际抗癌联盟(UICC)亦按此细分为T3a(<1 mm)、T3b(1～5 mm)、T3c(>5～15 mm)以及T3d(>15 mm)4个亚期[4]。

但影像学测量肿瘤浸润直肠系膜深度小于1 mm比较困难，加之中国人系膜较少超过15 mm，T3d的分期意义不大。

相较RSNA分期，UICC 标准不切合中国实际，而RSNA分期更具实用性和临床相关性[5]。

一项基于RSNA亚分期的研究表明，T3a、T3b和T3c期直肠癌患者3年无病生存率分别是86%、69%和43%(P<0.05)。

提示亚分期是影响T3期直肠癌预后的独立危险因素[4]。

其中T3a亚期与T3b、T3c亚期之间差异较大[5-7]，因此对T3期直肠癌进一步亚分期并选择个体化的治疗策略尤为重要。

经肛管内外括约肌间隙径路保肛手术临床研究

6中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.24CHI NA FOREI GN M EDI CAL T REAT M E NT论著随着吻合器技术的日臻成熟、全直肠系膜切除技术(TME)的应用,结肠-远端直肠吻合已成为下段直肠癌标准治疗术式[1]。

该术式避免了永久性结肠腹壁造口,病人生活质量改善。

TME 保证了环肿瘤周缘的根治性切除,但应用双吻合器技术完成极低位吻合过程中对肿瘤下缘正常肠管切除长度判断只能通过腹部途径触摸方法,往往不能保证2cm 正常肠壁切除范围,尤其对肿瘤下缘距肛缘距离<5cm 低位直肠癌更是如此。

有鉴于此,2000年至2008年我院对肿瘤下缘距肛缘<5cm 适用于保留肛门的46例直肠癌病人,采用了经内、外括约肌间隙径路切断远侧肠管、结肠-肛管手工吻合手术方法(ISR ),其中38例完成超低位直肠癌根治手术,现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料入选标准:(1)MRI 和直肠指诊评估肿瘤没有侵犯肛管直肠环,肿瘤下缘距肛缘距离3～5cm;(2)病理类型为中、高分化腺癌,低分化和黏液腺癌排除在外;(3)70岁以上病人,肛门括约肌明显松弛者排除在外。

1.2手术方法病人置于截石位,充分暴露肛门部,扩张肛管达三横指。

用丝线逐渐牵引法暴露肛管至见到肿瘤下缘。

在距离肿瘤下缘2cm 处环形切开肠黏膜、内括约肌达内外括约肌间隙平面。

冰冻切片检查断端确定有无肿瘤侵犯。

远端肠管离断的平面依据肿瘤位置高低而不同,紧靠齿状线或位于齿状线下,方可保证正常肠管切除距离。

沿内外括约肌间隙向上分离达外括约肌环上缘。

切断端用丝线间断缝合关闭,以免肿瘤细胞播散至创面。

如果肿瘤已侵犯外括约肌即放弃ISR 手术,改行Miles 手术。

经腹腔遵循TME 技术分离直肠至肛提肌平面,与会阴分离平面会合,切除标本。

结肠经肛管括约肌环拉出至肛门外,用3-0薇乔线做结肠-肛管间断缝合,共12～16针。

腹腔镜全直肠系膜联合内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的围手术期护理

中图分类号：４３６Ｒ７．文献标识码：Ｂ文章编号：０９９６２１）５０８ — ２１０ — ７Ｘ（０１０ — ３８０
直肠癌是胃肠外科常见的恶性肿瘤。传统上对肿瘤下缘距肛缘小于５ｃ的超低位直肠癌，ｍ临床上多采用Ｍｉｓｌｅ
表１１２例Ｒ患者术后肛门功能评价Ｓ
化腺癌９例．高分化腺癌２例．癌１例；中１例患者行类其术前新辅助治疗。所有患者行胸部ｘ线、腹Ｃ全Ｔ检查未发现远处转移灶，盆腔ＭＲ显示肿瘤组织未侵犯外括约Ｉ肌，术前肛门括约肌功能正常，心肺功能良好，患者均有且强烈的保肛要求。
评４讨论
３２１术后常规护理．．
全麻未清醒的患者，予去枕平卧头
侧位，防止发生误吸。清醒的患者半坐卧位，密切监测生命
体征，尤其需注意血压、率、心呼吸和血气的变化，以便及时发现内出血、碳酸血症等严重并发症。高予低流量吸氧，并嘱患者进行快速胸式深呼吸，进体内Ｃ促Ｏ的排出。鼓
３１１心理护理．．
腹腔镜治疗直肠癌是近年来新开展的
手术方式．患者常常顾虑手术的安全性和疗效的可靠性。
岭南现代临床外科２１年１旦０１ｏ箜鲞箜塑Ｌｌｉ衄！
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１５ｄ．。术后ＴＭ分期：ＮＩ期９例， ⅡＡ期２例，１１Ｂ期１Ｉ