内科学急性肾损伤和慢性肾衰竭
急性肾损伤分期标准
急性肾损伤分期标准
根据KDIGO（慢性肾脏病全球倡议组织）制定的急性肾损伤分期标准，将急
性肾损伤分为三个阶段，分别是RIFLE标准、AKIN标准和KDIGO标准。
RIFLE
标准将急性肾损伤分为Risk、Injury和Failure三个等级，根据肾小球滤过率（GFR）的下降程度和肾功能损害的持续时间进行分期。
AKIN标准在RIFLE标准的基础上增加了对尿量减少的评估，将急性肾损伤分为Stage 1、Stage 2和Stage 3三个等级。
而KDIGO标准在AKIN标准的基础上对尿量减少的定义进行了修订，并对肾功能
恢复进行了详细的说明，使得该标准更加全面和准确。
在临床工作中，医生可以根据患者的尿量、血清肌酐和尿素氮水平，以及肾小
球滤过率等指标，结合急性肾损伤分期标准对患者进行评估和诊断。
在治疗方面，根据不同分期的急性肾损伤，医生可以有针对性地采取药物治疗、液体管理、透析治疗等措施，以期达到更好的治疗效果。
除了对急性肾损伤的分期诊断和治疗外，急性肾损伤分期标准还有助于预测患
者的预后和疾病进展。
根据不同分期的急性肾损伤，患者的预后也会有所不同，及时准确地分期诊断可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
总之，急性肾损伤分期标准对于临床医生来说具有重要的指导意义，它不仅可
以帮助医生及时诊断和治疗急性肾损伤，还可以预测患者的预后和疾病进展，对于提高患者的生存率和生活质量具有重要的意义。
因此，医生应该充分了解和掌握急性肾损伤分期标准，以期为患者提供更好的医疗服务和护理。
重症医学习题集：急性肾损伤与肾衰竭题库一(题库版)
重症医学习题集：急性肾损伤与肾衰竭题库一（题库版）1、单选有关肾替代的基本概念，正确的是（）A.单次治疗时间大于12小时称为持续肾替代治疗B.滤过膜的吸附作用是肾替代时溶质清除的主要方式C.滤过膜不能保（江南博哥）留白蛋白D.血液滤过的溶质清除方式主要通过对流机制完成E.血液透析的溶质清除方式主要通过对流机制完成正确答案：D参考解析：血液滤过主要通过对流方式清除溶质，使低于滤过膜分子截留量的溶质在膜两侧跨膜压的驱动下自压力高的一侧流向压力低的一侧。
故选择D。
2、单选休克晚期可出现（）A.肾前性急性肾衰竭B.肾性急性肾衰竭C.肾后性急性肾衰竭D.慢性肾衰竭E.肾功能正常正确答案：B参考解析：1.严重前列腺肥大，可压迫尿道，以致尿路阻塞引起肾后性急性肾衰竭。
故选择C。
2.休克早期，由于肾急性缺血、肾灌流不足、GFR严重减少引起肾前性急性肾衰竭。
故选择A。
3.休克晚期，由于肾持续缺血，以致肾小管坏死引起器质性急性肾衰竭，即肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4.X线造影剂可引起肾小管的损伤导致急性肾衰竭，即肾性肾衰竭。
故选择B。
5.横纹肌溶解可以造成肌红蛋白大量释放，造成肾小管上皮细胞损伤及肾小管堵塞，导致肾性急性肾衰竭。
故选择B。
3、单选休克早期可出现（）A.肾前性急性肾衰竭B.肾性急性肾衰竭C.肾后性急性肾衰竭D.慢性肾衰竭E.肾功能正常正确答案：A参考解析：1.严重前列腺肥大，可压迫尿道，以致尿路阻塞引起肾后性急性肾衰竭。
故选择C。
2.休克早期，由于肾急性缺血、肾灌流不足、GFR严重减少引起肾前性急性肾衰竭。
故选择A。
3.休克晚期，由于肾持续缺血，以致肾小管坏死引起器质性急性肾衰竭，即肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4.X线造影剂可引起肾小管的损伤导致急性肾衰竭，即肾性肾衰竭。
故选择B。
5.横纹肌溶解可以造成肌红蛋白大量释放，造成肾小管上皮细胞损伤及肾小管堵塞，导致肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4、单选男性，30岁，突然大量呕血，量约1200ml，伴便血，每次量约200ml，予以积极补液及输血治疗。
急、慢性肾衰竭
代谢性酸中毒 ❖ HCO3-低于15mmol/L或PH<7.20，可选用5%碳酸氢钠100~250ml静滴
感染
❖ 是常见并发症，也是死亡主要原因之一 ❖ 尽早应用抗生素 ❖ 选用对肾无毒性或毒性低的药物 ❖ 按肌酐清除率调整药物剂量
心力衰竭
❖ 治疗原则同一般心衰处理 ❖ 对利尿药反应很差 ❖ 洋地黄制剂疗效差，易发生中毒 ❖ 以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物 ❖ 容量负荷过重患者最有效的治疗是尽早透析
透析疗法
❖ 明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治 疗无效均为透析治疗指征
❖ 重症患者倾向早期进行透析，其目的是：①尽早清除体内过多的水分、毒素；②纠正高钾血症和代谢性 酸中毒以稳定机体的内环境③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入④有利于肾损伤细胞的 修复和再生
临床表现
❖ 维持期（少尿期） ❖ 病程7~14天 ❖ 少尿（<400ml/d）或非少尿型急性肾衰 ❖ 全身并发症
急性肾损伤的鉴别诊断思路
4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点：
原有慢性肾衰病史，近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎；慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
１．肾后性
２．肾前性
３．肾（实质）性
3.机器误差，人为误差
第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致，亦或是其他 因素或者是多因素导致的？
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
1.急性肾损伤的特点： 既往血肌酐，突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿பைடு நூலகம்或者发病时曾有一过性 少尿；出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因：如脱水、失血、手术、药物、 毒物等；短期内监测肾功能恶化迅速；B 超双肾体积正常或者增大，肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
通常有泌尿系统症状如肾绞痛腹胀腹痛膀胱区充盈少尿无尿等但部分病人尿量可正在急性肾损伤发生中所占比例最低但相对来说也是最容易排除的泌尿系b超膀胱残余尿测定必要时腹部ct检查即可明确诊断
急性肾损伤鉴别诊断 思路
定义：以往称为急性肾衰竭，是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退， 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿 量＜0.5ml/(kg.h),持续时间＞6小时。
2.慢性肾衰竭的特点： 既往有糖尿病，高血压，痛 风等慢性疾病在10年左右；有夜 尿增多、慢性浮肿，纳差恶心症 状的病史；B超提示双肾皮、髓质 分界不清，甚至皮质变薄，双肾 缩小；血常规提示中度至重度贫 血，相对年轻的患者出现血压升 高等。
如何判断慢性肾脏病患者发生了急性肾损伤
如何判断慢性肾脏病患者发生了急性肾损伤急性肾损伤是慢性肾病的并发症之一，可发生在慢性肾病病程的任何阶段，受多种因素的影响。
慢性肾病与急性肾损伤互为因果，恶性循环，严重影响患者预后。
因此，早期发现慢性肾病患者急性肾损伤，及时干预是非常必要的。
1.慢性肾脏病患者急性肾损伤简介肾脏具有稳定人体内部环境的强大功能。
肾脏产生尿液，排出代谢物，调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压，产生促红细胞生成素，促进骨髓造血，调节骨矿物质代谢等重要内分泌功能，或胰岛素、胃泌素、甲状旁腺素等多种激素作用和降解位点。
因此，肾脏在维持体内环境的稳态方面起着重要的作用。
但是，由于肾脏是人体接受血液循环最多的器官；肾脏通过自身调节机制和神经体液调节机制调节体液平衡。
肾脏也是代谢产物排泄的主要器官，以及衰老对肾脏的影响，因此肾脏易受多种因素的影响。
影响肾脏的主要因素包括：肾脏病变；其他疾病涉及肾脏；药物、毒药、免疫疾病、血管疾病、感染、创伤、失血、中毒、遗传、早产儿、低出生体重儿等。
当患者在短时间内肾功能突然丧失并持续24h以上，临床上表现为一组临床综合征性表现，如血肌酐、尿素氮在短时间内急剧升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱，急性尿毒症症状。
这叫做急性肾损伤。
根据2012年全球改善肾预后工作组发布的急性肾损伤分期标准，根据血清肌酐和尿量将急性肾损伤分为三个阶段：第一阶段：血清肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)或1.5-1.9倍，尿量和lt；0.5[ml/(kg∙h)] 6-12h；第二阶段：血肌酐升高≥2.0-2.9倍基线值，尿量<；0.5[ml/(kg∙h)]，≥12h；第三阶段：血清肌酐升高≥353.6μmol/L(4mg/dl)，或开始肾替代治疗，或患者年龄小于18岁，估计肾小球滤过率降至35[ml/(min∙1.73m2)]，或急性抬高≥3次；尿量低于0.3[ml/(kg∙h)]，持续时间≥24h，或无尿≥12h。
什么是肾功能衰竭，如何治疗呢
什么是肾功能衰竭，如何治疗呢肾功能衰竭主要指肾衰竭，是各种慢性肾脏疾病发展至后期导致肾功能部分或全部丧失的一种病理状态。
该疾病在日常生活中也十分常见，具有较高的发病率和致死率，应引起重视。
但是很多人对肾功能衰竭的了解不足，未认识到该疾病的严重程度和危害性。
那么究竟什么是肾功能衰竭，又该如何治疗呢？本文对此进行详细介绍。
1.什么是肾功能衰竭肾功能衰竭主要指受各种因素影响导致的肾功能下降，引发代谢紊乱以及多系统症状的一类综合征，具体包括急性肾损伤和慢性肾衰竭，部分患者会在慢性肾衰竭的基础上合并急性肾损伤。
其中急性肾损伤主要指受各种致病因素影响导致的短时间内肾功能快速减退而引发的临床综合征；慢性肾衰竭主要指各种肾脏疾病持续发展至后期的共同结局。
相关数据显示，约5%的住院患者可能出现急性肾损伤，重症监护室患者的发病率更高。
近年来受到多种因素影响，慢性肾脏疾病，特别是终末期肾脏疾病的发病率有所升高，对人们的健康造成严重威胁。
慢性肾脏病是十分常见、高发的一类疾病，患病率约10.8%，但是很多人患病却难以及时发现。
近年来随着糖尿病、高血压等疾病发病率的增加，人口老龄化趋势的加重，我国慢性肾脏病的发病率明显提高，如果未及时接受有效的治疗，随着病情的进展极易引发肾功能衰竭。
由于肾功能衰竭包括急性肾损伤和慢性肾衰竭两种类型，其病因也各不相同，急性肾损伤的发病原因繁多，包括肾前性、肾性和肾后性三种，慢性肾衰竭的病因包括慢性肾炎、糖尿病及高血压等。
急性肾损伤基本病因：（1）肾前性。
诸多因素可导致肾前性急性肾损伤，具体包括手术、创伤、脱水、大出血、心力衰竭、败血症、肾血管性疾病等，导致有效血容量减少，肾内血流减少，肾小管滤过率下降。
如果早期诊断、有效治疗，大多数患者的肾功能均可恢复良好。
（2）肾性。
主要由肾实质损伤导致，具体包括肾缺血、感染、药物过敏、高钙血症、肾小球肾炎、血管炎等，均可导致急性肾损伤。
肾毒性物质包括抗生素等药物、造影剂、重金属等。
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因
内容
AKI的定义 AKI的分类 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗
目前的AKI定义
AKIN (Acute Kidney Injury Network)
2005年9月阿姆斯特丹
定义－ 病程在三个月以内血、尿、组织学 及影像学检查所见的肾脏结构与功能异 常
标准－48小时内血肌酐上升 25umol/L
CKD表现为肾脏大
– 多囊肾
– 肾淀粉样变病
– 糖尿病肾病早期 – 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
指甲肌酐
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月
病例3
患者，女，27岁，因“夜尿次数增多3个月，纳差、腹胀、 恶心、呕吐2月余，加重1周”于2009.3.23入院。既往体 健，无特殊病史。 患者3个月前无明显诱因出现夜尿次数增多，伴有尿频、 尿急，无尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛、面部红斑、紫 癜、光过敏等不适，未作特殊处理。2月前出现腹胀、纳 差，伴有恶心、呕吐等消化道症状，尿路刺激症状加重， 在当地医院按胃肠炎治疗，未见好转，来我科住院治疗。
– 急性肾衰竭
少尿型ARF多见、蛋白尿、血尿、肾脏病理小动脉及 毛细血管襻受累
HUS
分型 – 典型D+HUS： 儿童多见，出血性结肠炎，大
肠杆菌O157：H7菌株-产生具有肾毒性的Vero 毒素 – 非典型HUS：见于各年龄段、无前驱感染症状、 预后差 – 继发于其他疾病：妊娠相关、肿瘤化疗、HIV 感染、家族性等
1.51mmol/L,CO2-CP14.4mmol/L; （5）ESR 99mm/h; （6）尿常规：蛋白（-），镜检白细胞（-），潜血（-）； （7）血凝示PT、APTT明显延长，TT正常； （8）其它：血脂、血糖、乙肝及丙肝正常；PTH84.2pg/mL;
急慢性肾衰竭鉴别
支持急性肾损伤依据：
1.病程短，短期内（一般3天~1周）发病。
2.时间>3月前的检验结果显示肾功能正常。
3.肾前性肾衰竭尿量明显较少，出现少尿、无尿，尿常规为浓缩尿，一般无血尿、蛋白尿等，液体及时补足后尿量逐渐恢复。
肾后性肾衰竭一般是突发尿量减少，出现少尿、无尿，尿常规可出现明显血尿、少量蛋白尿。
肾实质性肾衰竭尿常规可出现低比重、尿钠增多，尿糖阳性，或尿蛋白1+等。
急性肾炎可出现蛋白尿、血尿等改变。
4.肾脏体积正常或增大。
超声改变：肾皮质、髓质分界清楚，肾动脉阻力增加，血流加速，也可出现血流信号减少报告。
支持慢性肾脏病的依据：
1.慢性病史，既往慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等病史。
多次检查肾功能异常，病程超过3月。
2.超声、CT等证实肾脏萎缩，超声肾皮质、髓质分界不清，血流信号减少、模糊不清甚至消失等。
3.贫血。
4.尿常规提示蛋白尿、血尿等。
注意：慢性肾脏病基础上急性肾损伤。
慢性肾脏病有可能短期好转。
急性肾损伤转慢性。
部分患者不好鉴别，可按照急性对待，避免加重肾损伤因素，密切观察。
病程超过2~3个月，考虑按慢性对待，规划长期肾脏替代。
急性肾损伤.ppt
发病情况
急性肾损伤是常见危重病症。 综合性医院急性肾损伤患病率为3％～10％，重症监护病房为30％～60％。 危重病人死亡率为30％～80％，存活病人约50％。可遗留永久性肾功能减退， 部分患者需要终身透析。 致病原因： 病因复杂，根据发生 的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性。 肾性急性肾损伤中最常见的是急性肾生 管坏死。 肾前性因素
谢谢
少尿和无尿
24小时的尿量少于400毫升，称为少尿。如果24小时的尿量少于100毫升，就称为 无尿。 尿液颜色加深。
其他系统症状
01
消化系统症状：食欲减退、 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等， 严重者可发生消化道出血。
02
呼吸系统症状：呼吸困难、 咳嗽、憋气等。
03
循环系统症状：呼吸困难、 心悸、下肢水肿等。
吸稍促、食欲不佳等；重者可出现呼吸加快加深、血压下
降、昏迷等。
03
感染：多为肺部、尿路、胆道等部位感染和脓毒症，可出
现发热、寒战、咳嗽、咳痰、尿急、尿频、尿痛、腹痛等
症状。
04
急性呼吸窘迫综合征：表现为突然出现呼吸困难，常伴有
烦躁、焦虑、出汗、严重憋气感等。
并发症
急性心力衰竭：表现为突然出现严重气急，常伴有口唇青紫、大汗、咳泡沫样 痰、血压升高、脉搏增快等。
肾后性因素
主要病因是急性尿路梗阻。
01
膀胱和尿路梗阻可见于以
下疾病。
03
前列腺肥大。
05
腹膜后纤维化。
02
泌尿系结石。
肿瘤：老年男性患者可有
04
膀胱、前列腺肿瘤，女性
患者可有盆腔肿瘤。
06
尿路损伤。
07
各种原因所致神经源性膀 胱和尿潴留。
肾损伤的分类
肾损伤的分类
肾损伤是指肾脏的功能受到不同程度的影响或受到了一定程度
的破坏，通常是由于疾病、药物、外伤等因素引起的。
根据临床表现和肾脏结构损伤的程度，肾损伤可分为以下几种类型：
1.急性肾损伤
急性肾损伤是一种突发性的肾脏功能失调，通常是由于肾脏血流减少或肾小管损伤导致的。
常见的原因包括低血压、肾血管狭窄、药物中毒、感染等。
急性肾损伤的病情轻重不同，可以表现为轻度的肾小管损伤，也可以是肾衰竭。
2.慢性肾损伤
慢性肾损伤是一种渐进性的肾脏损伤，通常是由于长期的疾病或肾脏缺血导致的。
慢性肾损伤的病情通常比较难以察觉，在早期可以没有明显的症状。
当病情发展到晚期时，患者可能会表现出肾功能失调的症状，如蛋白尿、尿量减少等。
3.肾小球肾炎
肾小球肾炎是指肾小球的炎症和损伤，通常由自身免疫性疾病引起。
肾小球肾炎的病情轻重不同，可以表现为轻度的蛋白尿和血尿，也可以导致严重的肾功能损伤。
4.肾血管疾病
肾血管疾病是指肾脏血管的病变，包括肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓形成等。
这些疾病会影响肾脏的血液供应，导致肾功能减退或肾衰竭。
5.遗传性肾病
遗传性肾病是指由基因突变引起的肾脏疾病，包括多囊肾、肾小管性酸中毒等。
这些疾病可能会在婴幼儿期出现症状，也可能在成年后才表现出来。
遗传性肾病通常会导致肾功能逐渐减退，最终可能导致肾衰竭。
总之，肾损伤的类型多种多样，治疗方法也各有不同。
因此，在发现肾损伤的症状时，应及时就医，经过专业的检查和诊断，才能制定正确的治疗方案。
急性和慢性肾衰的鉴别
2
肾损伤指标（+） 60〜89
GFR轻度降
3
GFR中度降
30〜59
4
GFR重度降
5
肾衰竭
15〜29 <15或透析
说明
GFR无异常，重点诊 治原发病 减慢CKD进展，降低 心血管病风险
减慢CKD进展，评估 治疗并发症
综合治疗，治疗并发 症 透析前准备及透析治 疗
急性肾损伤
O 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包 括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志 物的异常。
临床表现
177—442 442—707 707
乏力、轻度贫血、夜尿 增多；疲劳、感染、蛋 白质摄入过多、服用肾 损害药物加剧
明显贫血、消化道症状、 轻度代酸及钙磷代谢紊 乱
明显酸中毒及全身各系 统症状
CKD的分期
பைடு நூலகம்
分期 1
描述
GFR[ml/(mi n·1.73m2
肾损伤指标（+），>90 GFR正常
等）
肾脏替代治疗
O 血液透析（CRRT，HD，HDF，血浆置换， 血液灌流）
O 腹膜透析 O 肾移植
血尿的鉴别诊断
血尿
O 十分常见 O 分为肉眼血尿和镜下血尿（＞3/Hp） O 评估血尿前排除尿路感染 O 存在蛋白尿或尿沉渣异常提示肾小球出血
可能性大，红细胞位相可提示
血尿
血尿病史线索
O 伴发白细胞和排尿不适 O 近期上呼吸道感染 O 肾病阳性家族史 O 单侧腰痛、腹股沟痛等 O 前列腺梗阻症状 O 剧烈运动或创伤 O 出血性疾病史或使用抗凝药物过度 O 女性周期性血尿 O 药物 O 无菌性白细胞尿伴血尿
（1）治疗原发病 （2）消除危险因素
内科学急性肾损伤
急性肾损伤急性肾损伤( acute kidney injury，AKI)以往称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。
可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。
与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。
约5%住院患者可发生AKI，在重症监护室(ICU)其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。
【病因和分类】AKI病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。
肾前性AKI的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。
肾后性AKI源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。
肾性AKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。
肾小管性AKI的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死( acute tubular necrosis，ATN)。
【发病机制】（一）肾前性AKI肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。
常见病因包括：①有效血容量不足；②心排量降低；③全身血管扩张；④肾动脉收缩；⑤肾自主调节反应受损。
在肾前性AKI早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率( GFR)和肾血流量，可使肾功能维持正常。
当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。
如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。
肾功能衰竭的常见病例分析
肾功能衰竭可由多种原因引起，包括肾小球肾炎、糖尿病肾 病、高血压肾病等。这些疾病导致肾小球滤过率下降，肾小 管重吸收功能受损，进而引发一系列代谢紊乱和临床症状。
临床表现及分型
临床表现
肾功能衰竭患者可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、水肿、高血压、贫血、 骨痛等症状。严重者可出现尿毒症性脑病、心包炎、消化道出血等并发症。
预后评估
肾功能衰竭的预后因个体差异而异。一般来说，急性肾功能衰竭患者在去除病因和积极治疗后，肾功能可逐渐恢 复；而慢性肾功能衰竭患者则需长期治疗和管理，以延缓病情进展和改善生活质量。同时，患者的年龄、病因、 病程和治疗方案等因素也会影响预后。
02
常见病例一：急性肾损伤
病例介绍与背景
01
02
03
患者信息
肾移植
对于符合条件的肾衰竭患者，肾移植是一种 有效的治疗方法。通过手术将健康的肾脏植 入患者体内，可以恢复正常的肾功能。然而 ，肾移植手术风险较高且供体稀缺，因此在 实际应用中受到一定限制。
05
常见病例四：高血压肾病致肾 衰
病例介绍与背景
患者信息
56岁男性，长期高血压病史，未规律治疗。
就诊原因
近期出现乏力、恶心、呕吐、水肿等症状，血压控制不佳。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
结合患者病史、临床表现及实验室检 查结果，可诊断为急性肾损伤。
鉴别诊断
需与慢性肾脏病急性发作、急性肾小 球肾炎等疾病相鉴别。慢性肾脏病急 性发作患者多有慢性肾脏病史，而急 性肾小球肾炎患者多伴有血尿、水肿 等症状。
治疗方案及效果评估
治疗方案
立即停用肾毒性药物，给予补液、利尿等支持治疗，同时密切监测肾功能变化。如病情持续恶化，可 考虑进行肾脏替代治疗。
急性肾损伤(AKI)的诊断标准
急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症； 医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升； 虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%； 因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。
急性肾损伤(AKI)
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
概论： 前 言
急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。 纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。 自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。 出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。 拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
急性肾衰竭/急性肾损伤 定义和诊断标准
ARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准据不完全统计有30余种； AKI首次出现于1990年，不同文献也存在不同的定义和诊断标准； ARF/AKI是指一种短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准。
肾内科疾病护理诊断与护理手段
肾内科疾病护理诊断与护理手段一、护理诊断在肾内科疾病的护理过程中，准确的护理诊断对于制定护理计划和评估护理效果至关重要。
以下是一些常见的肾内科疾病护理诊断：1. 急性肾损伤：- 风险评估：患者出现少尿、无尿、血肌酐升高、尿素氮升高等症状。
- 诊断依据：血肌酐水平上升超过25%或在48小时内升至1.5倍以上。
2. 慢性肾衰竭：- 诊断依据：长期肾功能减退，血肌酐和尿素氮持续升高。
- 风险评估：患者可能出现水钠潴留、贫血、电解质失衡等症状。
3. 肾小球肾炎：- 诊断依据：血尿、蛋白尿、水肿和高血压等症状。
- 风险评估：患者可能出现肾功能恶化、严重高血压、心衰等并发症。
4. 肾病综合征：- 诊断依据：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。
- 风险评估：患者可能出现感染、血栓等并发症。
5. 肾结石：- 诊断依据：突发性腰痛、血尿等症状。
- 风险评估：患者可能出现尿路感染、肾积水等并发症。
6. 高血压肾损害：- 诊断依据：长期高血压病史，伴肾功能减退。
- 风险评估：患者可能出现严重高血压、蛋白尿、血肌酐升高等症状。
二、护理手段针对上述护理诊断，护理人员应采取相应的护理手段，以缓解患者症状，延缓疾病进展，提高生活质量。
1. 急性肾损伤：- 保持水分平衡：限制入水量，根据尿量和血肌酐水平调整。
- 营养支持：高热量、低蛋白、低磷、高钙饮食。
- 控制并发症：监测血压、心率等，及时处理。
2. 慢性肾衰竭：- 维持水电解质平衡：限制钠、水摄入，监测血钾、血钙水平。
- 营养支持：优质低蛋白、高热量、低磷、高钙饮食。
- 血液透析或腹膜透析：根据肾功能减退程度选择。
3. 肾小球肾炎：- 控制血压：遵医嘱使用降压药物，监测血压变化。
- 抗凝治疗：预防血栓形成。
- 限制蛋白摄入：低蛋白饮食。
4. 肾病综合征：- 利尿消肿：使用限制钠摄入和利尿剂。
- 预防感染：加强个人卫生，定期紫外线消毒。
- 纠正脂代谢紊乱：低脂饮食，使用调节血脂药物。
急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则(格式整齐)
＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d） 肾间质性 ARF （急性肾间质病变) 如23床是吗？ 肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） 如27床许** 肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管病等）
减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl （26.5umol/L），或7天内血清肌酐增至≥ 1.5 倍基础值，或尿量＜0.5ml/kg.h，持续时间＞6 小时。
医院医学
2
一、病因与分类
按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性
一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ５５％～６０ ％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为急性肾小 管坏死）， 肾后性的仅占＜５％
水中毒
低钠血症
心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等
严密观察出入水量 严密观医院察医学出入水量 ，“量出为入2”0
3. 高钾血症
少尿 分解代谢↑→K+释放 酸中毒 医源性: 库存血, 输入K+过多
高钾血症
心律不齐，甚至心脏骤停
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4. 代谢性酸中毒
GFR↓→ 肾小管重吸收HCO3-↓ 肾小管分泌H+, NH4+↓ 分解代谢↑→固定酸↑
按临床特点 多尿型
按器官
功能性
少尿型 器质性
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肾性
肾前性
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肾后性
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(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure )
原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、
严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透
急性肾损伤的定义、诊断及治疗
急性肾损伤的定义、诊断及治疗一、本文概述急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种常见且严重的临床病症，主要表现为肾功能在短时间内急剧恶化，导致体内代谢废物和毒素的排除受阻，水电解质平衡紊乱，以及可能的多器官功能障碍。
AKI不仅影响患者的短期生存率，还可能导致长期的肾脏疾病，甚至发展为慢性肾脏病，严重影响患者的生活质量。
因此，对AKI的早期诊断、及时治疗和预防具有极其重要的临床意义。
本文将对急性肾损伤的定义、诊断方法以及治疗措施进行全面深入的探讨，以期提高临床医师对AKI的认识和处理能力，为患者的健康保驾护航。
二、急性肾损伤的定义急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种突然发生的肾功能减退状况，表现为肾小球滤过率的显著降低和/或尿量减少。
AKI 可以发生在任何年龄段和性别的人群中，且可以由多种原因引起，包括肾毒性物质暴露、缺血、感染、炎症等。
AKI的定义主要基于肾功能参数的改变，如血清肌酐（SCr）和尿量的变化。
根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的定义，AKI可以分为三个阶段：风险阶段、损伤阶段和衰竭阶段。
在风险阶段，肾功能参数尚未出现明显变化，但患者已经存在AKI的高风险因素；在损伤阶段，肾功能参数开始出现异常，但尚未达到肾衰竭的标准；在衰竭阶段，肾功能参数显著升高，患者出现明显的肾功能减退症状。
AKI的及时诊断和治疗对于保护肾功能、降低并发症发生率以及改善患者的预后至关重要。
三、急性肾损伤的诊断急性肾损伤的诊断主要依赖于详细的病史采集、体格检查和实验室检查。
诊断过程中需要排除其他可能引起肾功能下降的原因，如慢性肾脏病急性发作、肾前性氮质血症和尿路梗阻等。
病史采集与体格检查：详细询问患者的病史，包括基础疾病、药物使用、近期手术或创伤等。
体格检查应关注患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，以及有无水肿、尿量改变等肾脏相关体征。
实验室检查：实验室检查在急性肾损伤的诊断中起关键作用。
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急性肾损伤慢性肾衰竭p524
临床表现一．起始期
二．维持期
1.AKI的全身症状：消化、呼吸...
2.水电解质和酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒、高钾血症低钠血症
三．恢复期
1.水电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、
水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、钙代谢紊乱镁代
谢紊乱
2.蛋白质、糖类、脂质和维生素代谢紊乱
糖耐量减低、高脂血症、维生素A升高、维生
素B6和叶酸缺乏
3.心血管系统表现：高血压和左心室肥厚、心
力衰竭、尿毒症心肌病、心包病变、血管钙化
和动脉粥样硬化
4.呼吸系统：尿毒症肺水肿、胸腔积液
5.胃肠道症状：口腔有尿味
6.血液系统：肾性贫血和出血倾向
7.神经肌肉系统：感觉神经障碍：肢端袜套样
分布
8.内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱：
糖耐量异常和胰岛素抵抗、下丘脑--垂体：分
泌增高、外周内分泌腺功能紊乱：继发甲旁亢、
性腺功能减退
9.骨骼病变：肾性骨营养不良
实验室检查血液检查
尿液检查：蛋白、管型、尿比重低、渗透压低于350、尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，20~60，肾衰指数和钠排泄分数大于1.
影像学检查和肾活检
诊断分期。
P520 注意慢性肾衰竭急性加重或慢性肾衰竭基础上
急性肾损伤
鉴别诊断1.肾前性少尿P521：补液试验、尿液分析。
2.肾后性尿路梗阻
3.其他肾性AKI
肾前性氮质血症
急性肾损伤：无贫血、低钙高磷、PTH增高、
肾脏缩小
治疗 1.尽早纠正可逆病因
2.维持体液平衡
3.饮食和营养
4.高钾血症：钙剂、乳酸钠和碳酸氢钠、葡萄
糖溶液加胰岛素。
口服聚磺苯乙烯、血液透析
5.代谢性酸中毒：碳酸氢钠和血液透析
6.感染
7.肾脏替代治疗：腹膜透析、血液透析
8.多尿期的治疗
9.恢复期的治疗一．早期防治对策和措施
病因治疗、避免和消除危险因素、保护健存肾单位
.及时有效控制高血压、ACEI/ARB治疗、控制血糖、控制蛋白尿、其他：纠正贫血、他汀类二．营养治疗
限制蛋白饮食CKD3期开始<0.6g(kg.d),高生物价蛋白，足量热量
三．药物治疗
1.纠正酸中毒、水电解质紊乱
A.纠正酸中毒：口服碳酸氢钠,、呋塞米。
B.水钠紊乱的防治：限制钠摄入量：2~3g/d
C.高钾血症的防治
2.高血压的治疗
ABCD
3.贫血的治疗和重组人促红细胞生成素
4.低钙血症、高磷和肾性骨营养不良的治疗：碳酸钙
5.防治感染
6.高脂血症的治疗
7.口服吸附疗法和导泻疗法：活性炭
8.其他：糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒：抗组胺
四．肾脏替代治疗：GFR<10ml/min，糖尿病GFR<10~15ml/min。
血液透析、腹膜透析、肾脏移植。