慢病管理学习资料
培训资料--慢性病管理汇报幻灯
社区药学的服务实践
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
药师对社区患者的 慢病管理工作模式
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慢病管理
慢病管理（CDM）是指 组织慢病专业医生、药 师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、 主动的管理，以达到促 进健康、延缓慢病进程， 减少并发症、降低致残 率、延长寿命、提高生 活质量并降低医药费用 的一种科学管理模式。
内容
包括对疾病的认识、正 确的用药知识、健康的 生活方式、疾病的自我 管理能力。
同伴支持管理模式
同伴支持管理模式
同伴支持管理模式
同伴支持管理模式
专业人员指导的 团体交流模式
自我管理能 力训练计划
同伴辅导
慢病管理系统
社区工作管理模式
我国慢病 管理模式
我国慢病 管理模式
我国慢病 管理模式
我国慢病 管理模式
我国慢病 管理模式的不足
慢病管理的工作内容包括：
药师对社区患者的 慢病管理工作模式
社区卫生服务
以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、 残疾人、贫困军民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教 育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服 务。
职责从诊疗专项健康促进！
药师对社区患者的 慢病管理工作模式
•患者住院期间的慢病管理 •患者出院后的慢病随访
住院期间应选择控制疾病控制不理 想的患者纳入慢病管理。
药师对住院患者的 慢病管理工作模式
慢病管理知识培训
服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服 务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使 更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体 内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务 可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防 治等健康指导。
二、慢病综合防治技术
1、慢性疾病的危害。 2、居民健康档案及慢病管理要求。 3、老年人健康管理服务规范。 4、高血压患者健康管理服务规范。 5、糖尿病患者健康管理服务规范。
中国慢性病现患情况
• • • • •
高血压患者2002年1.6亿； 估计糖尿病患者4000多万； 心梗患者200万； 脑卒中患者700万，年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150 万。
家庭病床科室
预防保健科室
乡镇 社区 卫生 服务 人员
居民健康档案－更新
服务地点
基层医疗 卫生机构
服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 上门 服 务 重点管理人 群随访
档 案 更 新
上门服务
对一般复诊填写接诊记录和/或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 问题目录或暂时性健康问题目录。 行检查，并填写新一年度的健康 接诊完毕，由接诊医生将复诊记 管理年检表，同时，根据情况补 录发送至公卫，这样工委办的人 充或更新居民个人健康档案中的 员就能在系统里面进行更新。 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将接诊记录发送 对重点管理人群，由责任医生填 至公卫。 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。 接诊完毕，由责任医生将接诊记 录发送至公卫。
防控慢性疾病的科普知识
防控慢性疾病的科普知识
1. 保持健康的生活方式
- 饮食均衡：选择多种多样的食物，包括水果、蔬菜、全谷物、低脂奶制品和瘦肉。
避免高盐、高糖和高脂肪的食物。
- 增加体力活动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车。
同时进行肌肉强化活动，如举重或做俯
卧撑。
- 戒烟限酒：不吸烟，避免被动吸烟。
限制酒精摄入，男性每
天不超过两个标准饮品，女性和孕妇不超过一个。
2. 定期体检和筛查
- 定期体检：定期进行全面的体检，以便及早发现慢性疾病的
迹象和风险因素。
- 筛查测试：根据个人情况进行定期筛查，例如血压检测、血
糖检测和胆固醇检测等。
这些测试可以帮助及早发现慢性疾病的存
在或潜在风险。
3. 管理心理健康
- 减压放松：学会有效的减压放松技巧，如深呼吸、冥想或进
行感兴趣的爱好活动。
- 建立支持系统：与家人、朋友和社区建立良好的支持关系，
分享问题和情感压力，并获得支持和理解。
4. 遵循医生建议
- 慢性疾病管理计划：严格遵循医生的治疗方案和用药指导，
定期复诊并按时服药。
- 接受教育：了解自己的疾病，掌握管理技巧，避免自行调整
药物剂量或治疗方案。
通过采取上述措施，我们可以预防和控制慢性疾病的发展，提
高生活质量并减少并发症的风险。
请记住，这些知识只是科普信息，具体的预防和治疗方案应该根据个人情况和医生建议制定。
国家慢病管理
企业责任及创新模式探讨
企业应承担社会责任
企业作为社会的一份子，应积极承担慢病管理的社会责任 ，通过生产健康产品、提供健康服务等方式参与慢病管理 。
创新模式探讨
企业可以探索与医疗机构、社会组织等合作的新模式，共 同开展慢病管理项目，实现资源共享、优势互补。
发挥技术优势
企业可以利用自身技术优势，开发适合慢病管理的新产品 、新技术，提高慢病管理的效率和质量。
率和质量。
社会经济负担减轻
03
慢病给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，有效的慢病管
理可以减轻这一负担。
管理目标与原则
管理目标
降低慢病发病率、致残率和死亡率， 提高患者生活质量和健康水平。
管理原则
政府主导、部门协作、社会参与；预 防为主、防治结合；整合资源、提高 效率；患者为本、科学管理。
PART 02
跨区域合作和资源共享机制
加强区域间医疗合作
建立不同区域间的医疗合作机制，实现资源共享和优势互补，提 高整体医疗水平。
推广远程医疗服务
利用互联网技术开展远程医疗，打破地域限制，让优质医疗资源惠 及更多患者。
建立统一的医疗信息平台
整合各地医疗资源信息，实现跨区域的数据共享和交流，提高医疗 服务的协同性和效率。
PART 07
总结反思与未来展望
REPORTING
当前存在问题和挑战
慢病管理意识不足
公众对慢病管理的认知度和重 视程度有待提高，需要加强宣
传教育。
医疗资源分布不均
优质医疗资源主要集中在大城 市，基层医疗机构服务能力有 限，导致慢病管理存在地区差 异。
多部门协同不够
慢病管理涉及多个部门，如卫 生、教育、体育等，需要加强 跨部门沟通和协作。
慢病健康管理
监测药物疗效和副作用
01
定期监测患者的药物疗效和副作用，及时调整用药方案。
提高患者用药依从性
02
通过宣传教育，提高患者对药物治疗的认识和依从性。
与医生保持沟通
03
建议患者与医生保持定期沟通，及时反馈病情变化和用药情况
。
PART 04
营养饮食在慢病管理中作 用
REPORTING
营养均衡原则在膳食中应用
中国慢病流行现状
在中国，慢病的发病率和死亡率也呈上升趋势。其中，高血 压、糖尿病、冠心病等疾病的发病率较高，且年轻化趋势明 显。
影响因素及危害程度
影响因素
慢病的发病与多种因素有关，包括遗传、环境、生活方式等。其中，不良的生 活方式，如吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏运动等，是慢病发病的重要危险因 素。
宏量营养素平衡
合理搭配蛋白质、脂肪和碳水化 合物，以满足身体能量和营养需
求。
微量营养素充足
确保维生素和矿物质等微量营养素 的摄入，以维持身体正常生理功能 。
食物多样化
选择多种食物，实现营养来源的多 样化，提高膳食的营养价值。
特殊膳食处方制定技巧
针对疾病特点
根据不同慢病的病理生理特点，制定个性化的膳食处方。
慢病健康管理
演讲人：
REPORTING
日期：
• 慢病概述与现状 • 健康管理基本概念 • 慢病患者筛查与评估 • 营养饮食在慢病管理中作用 • 运动处方在慢病管理中应用 • 心理干预在慢病管理中重要性 • 总结回顾与展望未来发展趋势
目录
PART 01
慢病概述与现状
REPORTING
慢病定义及分类
控制油盐糖摄入
适当控制油盐糖的摄入量，以降低慢病发病风险。
慢病管理学习
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
第14页/共24页
同伴支持管理模式
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专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1990年
2000年
2005年
2010年
2012年
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
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实施慢病管理的意义
芬兰北卡曙光
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慢病管理的起源
1956年《全美健康调查法案》
1960年《全民健康与营养调查》《全美卫生问卷调查》
慢病管理的定义
疾病
慢性病
慢性非传 染性疾病
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慢病管理的定义
慢病管理（chronic disease management，CDM） 是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健 康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延 长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学 管理模式。
公卫慢病培训
调脂药
调节血脂代谢，降低血脂水平，如他 汀类药物。
抗血小板聚集药
预防血栓形成，降低心脑血管事件风 险。
合理用药原则和注意事项
个体化用药
优先使用基本药物
根据患者病情、年龄、肝肾功能等制定个 体化用药方案。
在满足治疗需求的前提下，优先选用国家 基本药物。
注意药物相互作用
遵循用药时间
避免药物之间的不良相互作用，提高用药 安全性。
全球卫生挑战
随着全球化进程加速，慢性疾病已 成为全球卫生领域面临的共同挑战 。
预防措施及政策支持
健康生活方式推广
政府和社会应大力推广健 康生活方式，包括合理饮 食、适量运动、戒烟限酒 等。
早期筛查与干预
针对高危人群开展早期筛 查和干预，有助于延缓疾 病进展和降低并发症风险 。
政策支持与保障
政府应制定相关政策，为 慢性疾病的预防和控制提 供支持和保障。
社交互动
积极参与社交活动，建立良好的人际关系。
应对压力
学习有效的应对压力方法，如放松训练、冥 想等。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
药物治疗管理与规范使 用
常用药物种类及作用机制
降压药
通过不同机制降低血压，如利尿剂、 β受体拮抗剂等。
降糖药
控制血糖水平，包括胰岛素和口服降 糖药。
案例分析：成功处理经验
案例一
患者因长期血糖控制不佳导致糖尿病肾病，通过调整治疗方案和加 强血糖管理，成功逆转了肾病进程。
案例二
患者出现糖尿病足并发症，通过及时清创、抗感染治疗以及改善局 部血液循环等措施，成功治愈了足部溃疡。
案例三
慢病管理知识
慢病管理知识随着人口老龄化和慢性病患病率的不断攀升，慢病管理已经成为了社会关注的焦点。
慢病管理是指通过一系列综合性的措施，对慢性非传染性疾病进行控制和管理的过程。
以下将详细介绍慢病管理的相关知识。
一、慢病管理的概念慢病管理是指在慢性非传染性疾病发生、发展的过程中，通过一系列综合性的措施，对疾病进行控制和管理，以达到降低疾病的发生率、减轻疾病的症状、提高患者生活质量的目的。
慢病管理的主要目标是通过改变患者的生活方式、饮食习惯、药物治疗等多种手段，控制疾病的进展，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。
二、慢病管理的重要性慢病管理在现代医疗保健体系中具有越来越重要的地位。
随着人们生活方式的改变和环境的变化，慢性非传染性疾病的发病率不断攀升，给患者和社会带来了巨大的经济负担和健康风险。
通过有效的慢病管理，可以降低患者发病率、减少医疗费用支出、提高患者的生活质量，对维护社会稳定和经济发展具有重要意义。
三、慢病管理的原则1. 预防为主：慢病管理应以预防为主，通过早期干预和管理，降低疾病的发生率和进展速度。
2. 综合性管理：慢病管理需要采取综合性措施，包括生活方式干预、药物治疗、心理支持等多方面。
3. 长期管理：慢病管理是一个长期的过程，需要持续关注患者的病情变化和需求，及时调整管理方案。
4. 以患者为中心：慢病管理应以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，提供个性化的管理方案。
5. 团队协作：慢病管理需要医生、护士、营养师、心理咨询师等不同专业人员的协作，共同为患者提供最佳的管理方案。
四、慢病管理的主要措施1. 生活方式干预：包括饮食调整、适量运动、戒烟限酒等措施。
针对不同慢性病的特征，制定个性化的干预方案，帮助患者改善生活习惯，降低疾病风险。
2. 药物治疗：在医生的指导下，根据患者的具体情况制定药物治疗方案，控制疾病进展，降低并发症的发生率。
3. 病情监测：定期监测患者的病情变化，评估治疗效果，及时调整管理方案。
培训资料-慢病管理
欢迎参与我们的慢病管理培训。通过本次培训，您将获得慢病管理的核心知 识，了解慢性疾病对健康的影响，并学会如何有效管理慢性病。
慢病管理的定义
慢病管理是指针对慢性疾病（如糖尿病、高血压等）进行综合性的管理和治 疗，以提高患者生活质量和减少慢病相关并发症的发生。
常见的慢性病
高血压
一种常见的慢性疾病，可能导致心脏病和中 风。
肥胖症
体重过重，增加患心脏病、糖尿病和关节疾 病的风险。
糖尿病
身体无法正常利用血糖，可能引发心血管疾 病和肾脏损伤。
哮喘
呼吸道疾病，可能导致呼吸困难和气喘发作。
慢病管理的影响和挑战
1 健康负担加重
2 生活品质下降
慢性疾病需要长期管理和治疗，对患者和 家庭造成了经济和心理上的压力。
慢性疾病可能导致体力和精神状态下降， 影响生活质量。
良好的饮食习惯
通过合理膳食控制，减少疾病 风险和管理病情。
适度的运动
心理支持
定期进行适度的体育锻炼，有 助于改善身体素质和控制病情。
给予患者充分的心理支持和鼓 励，帮助其积极应对疾病的影 响。
结论和要点
早期干预
慢病管理的早期干预对于预防并发症的发生 至关重要。
个体化护理
根据患者的个体差异，制定个性化的慢病管 理方案。
综合管理
综合运用各种治疗手段进行慢病管理，以取 得最佳的效果。
全人关怀
除了药物治疗外，还需关注患者的心理、社 交和生活环境等方面。
通过定期随访，及时调整治 疗方案，监测疾病进展。
慢病管理的关键步骤
1
评估风险和需求
了解患者的疾病风险和需求，制定个性化的管理计划。
2
制定治疗目标
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病是指病程较长，进展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
由于其长期状态，慢性病对患者的身体健康和生活质量有较大的影响。
为了提高患者的自我管理能力，减轻病痛和并发症的发生，慢性病培训资料成为了重要的工具。
慢性病培训资料的目的是向患者提供相关的健康知识和生活指导，以帮助他们更好地了解和管理自己的疾病。
这些资料主要包含以下几个方面的内容：1. 疾病知识：包括慢性病的定义、病因和发病机制等基本知识。
患者了解自己所患疾病的原因，可以更好地认识疾病的特点和病程，有助于他们对疾病的认识和应对策略。
2. 生活方式改变：针对不同的慢性疾病，资料中应包含相应的生活方式改变建议。
例如，对于高血压患者，建议减少盐摄入、控制体重、适量运动等；对于糖尿病患者，建议合理饮食、适量运动、定期监测血糖等。
这些改变有助于患者改善病情，减少并发症的发生。
3. 药物管理：对于慢性病来说，药物管理是非常重要的一环。
患者需要了解自己所服用药物的名称、用法、剂量等信息，并掌握正确的服药时间和方法。
慢性病培训资料可以提供对常用药物的介绍和使用指南，帮助患者正确使用药物，避免药物不良反应和不当用药。
4. 应对并发症：慢性病往往会伴随着一系列的并发症风险，如心脑血管疾病、肾功能损害等。
患者需要了解并发症的预防和应对方法，采取相应的措施进行预防和治疗。
资料中应包含常见并发症的介绍和预防指南，帮助患者保持健康。
5. 心理支持：慢性病的治疗和管理过程中，患者的心理健康也非常重要。
慢性病培训资料应包含有关心理健康的信息，提供相关的心理支持和应对方法。
患者可以通过了解相关的心理知识和技巧，更好地面对慢性疾病带来的压力和困扰。
慢性病培训资料不仅可以提供患者所需的健康知识和指导，也对医护人员的工作起到了支持作用。
通过资料的传递和培训，医护人员可以减轻患者的就诊负担，提高患者的自我管理能力，减少慢性病的复发和并发症的发生。
需要指出的是，慢性病培训资料的编写和传递需要考虑到受众的特点和需求。
健康管理师培训(慢病)
01
02
03
04
路径一
加强健康管理师培训，提高其 专业知识和技能水平，以更好 地为患者提供慢病管理服务。
路径二
完善慢病管理服务体系，建立 多学科协作机制，实现全方位
、全周期的慢病管理。
路径三
运用现代信息技术手段，如移 动医疗、远程监测等，提高慢
病管理的效率和质量。
路径四
开展慢病管理效果研究，不断 探索和创新慢病管理的最佳实
通过个性化健康管理计划，成功控制糖尿病患者血糖水平。
案例二
针对高血压患者，通过综合干预措施有效降低血压。
启示
健康管理师在慢病管理中发挥重要作用，需要掌握专业技能和知识，积极与其他医疗团队 成员协作，关注患者的心理和需求，制定个性化的健康管理计划，以达到最佳的管理效果 。同时，成功案例的分享可以为其他健康管理师提供经验和借鉴。
推荐患者进行有氧运动如步行、慢跑、 游泳等，以及力量训练如举重、俯卧撑 等，以改善心肺功能和增强肌肉力量。
药物治疗辅助策略制定
协助医生制定药物治疗方案
01
根据患者的病情和医生的建议，协助制定药物治疗方案，包括
药物种类、剂量和用药时间等。
提高患者用药依从性
02
向患者详细解释药物治疗的重要性和必要性，提醒其按时按量
03 慢病患者评估与监测方法
风险评估流程及工具应用
风险评估流程
收集患者基本信息、家族史、生活方式等，进行初步评估；根据初步评估结果，选择合适的评估工具进行详细评 估；结合评估结果，制定个性化的健康管理计划。
工具应用
常用风险评估工具包括健康问卷、生物标志物检测、心理测评等，可帮助健康管理师全面了解患者的健康状况及 潜在风险。
反馈机制建立及优化建议提
慢性病管理培训讲义(完整版)
家庭与社区合作在慢性病管理中的意义
协同作用
家庭和社区在慢性病管理中具有协同作用。家庭成员可以为患者提供情感支持和日常照顾，而社区则可以为患者提供 医疗资源和健康活动。两者相互补充，共同促进患者的康复和健康。
社会参与和支持将更加广泛：未来慢性病管理工 作需要更多的社会参与和支持，如社区、家庭、 患者自身的参与和支持，形成政府、社会、个人 共同参与的慢性病防治格局。
THANKS
感谢观看
我国现状
在我国，慢性病也已经成为主要疾病负担，尤其是心血管疾病、糖尿病等。随 着经济发展和生活方式改变，慢性病发病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
慢性病对个人和社会的影响
对个人的影响
慢性病对个人健康和生活质量产生严重影响，可能导致身体功能受限、生活质量 下降、心理压力增加等。
对社会的影响
慢性病对社会和经济也产生严重影响，包括医疗资源消耗、劳动力损失、家庭经 济负担增加等。同时，慢性病也对社会和医疗体系提出了新的挑战和要求。
的困扰和挑战。
02
健康生活方式倡导者
家庭成员可以成为健康生活方式的倡导者，通过自身的行为和饮食习惯
来影响和激励患者。他们可以与患者一起制定健康饮食计划、规律运动
等，促进患者的康复和健康。
03
监督与提醒
家庭成员可以监督患者的病情进展，提醒患者按时服药、定期检查等，
确保患者得到及时有效的治疗和管理。
社区在慢性病管理中的角色与功能
政策法规完善建议及未来发展趋势预测
未来发展趋势预测
慢病管理知识培训课件
慢病管理的重要性
01
提高生活质量
通过有效的慢病管理，可以控制疾病进展，减少并发症 的发生，提高患者的生活质量。
02
降低医疗费用
慢病管理可以降低患者的医疗费用，减轻家庭和社会的 经济负担。
03
促进健康长寿
通过慢病管理，可以延长患者的寿命，提高健康预期寿 命。
慢病管理的策略和方法
建立健康档案 定期随访 健康教育 药物治疗 非药物治疗
慢性呼吸系统疾病管理案例
案例背景
介绍慢性呼吸系统疾病患者的病情、治疗过程和 效果
管理策略
阐述慢性呼吸系统疾病管理的原则、目标和方法
实践经验
分享慢性呼吸系统疾病管理的实践经验，包括药 物治疗、氧疗、呼吸锻炼等方面的内容
肿瘤疾病管理案例
案例背景
介绍肿瘤患者的病情、治疗过程和效果
管理策略
阐述肿瘤疾病管Байду номын сангаас的原则、目标和方法
实践经验
分享糖尿病管理的实践经验，包括 饮食控制、运动锻炼、药物治疗、 血糖监测等方面的内容
心脑血管疾病管理案例
案例背景
介绍心脑血管疾病患者的病情、 治疗过程和效果
管理策略
阐述心脑血管疾病管理的原则、 目标和方法
实践经验
分享心脑血管疾病管理的实践经 验，包括药物治疗、非药物治疗
、康复训练等方面的内容
为每位患者建立健康档案，记录患者的病史 、家族史、生活习惯等信息。
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化 和治疗效果，及时调整治疗方案。
对患者进行健康教育，提高患者的健康意识 和自我管理能力。
根据患者的病情和医生的建议，使用适当的 药物进行治疗。
如饮食调整、运动锻炼、心理干预等，帮助 患者控制病情和改善生活质量。
慢病管理学习资料
慢病管理的起源-1956年《全美健康调查法案》-196年《全民健康与营养查》《全美卫生问卷调查》-70年代 出健康管理概念，成立健康-管理研究中心-1985年研发电子健康管理系统-MINT-2003年慢性病管理系统 英国哥伦比-亚应用推
慢病管理的对象-慢性非传染性疾病：-如高血压、糖尿病、心脑血管病等-慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患病而引起的消极心理状态，患者的与所-患慢病相关的行为方式-慢病患者所处的社会环境：微观社会环-境和宏观社会 境
我国慢病管理的方法-指导思想-政府领导，全民参与，-预防为主，防治结合，-积极启动，稳步推进。
我国慢病管理的方法-漫病的转归，-生物医-生：从生物-学管理-里方法。-诨慢病的危-认知行-系，从而督-为 预-在前两种方法的基础上，引入心理学的动机谈话-技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促-进行为改变。
自我管理能功训练计划-◆旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生-活能力，帮助患者确立生活目标并了 所患疾病-◆这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成-一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的 作-◆有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在-更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
实施慢病管理的意义-人口老龄化-65岁以上人▣百分比-9.7-7.5-6.2-4.9-◆55-1982年987年-1993年-2003年-2013年-数据来源：中国统计年鉴2013
实施慢病管理的意义-慢病患病率剧增-60-54.9-50-40-30-26.2-20-15.8-17.61.9-13.114214.3-10.7-9.7-5.6-5.96.6-121.32-3.2-恶性肿瘤-糯 期3年■1998年高励203年■2008绝脏病-脑血管-数据来源：中国卫生统计年鉴2013
慢性疾病管理知识点
慢性疾病管理知识点慢性疾病是指持续时间较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病对患者的健康和生活质量造成了严重影响，因此，正确的慢性疾病管理至关重要。
本文将介绍一些关于慢性疾病管理的重要知识点。
一、慢性疾病的定义和分类1. 定义：慢性疾病是指疾病的持续时间较长，通常在数月或数年以上，并且在此期间可能需要进行长期的治疗和管理。
2. 分类：常见的慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症等。
这些疾病可以按照其病因、病理、临床表现等方面进行分类。
二、慢性疾病的主要风险因素1. 高血压：高盐饮食、肥胖、缺乏运动、饮酒过量等是高血压的主要风险因素。
2. 糖尿病：遗传因素、不良的饮食习惯、缺乏运动、肥胖等是糖尿病的主要风险因素。
3. 冠心病：高血压、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏运动、精神压力大等是冠心病的主要风险因素。
4. 慢性阻塞性肺疾病：吸烟、空气污染、职业病因素等是慢性阻塞性肺疾病的主要风险因素。
5. 骨质疏松症：高龄、女性、缺钙、缺乏运动等是骨质疏松症的主要风险因素。
三、慢性疾病的常见症状和体征1. 高血压：头痛、头晕、乏力、视力模糊等是高血压常见的症状。
血压升高、动脉硬化、心脏扩大等是高血压的常见体征。
2. 糖尿病：多尿、多饮、多食、体重下降等是糖尿病的常见症状。
血糖升高、尿糖阳性、餐后血糖升高等是糖尿病的常见体征。
3. 冠心病：胸闷、胸痛、气短等是冠心病的常见症状。
心电图异常、心肌酶谱升高等是冠心病的常见体征。
4. 慢性阻塞性肺疾病：咳嗽、咳痰、气促等是慢性阻塞性肺疾病的常见症状。
呼吸音减弱、胸廓畸形等是慢性阻塞性肺疾病的常见体征。
5. 骨质疏松症：骨折、身高减少、腰背疼痛等是骨质疏松症的常见症状。
骨密度降低、骨质减少等是骨质疏松症的常见体征。
四、慢性疾病的管理措施1. 健康生活方式：保持健康的饮食习惯，如低盐、低脂、高纤维的饮食；合理安排运动时间，坚持适量的有氧运动；戒烟限酒，避免或减少精神压力。
慢性病培训慢性病管理.ppt
2011年社管中心考核指标
• • • • • • • 要求高血压辖区人口的10%糖尿病辖区人口的4% 辖区人口×80%×25%×70% 辖区人口×80%×8%×70% 80%：18岁以上人口比例 25%：北京市高血压患病率25-30% 8%：北京市糖尿病患病率8-10% 70%：考核要求的高血压糖尿病管理率
我国符合慢性病特征的疾病
• • • • • • 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑卒中 2.代谢性疾病如糖尿病 3.恶性肿瘤 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 5.心理异常和精神疾病 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转损害。
慢性病的危害
• 死亡率高！ • 致残率高！ • 负担重！
我院的慢性病管理领导小组
慢性病的定义。
我院慢性病管理组织机构。
我院2自查及数据上报。
慢性病的定义
• WHO的名称为非传染性疾病； • 我国卫生部命名为慢性非传染性疾病，简 称慢性病； • 是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈 ，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有 些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 • 既不能自行缓解，也无特效治疗方法。
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慢性病管理
仁和卫生院 慢病科
时间安排
• 课时40分钟。 • 30分钟探讨我院慢性病管理内容。 • 5分钟共同讨论慢性病管理中出现的问题。
探讨内容
慢性病管理自查及数据上报
各管理小组组长负责 • 检查慢性病管理情况，记录慢性病管理问题。 • 统计慢性病管理数据。
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1
慢病管理的概念和意义
2 慢病管理的对象和方法
3
国外慢病管理模式介绍
4
慢病管理存在的问题和展望
慢病管理的定义
慢病管理的定义
慢病管理（chronic disease management，CDM） 是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健 康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延 长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学 管理模式。
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）
CCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者 提供正确的照护 已成功应用于实践，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的 进展，还可以减缓慢性疾病的进展 是美国、澳大利亚等国家慢者一对一的见面，聆听患 者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的 患者中非常有效。 引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是 有经验的专业的医护人员或社会工作者 与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。
慢病管理系统
同伴支持管理模式
专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
实施慢病管理的意义
人口老龄化
数据来源：中国统计年鉴2013
实施慢病管理的意义
慢病患病率剧增
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
实施慢病管理的意义
医疗支出费用攀升
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
实施慢病管理的意义
芬兰北卡曙光
慢病管理的起源
慢病管理的对象
我国慢病管理的方法
指导思想
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
社区工作管理模式
慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障； 2.重治轻防，预防为主的观念不强； 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感； 4.慢病防治经费投入不足； 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调； 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资 料不齐；健康教育针对性差； 7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。
我国慢病管理的方法
国外慢病管理模式介绍
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM） 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease） 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits） 自我管理能力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。