运行病历考核评分表(5人用的)
住院病历评分表
For personal use only in study and research;not for commercial use住院病历检查评分表姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：项目质量要求及评定标准应得分初评扣分终评扣分首页及楣栏1. 首页各项必填,若某项空白或填写不全每项减分,缺各级医师签名或代签每处减分,填写错误每项减1~2分2. 缺传染病上报标记减1分3. 病历中楣栏未按规定填写每处减分5分入院记录30分一般项目与时限1. 一般信息项目空白或填写错误每处减分2. 未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时分,每处减1分1分主诉1. 应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,诊断代主诉确无症状者除外减2分2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分,主诉不完整包括症状或体征及其持续时间减2分5分病史1. 病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分2. 主要症状发生、发展、变化过程包括院外检查、诊疗情况描述不清减3分3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分,若有重要遗漏减3分4. 四史缺一项减2分,记录或描述不全减1~2分8分初评得分初评者终评得分终评者仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途;For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途;For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文For personal use only in study and research; not for commercial use。
医院病历质量评分表【范本模板】
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
住院医师运行病历检查评分表
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
专科检查无遗漏。
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊断
主要诊断、次要诊断完整、规范
3
签字
字迹清楚
1
病例摘要
简单、明了、重点突出
2
首次病程记录
完成时间
8小时内
3
病历特点
归纳简单明了、重点突出
3
ห้องสมุดไป่ตู้诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
住院医师运行病历检查评分表
科室：住院医师：得分：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
重要操作、抢救记录及时、完整；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
病历质控评分表
记
常
病Array
录10
说 明：
1、本标准适用于我院的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥85，乙级病历76分-85分，丙级病历≤75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历70分-79分，丙级病历≤69分（四舍五入）。
4、单否乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7、所有乙级、丙级病历，需在检查反馈后根据实际情况完善。
病历筛选标准：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人、超长住院、纠纷隐患、死亡病例等为重点抽查病历；
原则10分。
住院病历质量考核评分表
5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；
主
诉
简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。
5
1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；
25
1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分
2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；
3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；
4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；
2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；
4、缺必要的辅助检查每项扣0．5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分；
5、病案总体欠整洁扣2分
护
理
文
件
各项护理项目填写完整，体温表点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
诊
断
确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5
1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分；
2.诊断不及时减1分；
3.次要诊断中有重要遗漏减1分；
4.诊断主次排序不当减1分；
5.无中医疾病与证候诊断每项减4分
首
次
病
程
记
运行病历质控评分表
诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明 、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签 字，每项扣2分。
病历内涵质量 分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊 断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完 整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝 签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如 诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所 有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所 见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分 未行告知扣2分，内容不规范扣1分。 缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。 缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不 完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到 分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加 以注明
病历书写(入院记录)评分表
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
5
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录准确源自3漏项或错项扣2分/项
体格检查
各大系统体检项目完整、准确、规范，与专科体检情况不矛盾
10
漏项或错项扣2分/项
体格检查符合患儿实际年龄、性别情况
5
不符合评分要求扣5分
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
5
出现一处描述不准确扣2分
病历环节质量评分表
坏节质量评分表
录：首次查房记录应时内完成（危重病
补充病史和体征、诊断考虑及依据、鉴别诊断及分析、诊疗计划等。
第一次上级医
出患者或授权人病
情知情及其意愿情况。
严格执行三级查房制度并记录，上级医师对病危患者查
房1次/天，病重患者查房至少1次/2天，患者入院三天内有上级医师查房意
见。
4 •操作当口有记录。
项目分值
（
分
）
70
质量要求
略、齡擁
对影响患者生命或主要诊疗
重要异常辅助检查结果未及
时分析、处理。
10/处
有抢救医嘱缺抢救记录
（患者或其授权人签名
放弃抢救者除外）
10
抢救记录有缺陷。
1/处
未在6小时内完成抢救记
录。
2/处
病危、病重通知无家属签
字。
4/处
交接班记录有缺陷或缺
交（接）班记录。
2/处
未在规定时间内完成交
（接）班记录。
2/处
专科患者缺专科及接收
记录。
10
转入（出）记录有缺陷。
2/处
未在24校内完成转入
（出）记录。
1/处
住院30天无阶段小结。
10
缺陷内容
（分）
阶段小结有缺陷。
2当在患者入院48小
人、疑难病人2小时
内），记录内容包括
师查房记录要体现。
运行病历检查标准
4
辅助检查格式、诊断规范，一项扣2分
首次病程记录
10
8小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。错漏一项扣2分。
病程记录
30
病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣0.5—1分。
病例复制
4
病例有复制现象扣4分
评审者
总分
年月日
无棣县人民医院病历质量检查评分表（运行病历）
科别
住院号
经治医师
患者姓名
扣分原因
得分
病案首页
5
入
院
记
录
17
分
一般项目
1
主诉
2
现病史
8
既往个人月经
婚育家族史
3
体格检查
6
辅助检查及诊断
4
病程
记录40
分
首次病程记录
10
日常病程记录
10
上级医师查房
8
会诊讨论记录
6
手术或特殊诊疗记录
6
出院（死亡）记录
8
辅助检查
5
基内
本容
6分
病历复制
4
医嘱单
2
知情同意书、安全核查
12
合计
100
评审者
总分
年月日
3
其中既往病史包括（1）一般健康状况（2）急慢性传染病史（3）预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（6）输血史。错漏每小项扣0.5分，错漏每大项扣1分。
运行病历考核评分表(5人用的)
录
规
范
性
︵
5
0
分
︶
电子病历系复制粘贴行为导致的严重错误
扣10分
签名字迹潦草或有涂改现象
一处扣1分
入院记录缺项或内容有缺陷
缺一项扣5分，一处缺
陷扣1分
首次病程记录缺项或内容有缺陷
缺一项扣5分，一处缺
陷扣1分
日常病程记录次数不够或内容有缺陷
缺一次扣3分，一处缺
陷扣1分
上级医师查房记录次数不够或记录有缺陷
阿旗医院运行病历考核评分表
科室填表人检查日期年月日
项目
考核内容
评分
标准
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
：
患者姓名：
住院号：
医师：
医师：
医师：
医师：
医师：
医师：
医师：
记
录
及
时
性
︵
5
0
分
︶
患者入院8小时内未完成首次病程记录
有此
任何
一项
否决
项目
，病
历按
50
分计
算，
不再
评分
患者入院24小时内未完成入院记录
手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书
抢救结束后6小时内未完成抢救记录
缺上级医师查房记录
转科记录未在规定时间内完成
出院记录未在患者出院后24小时内完成
死亡记录未在患者死亡后24小时内完成
转科前无会诊
一次扣3分
已输血病历中缺输血前相关检查结果
住院运行病历质量评分表
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
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一次扣10分
未按时记录/打印日常病程
少记录一次病程扣10分，打印不及时酌情扣1-5分
阶段小结未在规定时间内完成
缺一次扣5分
未及时与患者进行沟通并签署沟通记录
缺一次扣5分，医、患双方沟通不签字缺一次扣2分，最多扣10分
医师签字不及时
缺一处签名扣1分，最多扣5分
记
录
规
范
性
︵
5Байду номын сангаас
0
分
︶
电子病历系复制粘贴行为导致的严重错误
扣10分
签名字迹潦草或有涂改现象
一处扣1分
入院记录缺项或内容有缺陷
缺一项扣5分，一处缺陷扣1分
首次病程记录缺项或内容有缺陷
缺一项扣5分，一处缺陷扣1分
日常病程记录次数不够或内容有缺陷
缺一次扣3分，一处缺陷扣1分
上级医师查房记录次数不够或记录有缺陷
缺一次扣3分，一处缺陷扣1分
会诊记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后首次病程记录、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、麻醉记录、抢救记录等特殊记录缺项或内容有缺陷
缺一个项目扣3分，一处有缺陷扣1分
住院超过48小时缺常规化验结果，或有医嘱但缺辅助检查报告单
缺一项扣1分
转科前无会诊
一次扣3分
已输血病历中缺输血前相关检查结果
扣5分
缺病危、病重、输血、有创操作等知情同意书
缺一项扣5分，一处缺陷扣1分
知情同意书缺项或内容有缺陷
缺一项扣2分，一处缺陷扣1分
遗漏重要医嘱或医嘱内容有缺陷，不及时打印
遗漏一处扣3分，一处缺陷扣1分
其他
其他项目一处缺陷扣1分
总分
有此任何一项否决项目，病历按50分计算，不再评分
患者入院24小时内未完成入院记录
手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书
抢救结束后6小时内未完成抢救记录
缺上级医师查房记录
转科记录未在规定时间内完成
出院记录未在患者出院后24小时内完成
死亡记录未在患者死亡后24小时内完成
医院运行病历考核评分表科室填表人检查日期年月日
项目
考核内容
评分
标准
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
患者姓名：
住院号：
书写病历医师：
上级医师：
书写病历医师：
上级医师：
书写病历医师：
上级医师：
书写病历医师：
上级医师：
书写病历医师：
上级医师：
记
录
及
时
性
︵
5
0
分
︶
患者入院8小时内未完成首次病程记录