肝癌介入性放射学治疗规范

ICS11.040C 43 DB13 河北省地方标准DB13/T 1283.8—2010医学影像学诊疗技术标准第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范 Technical standard for diagnoses and therapy of medical imaging--part 8:Technical standard for the interventional therapy of liver cancer2010-09-22发布2010-10-10实施目次前言 (III)1 范围 (1)2 适应症和禁忌症 (1)2.1 适应症 (1)2.2 TAI及TACE禁忌症： (1)2.3 下述病理类型肝癌TACE效果差，不宜行TACE治疗 (1)3 术前准备 (1)3.1 病人和医师的准备 (2)3.2 导管室应配备的设施 (2)3.3 介入器械的准备 (2)4 操作程序 (2)5 术中、术后注意事项 (3)6 化疗、栓塞方法的相关技术要求、应用范围 (3)6.1 经导管肝动脉灌注化疗(TAI) (3)6.2 肝动脉化疗栓塞术(TACE)后的介入性放射学治疗 (3)6.3 栓赛剂的选择： (4)6.3.1 碘油： (4)6.3.2 明胶海绵： (4)6.3.3 无水乙醇： (4)6.3.4 不锈钢螺圈： (4)6.3.5 其他栓剂： (4)7 肝癌并发症的栓塞 (4)7.1 肝癌伴门静脉癌栓 (4)7.2 肝动脉合并门静脉瘘和/或肝动脉肝静脉瘘 (5)7.3 肝癌伴下腔静脉癌栓 (5)8 经皮穿刺肝总动脉导管药盒系统置入术 (5)9 TACE重复治疗 (5)10 肝癌术后预防性栓塞法肝癌：肝肿瘤术后的预防性 (5)11 化疗栓塞合并症的预防与处理 (6)12 疗效的判定 (6)12.1 疗效判定的检查手段 (6)12.2 疗效的评估标准 (7)12.3 TACE远期疗效的评估： (7)13 肝癌的综合治疗： (7)参考文献 (8)前言本标准按照GB/T 1.1－2009给出的规则起草。

DB13/T 1283《医学影像学诊疗技术标准》分为21部分；——第1部分：X线照片阅读原则与诊断报告书写指南；——第2部分：CT图像阅读原则与诊断报告书写指南；——第3部分：图像阅读原则与诊断报告书写指南；——第4部分：医学影像学对比剂应用指南；——第5部分：脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南；——第6部分：X射线计算机断层摄影装置（CT）应用质量等级评定技术规范；——第7部分：医用磁共振成像系统应用质量等级评定技术规范；——第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范。

……本部分为DB13/T 1283的第8部分。

本部份由河北省医学影像学质量管理与控制中心提出。

本部分由河北省卫生厅科教处、医政处组织部署和指导。

本部分由河北省卫生厅归口。

本部分起草单位：河北省卫生厅科教处、医政处、河北省医学影像质量管理与控制中心、河北省计量科学研究所、河北医科大学第二医院、河北医科大学第四医院。

本部分主要起草人：刘怀军、王藏海、冯平勇、蔡宗霖、焦金海、赵瑜、江建明、彭伟、杨忠来、钱卫国、吕建波、赵俊京、李智岗。

医学影像学诊疗技术标准第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范1 范围本标准列出了肝癌介入性放射学治疗的适应症、禁忌症和术前准备事项，提出了介入性放射学治疗方法的选择依据，规范了介入操作的步骤，术中、术后注意事项，药物的选择原则，作出了疗效评定标准。

适用于二甲以上医院介入性放射学治疗医务工作者。

2 适应症和禁忌症2.1 适应症肝动脉灌注化疗(Transcatheter arterial infusion TAI)及肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization TACE)，除了患者对碘过敏外，各期肝癌均是适应症。

2.2 TAI及TACE禁忌症：肝功能严重受损，总胆红素＞50 Umol/L，ALT＞120 U，大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child C级：——门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者，尽量不做栓塞；——凝血酶原时间大于正常的2倍以上。

血浆白蛋白小于25 g/L；——癌肿占全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)；——严重的门脉高压，胃底和食管静脉重度曲张，有破裂出血的危险，应慎行栓塞；——严重的肝动脉－门静脉瘘或肝动脉－肝静脉瘘，瘘口不能有效封堵不宜行栓塞；——胆管癌栓，血清转氨酶明显升高，伴明显黄疸；——白细胞＜3×109/L；——全身已发生广泛转移；——全身情况衰竭者。

2.3 下述病理类型肝癌TACE效果差，不宜行TACE治疗——弥漫型少血供型肝癌；——胆管细胞型肝癌；——细胞分化属低分化或未分化型肝细胞肝癌；——硬化型肝癌。

对于肿瘤数目少于3～5个的病例，可以进行微波、射频及氩氦刀消融治疗。

3 术前准备3.1 病人和医师的准备——手术前1天做好碘过敏试验；——术前做心、肝、肾功能检查;术前查甲胎球蛋白、血常规及出、凝血时间；——穿刺部位备皮；——手术前6小时禁食；——术前仔细阅读病例，观察病人一般情况，对影像学的检查，如CT或MRI等检查要详细查对，向病人简单介绍手术过程，争取患者合作；——术前应明确诊断，最好做出病理类型诊断；——术前与病人或家属进行谈话，然后签定介入知情同意书。

3.2 导管室应配备的设施——具备数字减影血管造影功能X线机，高压注射器；——导管室备好吸氧、吸痰设备及抢救药品；——建立静脉通道，便于术中用药及抢救；——有心脏病的患者，要进行心电监护。

3.3 介入器械的准备——穿刺针一般选用7 cm长，18 G薄壁穿刺针；——导管鞘、导管、导丝:一般选用5～6 Ｆ导管鞘，配以4～5 Ｆ导管和0.035或0. 038 inch(1 inch ＝2.54 cm)的导丝、交换导丝等；——肝动脉插管一般选择肝动脉(RH)导管，根据具体患者的血管解剖和操作者的习惯，可灵活选用其他形状和规格的导管。

超选择插管困难者，宜选用同轴微导管。

4 操作程序——动脉穿刺插管一般选择股动脉(下入路)，如果下入路不宜穿刺或插管困难者，可选择腋动脉或锁骨下动脉(上入路)。

股动脉穿刺点一般选择腹股沟韧带下10～15 mm，股动脉搏动明显处。

穿刺点消毒、铺巾，逐层麻醉，采用Seldinger穿刺技术，穿刺成功后，经导丝引入导管，电视监视下，行选择性腹腔动脉和/或肠系膜上动脉插管。

——选择性腹腔动脉和/或肠系膜上动脉插管成功后，常规行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，对比剂总量25～30 ml，注射速度4～5 ml/s，采集时间15秒以上，可使肝内病灶得到充分的对比剂充盈，门静脉得以清晰显示，对于肝叶肝段超选择插管时，对比剂总量适当减少，注射速度及采集时间适当缩短。

造影完毕后，认真分析造影表现，了解肿瘤的供血特点，判断有无异常的肝动脉 门静脉和(或)肝动脉 肝静脉分流，以及门静脉癌栓的情况；并根据肿瘤染色情况，判断是否有肝外寄生血管供血的可能，从而根据肿瘤所在部位行其它血管造影，以期完全觅到肿瘤的所有供血来源。

——经导管化疗栓塞根据造影结果，选择栓塞材料的种类并估计栓塞剂的用量，先行经导管化疗药物灌注，然后借助超滑导丝引导行超选择插管，尽量将导管尖端置于肿瘤的供血动脉。

如有多支供血动脉，应分别插管，插管到位后，一般选用超液化碘油作为栓塞剂，与化疗药物混合，在电视监视下行栓塞治疗。

碘油的用量和分配应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多少灵活掌握。

——肝段、肝亚段及亚亚段栓塞术一般借助于同轴微导管行超选择性肝段、肝亚段、甚至亚亚段肝动脉插管，加压注入碘油，碘油可经末梢动脉、静脉瘘或动、门脉间的潜在吻合，达到同时栓塞肝动脉和末梢门静脉的双重栓塞目的。

在小肝癌的介入性放射学治疗中，应积极推广此项技术。

——栓塞完毕后，行肝动脉造影，了解肝动脉阻断情况。

栓塞结束，使用生理盐水将滞留于导管内的碘油冲洗干净，方可拔管。

穿刺点压迫止血10～15分钟，观察无出血后，局部加压包扎。

最后术者写出介入性放射学治疗的手术记录报告单。

5 术中、术后注意事项——所有穿刺、插管、灌注及栓塞等技术操作均应轻柔，切忌粗暴。

——插管前经导管鞘注入适量肝素盐水，并在操作过程中经导管间断注入适量生理盐水，以防导管鞘及导管堵塞。

——导管插入后，在造影前常规经导管注入氟美松10 mg。

——灌注化疗前，可经导管注入止吐药。

——栓塞前，应行间接门静脉造影，了解门静脉情况。

如果门静脉主干完全阻塞，不宜再行栓塞治疗。

——应在电视密切监视下，缓慢注入碘油，并注意碘油的流向和肿块的碘油聚集情况，避免异位栓塞。

若碘油在血管内流动很慢，应暂停注入，缓慢推注肝素生理盐水冲洗，待血管内碘油消失后再注入碘油，若注入肝素生理盐水，仍不能使碘油前行时，应将血管内碘油回抽入注射器内。

切忌强行注射，碘油如有返流和血管持续铸型，应停止注射。

——化疗、栓塞过程中，应密切注意病人反应，如患者述疼痛明显，可经导管注入少量2％的利多卡因，再行栓塞治疗。

如病人反应比较重或感觉难以忍受，应立即停止操作。

——患者心功能不全者，应在心电监护下进行化疗、栓塞。

——术后病人平卧24小时，穿刺肢体止动，并注意观察穿刺肢体末端动脉搏动情况。

——术后应适当输液、止吐治疗。

——术后注意肝、肾功能的变化，积极保肝、支持治疗。

——术后注意患者生命体征的变化，对症处理栓塞后综合征。

——术后常规应用抗生素预防感染。

——注意观察有无并发症的发生，并予积极处理。

6 化疗、栓塞方法的相关技术要求、应用范围6.1 经导管肝动脉灌注化疗(TAI)一般不必行超选择插管，将导管头端置于肝总动脉即可，或将导管头放在腹腔干，部分化疗药经门静脉循环回流入肝，对于有门静脉参与供血者，可起到门静脉灌注化疗的作用。

TAI一般采用多种化疗药物联合使用，常用的有5氟尿嘧啶、丝裂霉素 、阿霉素类、顺铂等。

灌注化疗可以采用1次性冲击法或者导管留置灌注法，前者方法简便，应用较多。

但由于肝癌对化疗药物不太敏感及其本身的毒副作用，一般不主张单纯使用TAI，在临床应用中，常与TAE等技术联合应用。

6.2 肝动脉化疗栓塞术(TACE)后的介入性放射学治疗经过几次介入性放射学治疗后，肝动脉可能发生狭窄或闭塞，肝侧枝血管形成，有两种情况： ——肝内侧支循环:有肝叶内及肝叶间两种，前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支，而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。

——肝外侧支循环:① 腹腔动脉系统，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等。

② 左、右膈下动脉;③ 肠系膜上动脉系统，常见经下胰十二指肠动脉、上胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉，此即为经胰弓动脉供养，常见于肝总动脉闭塞。