危重病人的血流动力学监测(09省急诊年会 萧山)

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为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况 ！
影响前负荷的因素
循环总血容量 回心血量 胸腹腔压力 心包腔压力 心房收缩力和时相 瓣膜完整性
CVP测定的价值
反映循环容量
反映静脉回心血量 反映右心室充盈压力 反映心脏功能
影响CVP的因素
病理因素：心衰—高；血容量不足—低；
神经因素：交感N兴奋—高；低压感受器作用加 强 —低 ；
影响PCWP的因素
左心室功能不全 左心室和左心房顺应 性 二尖瓣完整性 主动脉瓣反流 心内左向右分流 肺顺应性 肺血管阻力 导管端在肺野的位置 胸膜腔内压 机械通气 慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞及肺切除
监测前负荷
CVP / PCWP反映前负荷
中心静脉压和每搏输出量的关联
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
SV
V SV V
SV
Normal contractility
SV V
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改善心输出（ CO） 前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理
SV
SV V Normal contractility
正常的容量水平，而是要调整血容量 与心血管状态相匹配；
容量评估方法的缺陷和困难
传统评估容量状态的方法存在严 重缺陷，却根深蒂固地存在于许 多人的脑海中，要改变这种认识 很不容易。
改善心输出（ CO）
监测－关键是什么？
改善心输出量
前负荷
收缩力
后负荷
心率变率性
Frank-Starling mechanism
派生指标
肺血管阻力： （Pulmonary vascular resistance,PVR ) PVR=80(mPAP-LAPm)/CO 肺血管阻力指数： （ Pulmonary vascular resistance index,PVRI ) PVRI=80(mPAP-LAPm)/CI
PVR正常值： 20-130dyn.s.cm-5 PVRI正常值：70-180dyn.s.cm-5
血流动力学监测
我们需要什么？
容
量 还是 压
力
血流动力学监测的方法
有创监测
有创动脉压（ABP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉导管（PAC） 脉搏指示连续心排血量
（PiCCO）
无创监测
胸腔阻抗法（TEB）
CO2部分重吸收法（NICO）
经食管超声多普勒法（TEE）
有创血流动力学监测的内容
充盈压的监测（CVP、PAOP） 容量参数的监测（GEDV、ITBV、LVEDV） 功能性血流动力学参数的监测
PAWP<10mmHg PAWP11~18mmHg PAWP>18mmHg <3mmHg >7mmHg 3～7mmHg 10min iv 200ml 10min iv 100ml 10min iv 50ml
输液后，观察PAWP变化
可重复负荷试验 不能继续补液 等10min后，再测PAWP <3mmHg，可重复负荷试验 >3mmHg，停止快速输液
（y 、x 分别为脱机后和脱机前的CVP 值)
CV 、A /CV 或PEEP、PSV + PEEP
一般常用的漂浮导管有以下 用 途
监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室 压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细 血管楔压（PCWP）； 通过热稀释法测定心排出量（CO）；
测定肺动脉血液温度即人体中央温度；
RAP PAWP A B
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1. 经典的容量负荷试验：
观察临床表现 ，测定和记录CVP和 PAWP 的基础值；
根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注 50~200ml生理盐水； 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的 改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音； 评 价 CVP 和 PAWP 的 改 变 (CVP 、 PAWP) 。
3. 现代容量负荷试验：
连续进行CVP或PAWP监测，设置报警限 制，一旦超过设限，或暂停输液进行观察 或终止试验，同时增加CO、ABP监测。
Mixed Venous Oxygen Saturation
氧运输过程中的三个基础平衡
• SvO2 VO2 DO2 CO
氧需求
• C(a-v)O2 VO2
• 乳酸 VO2
肺动脉导管临床应用再评价
发现可能获益的患者群体； 明确进行PAC监测的时间因素； 寻找理想的具有可操作性的血流动力学目 标； 针对临床医师对PAC的操作和数据解读能 力进行评估； PAC能够提供非常有价值的血流动力学和 氧合信息。
评估技术之局限 争论与困扰
但是由于方法学的缺陷，迄今还 没有任何一种评估容量负荷的技 术是绝对准确的，结果使对容量 状态的评价成为：
医生间最经常性的争论 和临床实践中最经常性的困扰。
容量评估方法的缺陷和困难
目前临床尚缺乏直接测量血容量的方 法，间接方法则受多种因素的干扰， 容易造成误判；
最重要的是：治疗的目标不是要恢复
SV
V Poor contractility
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改善心输出（ CO） 前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理
SV
V V SV SV SV
V
volume responsive target area volume overloaded
派生指标
心脏指数(cardiac index ,CI) CI=CO/BSA 正常值2.5-4.2L/(min·m2)
每搏量（Stroke Volume, SV) SV=1000*CO/HR 正常值60-130ml SVI=SV/BSA 正常值40-70ml/m2
派生指标
氧供给（ Oxygen Delivery,DO2) DO2=[(13.9*SaO2*Hb)+0.003*PaO2] *CI DO2=13.9*SaO2*Hb *CI 正常值:580~700ml.min-1.m-2
2. 改良的容量负荷试验：
以500-1000ml/30min的速率快速输注液体； 每10min测量CVP或PAWP； 如果CVP增加＜2mmHg（或PAWP＜ 3mmHg），则继续输液； 如果CVP或PAWP增加超过上述数值，则暂停输 液，10min后再进行试验； 但如果CVP增加＞5mmHg（或PAWP增加＞ 7mmHg），则终止试验并限制液体输入。
氧消耗（ Oxygen consumption,VO2) VO2=13.9*(SaO2-SvO2)*Hb *CI 正常值:110-155ml.min-1.m-2 氧利用系数（Oxygen extraction ratio, O2ext) O2ext=VO2/DO2 正常值:0.22-0.32%
容量负荷试验—PAWP 7-3 原则
药物因素：快速补液收缩血管药—高；血管扩 张药或洋地黄—低； 麻醉和插管：动脉压高—高；胸内压高—高；
其
他：缺氧→肺动脉高压→CVP高。
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 BP 低 正常 低 正常 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功不全/容量相对多 容量血管收缩 PVR高 处理原则 充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管
是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指 標
評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態 影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 SvO2上升 貧血、低血氧 心輸出量降低 、 組織耗氧量增加 氧運送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣閉鎖不全
危重病人的血流动力学监测
杭州市第二人民医院 重症医学科 张俭
为什么要进行
血流动力学监测？
稳定的血流动力学应该具备的条件：
充足的血容量 良好的心功能 正常的血管张力
血流动力学不稳定的本质
是什么？
需 给
求 与 供
血流动力学状态的评估
危重病人仅以
生命体征评估 临床表现 临床经验
来判断血流动力学状态
可靠吗？
派生指标
外周血管阻力：（Systemic vascular resistance,SVR） Poiseuille定律：SVR=8Lη/лr4 SVR=80(mAP-RAPm)/CO SVR正常值：900~1400dyn.s.cm-5 外周血管阻力指数：(Systemic vascular resistance index SVRI) SVRI=80(mAP-RAPm)/CI SVRI正常值：1700~2600dyn.s.cm-5
正常
低
CO低或血容量不足
补液试验
CVP补液 5-2 原则
CVP <8cmH2O CVP 8~13cmH2O CVP >14cmH2O
<2cmH2O >5cmH2O 2～5cmH2O
10min iv 200ml 10min iv 100ml 10min iv 50ml
可重复负荷试验 不能继续补液 等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，减慢补液速度
SV V Poor contractility
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改善心输出（ CO） 前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理
SV