病理科日交接质控单
病理科质量管理检查表
2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1：1
2.4病理医师和病理技术人员必须有相应的资质
病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历；快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当
1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室
1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要
开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要
1.2.1每年组织学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.2术中快速诊断（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E无）
3.7.2标本的大体描述、病理诊断，以及其他需要报告或建议的内容
3.7.3必须有报告医师签名（盖章），报告时间
3.7.4病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语
3.7.5病理报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外
3.7.6严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书
2.1.1三甲：≥300M2，三乙：≥200M2，二级：≥150M2（达到标准为D，达不到标准为E）
2.1.2布局合理，符合生物安全的要求
2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备
2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备
2.2应有必需的专业技术设备
病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备，以保证临床病理讨论会、病例会诊的需要
病理科科室质量与安全管理自核查记录表
是□/否□
发
不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
是□/否□
例,责任人：
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
制度知晓情 况
病理报告规 范及合格率
病理报告制 度
常规病例诊 断及时率 制度知晓情
况
病理诊断补 充更改迟发
规范
询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快
是□/否□
未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病
理学报告书。
是□/否□
信息系统 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数
例
补
现场
询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序
是□/否□
充
发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通
更 改
知临床医师。
是□/否□
迟 核查登记本 补充或更改的病理报告有记录。
织块数
是□/否□
组织块大小、厚度合适
是□/否□
抽查10份病 取材部位准确、典型，数量达标 例 记录详实、完整，无漏项，无错别字
是□/否□ 是□/否□
询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相
关制度与流程
是□/否□
现场 诊断前核对申请单和切片相符
是□/否□
诊断前阅读申请单上所有填写的内容。
诊 断
对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。
张
份，申请医师：
份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师：
制
归档率 份
日质控 借阅片管理
申请单填写 合格率
标本接收知 晓情况
病理科质控检查表
诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病 等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总 每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有 效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应
病理科的全程质控
常规石蜡切片质量的评分标准
优质标准
组织切莫完整，内镜咬检，穿刺标本切面数
切片薄（3-5微米），厚薄均匀 切片无刀痕、裂隙、颤痕
满分
10
10 10
质量缺陷扣分
组织稍不完整（扣1-3分）；不完整（扣4-10分）；未 达到规定面数（扣5分）
切片厚（细胞重叠），影响诊断（扣6-10分）；厚薄不 均匀（扣3-5分） 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断（扣2分），有刀 痕、裂隙、颤痕，影响诊断（扣5分）
标本的取材和记录（二）
病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据
病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本 情况，标本情况（部位，送检材料）和送检医 师的特殊要求等，并如实、清楚的将病理医师 的口头描述记录与申请单反面的大体检验栏中 细小标本取材时，可用伊红点染并妥善包裹。 每例标本取材前后，应用流水彻底冲洗取材台 面和器械，严防检材相互污染，严防细小检材 被流水冲失。
有污染物（扣10分） 有气泡（扣3分），胶液外溢（扣3分） 透明度差（扣1-3分），组织结构模糊（扣5-7分） 细胞核着色灰淡或过蓝（扣5分），红（细胞质）与蓝 （细胞核）对比不清晰（扣5分） 切片松散（扣5分），切片裱贴位置不当（扣5分） 切片不整洁（扣3分），标签黏贴不牢（扣3分），编号 不清晰（扣4分）
病理科的 全程质控
病理常规检验的工作内容
收检标本 固定、脱水
包埋
切片 染色 阅片 发出报告
申请单和标本的验收
同时接受同一患者的申请单和标本。 认真核对每例申请单和送检标本及其标志（联号条或其 它写明患者姓名、送检单位、和送检日期等的标记）是 否一致。 对于微小标本，必须认真核对送检容器内是否确有组织 及其数量，发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请 单上注明或退回标本及申请单。 认真查阅申请单的各项目是否填写清楚。包括：患者基 本情况（姓名、年龄、性别、送检单位、床位、住院号/ 门诊号、送检日期、取材部位、送检材料、标本数量、 基本病史、相关检验结果、既往病理学检查结果（病检 号和诊断）、临床诊断等。 病理科接收标本的人员不得对申请单中由临床医师填写 的各项内容进行改动。
医疗质量控制记录本(病理)
医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：病理科年度：2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。
10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。
医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯江成员：奉泽锦韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。
严防医疗差错事故发生。
奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。
韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。
科主任签字：年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字：年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。
山东省医疗机构病理科质量管理规程
《山东省医疗机构病理科质量管理规程》一、病理科的工作范畴二、病理科的设置及基本条件（一）病理科的设置 （二）病理科人员的数量 （三）病理医师和技术员的任职要求 （四）病理科的用房 （五）病理科必需的专业技术设备 （六）专业参考图书 三、病理科各类人员职责及相关规章制度☎一✆病理科工作制度☎二✆病理科人员准入制度☎三✆病理科各类人员岗位职责☎四✆病理科员工健康管理制度 ☎五✆病理科质量管理制度 ☎六✆病理科标本验收制度 ☎七✆病理科工作交接制度 ☎八✆病理科复审和集体阅片制度 ☎九✆病理科疑难病理会诊制度 ☎十✆病理科尸体解剖工作制度 ☎十一✆病理科资料档案管理制度 ☎十二✆病理切片、涂片借阅制度 ☎十三✆病理科工作量统计制度 ☎十四✆病理科教学、科研管理制度 ☎十五✆病理科进修及实习人员管理制度 ☎十六✆病理科设备管理制度 ☎十七✆病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 ☎十八✆病理科消毒隔离管理制度 ☎十九✆感染性材料管理制度 ☎二十✆病理科生物安全工作自查制度 ☎二十一✆生物安全管理及人员的培训和考核制度 ☎二十二✆病理科意外事件处理与报告制度 ☎二十三✆病理科安全保卫制度 ☎二十四✆病理科服务承诺（便民措施） 四、病理科工作质量控制规程 （一）标本送检及组织固定 （二）病理申请单 （三）病理标本检查和取材 （四）常规病理制片 （五）病理诊断、复查制度、科内会诊制度 （六）病理诊断报告书 （七）细胞学诊断 （八）术中冰冻切片病理诊断 （九）尸体解剖 （十）特殊染色（组织化学染色） （十一）免疫组织化学染色和结果判读 （十二）分子病理检测 《山东省医疗机构病理科质量管理规程》为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》和《临床技术操作规范——病理学分册》等有关法律、法规和专业规范，特制定本规程。
病理科标本核对交接制度
病理科标本核对交接制度第一篇：病理科标本核对交接制度病理科标本核对交接制度（一）病理科值班技术人员同时验收活体组织申请单和送检的标本。
（二）认真核对每例申请单与送检标本及其标志（标本袋上标明的患者姓名、送检单位和送检日期等）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或在滤纸上是否有组织及其数量。
发现疑问时，应立即向送检方提出，并在申请单上注明情况。
（三）认真检查标本的标志是否牢附与放置标本的容器（标本袋）上。
（四）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括患者基本情况和临床情况（包括即往病理学检查情况和临床诊断）。
（五）接受标本工作人员，在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联系，并有助与随访患者。
（六）下列情形可不予接收：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科；（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合；（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志；（4）申请单内填写的字迹潦草不清；（5）申请单中漏填重要项目；（6）标本严重自溶、腐败、干涸等；（7）标本过小，不能或难以制作切片；（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断标准性的情况。
病理报告单的交接制度（一）病理科自接受送检标本至签发该病例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日。
临床服务中心人员与病理科工作人员办理住院患者的病理学诊断报告书的交接手续时，应在病理登记本上该患者相应栏目中履行签收手续，并由临床服务中心交至相应科室。
（二）门诊患者的病理报告，一般由病人或家属来病理科自取，领取报告时，病理科技术人员应确信准确无误后，交至患者或家属手中。
因故不能来取或院外患者，征得患者或家属同意后，我科可以办理邮寄。
（三）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，经病理科主任同意后，可以抄件形式补发，注明情况并履行签收手续。
病理报告的审核制度（一）病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，发生医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。
病理科常规病理检查流程质控登记表
否
是否
是否数块数
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
包埋组.
难切组织块编号、原因分析及改进措施
.切片张数
织块数
编号
原因及改进措施
组织包埋
及切片
包埋切片人：日期：
例数
切片数
切片优良
不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容
率
编号
原因重切编号原因编号沟通内容
病理诊断
Байду номын сангаас质控人：日期：
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）
例 数
申请单合 格例数
标本合
格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
标本收取
质控人：日期：
厉[[
申请单标本
大体描述完
怖 士* 土[71■^古
核对组织申请单实取不合格原因及改进措施
例
数・
双向核对
整准确
取材规范
块编号记录块组织
标本取材
是否
病理科日交接质控单
包埋
切片
染色
~
封裱
其他
处理
"
*
制片质控
日期：
~
制片人员
辅助制片
三相核对
蜡块接收
HE片数
诊断接收
□是□否
—
制片异常情况：
处理：
次片数：
次片原因：
…
需重切片号：
其他问题：
处理：
诊断质控
初诊日期：
[
复诊日期：
初诊
核对申请单与切片
阅片全面
及时联系临床
IHC数
特染
□是□否
(
□是□否
□是□否□无
复诊
未出虚假空白报告
报告规范
报告特殊情况
填写肿瘤卡
□是□否
□是□否
□是□否□无
□是□否□无
上级医师会诊病例
?
上级医师
临床诊断与病理诊断不符病例
重新审查人员
问题：
整改：
玻片归档：
备注：
特殊病例
科内病例讨论：
上级医院会诊：
迟发报告：
补充报告：
告知原因：
更改报告：
病理科日交接质控单:
取材质控
日期：
取材前着防护用品：□是□否
按规定处理剩余病理标本：□是□否
取材前阅读申请单内容：□是□否
申请单与标本编号、份数相符：□是□否
病例数
。
蜡块数
核对组织块
取材人员
合格标本：
处理：
问题：
整改：
技术自控
【
日期：
脱水机正常
包埋数
重切数
快蜡数
IHC数
质控人员
□是□否
,
病理科制度
病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。
2、送检脏器和较大的标本不要切开和翻转，对较小的标本加以标记。
作冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。
3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。
盛检癌细胞标本的的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4、病理切片应编号长期保存。
有价值的病理标本要妥善保管。
活检大体标本一般保存半年。
尸检标本一般保存数年。
组织切片和蜡片以及有科研价值的标本应分类整理，长期保存。
5、活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留付页报告存档。
6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
7、尸检按《解剖尸体规则》执行。
病理标本送检制度1、临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定［用10%中性福尔马林（formalin）溶液／4％中性甲醛溶液固定］，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。
申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名。
2、临床医师切勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。
如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。
要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。
3、各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。
盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。
4、需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。
山东省医疗机构病理科质量管理规程
《山东省医疗机构病理科质量管理规程》一、病理科的工作范畴 (1)二、病理科的设置及基本条件 (1)（一）病理科的设置 (1)（二）病理科人员的数量 (2)（三）病理医师和技术员的任职要求 (2)（四）病理科的用房 (3)（五）病理科必需的专业技术设备 (3)（六）专业参考图书 (4)三、病理科各类人员职责及相关规章制度 (4)(一) 病理科工作制度 (4)(二) 病理科人员准入制度 (5)(三) 病理科各类人员岗位职责 (6)(四) 病理科员工健康管理制度 (8)(五) 病理科质量管理制度 (9)(六) 病理科标本验收制度 (10)(七) 病理科工作交接制度 (11)(八) 病理科复审和集体阅片制度 (12)(九) 病理科疑难病理会诊制度 (13)(十) 病理科尸体解剖工作制度 (13)(十一) 病理科资料档案管理制度 (15)(十二) 病理切片、涂片借阅制度 (15)(十三) 病理科工作量统计制度 (17)(十四) 病理科教学、科研管理制度 (17)(十五) 病理科进修及实习人员管理制度 (17)(十六) 病理科设备管理制度 (18)(十七) 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 (18)(十八) 病理科消毒隔离管理制度 (18)(十九) 感染性材料管理制度 (19)(二十) 病理科生物安全工作自查制度 (20)(二十一) 生物安全管理及人员的培训和考核制度 (20)(二十二) 病理科意外事件处理与报告制度 (21)(二十三) 病理科安全保卫制度 (22)(二十四) 病理科服务承诺（便民措施） (23)四、病理科工作质量控制规程 (23)（一）标本送检及组织固定 (24)（二）病理申请单 (25)（三）病理标本检查和取材 (25)（四）常规病理制片 (26)（五）病理诊断、复查制度、科内会诊制度 (26)（六）病理诊断报告书 (26)（七）细胞学诊断 (32)（八）术中冰冻切片病理诊断 (32)（九）尸体解剖 (35)（十）特殊染色（组织化学染色） (36)（十一）免疫组织化学染色和结果判读 (36)（十二）分子病理检测 (36)《山东省医疗机构病理科质量管理规程》为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》和《临床技术操作规范——病理学分册》等有关法律、法规和专业规范，特制定本规程。
病理课技术流程
病理标本的验收规范及流程(一)病理科验收人员必须：1．同时接受同一患者的申请单和标本。
2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。
5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。
6.接受标本后应及时编号并一一对应。
(二)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
不合格标本的处理规范与程序1．申请单与相关标本未同时送达病理科；2．申请单中填写的内容与送检标本不符合；3．标本上无有关患者姓名、科室等标志；4．申请单内填写的字迹潦草不清；5．申请单中漏填重要项目；6．标本严重自溶、腐败、干涸等；7．标本过小，不能或难以制做切片；8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回申请医师，不予存放，并记录。
病理取材室工作制度1、送检标本时应作好“两查”工作，即查申请单、查送检标本。
不符合者应立即纠正。
并在送检标本登记本上签名。
2、取材前，应核对患者姓名、病理编号和标本。
取材时严格遵守操作规范，仔细检查，避免漏取、错取，碎组织和小组织要包好。
每取一例标本后都要将取材器械和取材板冲洗干净，以免污染，造成混淆诊断。
3、取材记录（肉眼检查）要详细，必要时画图说明。
4、活检大体标本一般保存一个月，定期清理。
病理质量控制
谢 谢！
病理质控意义
病理专业医疗质量控制指标科学、全 面地提出了医院病理科人员配置、人才 梯队建设、医技人员业务水平、设备装 备、诊断流程中各方面的质量控制体系， 为我国临床病理学科可持续发展指明了 规范化、标准化发展方向。
病理质量控制的措施
1.严格执行标本核对制度，进入病理科的所有标本由专 人核对并签收。 2.取材时核对患者名字、性别、年龄、送检部位、病 理编号等信息。 3.制片每个环节实行核对制度并责任落实到人。 4.每个季度技术人员实行制片技术考核。 5.疑难病例全科会诊讨论。 6.每周五全科进行业务学习和讲座。 7.不定期派人外出参加会议及学术交流。
标本采集、送达、固定时间记录及 标本交接的相关规定与程序
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和 病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和 申请单交接等相关制度。 （2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少 于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中）， 特殊要求除外。 （3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 （4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定 过夜，第二天取材。 （5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按 流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24 小时）补 充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。
病理科简介
病理科建设在金城院区，预计2017年初 搬往新政。 人员简介：执业医师1人、执业助理医师 1人。 开展项目：常规石蜡、液基细胞学、胸 腹水脱落细胞学检查。
病理科安全质量控制
病理学质控：我们对标本的分析和关于 分析所书写出的病理诊断报告书；满足 我们的服务对象（患者、临床同事）。 高质量病理诊断报告的3个特征(准确性、 规范性、时效性)。
病理科质控检查表
联系送检医 生未登记， 无签收时间 扣0.5分
9.5
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
4、有保证细胞 学诊断规范、准 确的相关制度。 6分
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资 料。 2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。 3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告 时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 每项不达标扣除1分。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。 7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日 内发出，疑难病例和特殊标本除外。 8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断， 有在报告中说明。 9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出， 疑难病例和特殊病例除外。 每项不达标扣除1分。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。 4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性 组织进修有 效验证扣0.5 分
8.5
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
检查人员签名：
每项不达标扣除1分。
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全 科的质控记 录扣1分
5
11、有制度保证 术中快速病理 （含快速石蜡） 诊断的规范、准 确，9分
Hale Waihona Puke 12、有制度保证 免疫组织化学染 色操作的规范和 准确。9分
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号
申请单记录块数
实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
病理标本交接的规章制度
病理标本交接的规章制度第一章总则第一条为规范病理标本交接流程，保障患者隐私安全，提高病理标本处理质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有病理科室的病理标本交接工作。
第三条病理标本交接应遵循医德医风、严谨细致的工作态度，确保标本的准确性和完整性。
第四条病理科室应配备专业人员负责标本的取样、处理和交接工作，严格按照各项操作规范和要求执行。
第五条病理科室应制定详细的标本交接流程，并不断完善并提高标本处理质量。
第六条病理科室的负责人应充分重视病理标本交接工作，加强对工作人员的培训和指导。
第七条医院应对病理科室的标本交接工作进行定期检查和评估，发现问题及时纠正。
第八条病理科室的工作人员应遵守本规章制度，严禁违规操作，一经发现，将依法追究相关责任。
第二章病理标本交接的流程及要求第九条病理标本交接应在医生开具标本申请单后，进行取样工作。
第十条标本取材应在无菌条件下进行，确保标本的无菌性。
第十一条标本取材要仔细审核患者信息，防止混淆和错误。
第十二条取样过程中，必须在标本上做好标记，确保标本的准确性。
第十三条病理标本应及时送交病理科室，避免标本的变质和损坏。
第十四条病理科室应及时对标本进行处理，并按照医嘱完成检测工作。
第十五条检测结果应及时向医生反馈，并注意保护患者的隐私信息。
第十六条标本检测完成后，应按照规定进行标本清理工作，确保标本的处置安全。
第十七条对于可能携带传染病的标本，应特别加强防护措施，避免交叉感染。
第三章病理标本交接的责任和义务第十八条医院应为病理科室配备专业人员，并对其进行培训和考核，提高工作水平和质量。
第十九条病理科室的负责人应全面了解标本交接的流程和要求，确保每个环节的质量和安全。
第二十条标本交接工作人员应严格执行操作规程，杜绝操作失误和疏忽。
第二十一条对于发现的异常情况，应及时向负责人报告并做出处理。
第四章病理标本交接的监督和检查第二十二条医院应设立病理标本交接的监督机构，负责监督和检查病理标本交接工作。
病理质控中的核对与双签字制度
６８１－６８４．
（收稿 日期 ：２０１２—０２—２８）
病 理质 控 中的核 对 与双 签 字 制 度
白金 梅
（垣曲县人 民医院，山西 垣 曲 ０４３７００）
【摘 要 】病理诊 断是 临床 医疗活动 中的最后诊 断 ，对患者 标本人签字 、收标本人签字 。病理科接受标本人核对 申请单和
［４】 Ｈｄｌａｎｄｅｒ Ｍ，Ｂｏｔｓ ＭＬ，Ｄｅｌ Ｓｏｌ ＡＩ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｏｔｉｄ ｐｌａｑｕｅｓ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ
ｒｉｓｋ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ａｎ ｄ ｓｕｂｔｙｐｅｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｅｌｄｅｒｌｙ
ｔ ｈｅ ｒ ｏｔｔｅｒ ｄａｍ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２，１０５：２８７２－２８７７． ｆ５］ 岳文胜 ，尹立雪 ，王珊 ，等 ．孤立性颈动脉粥样硬化斑块 内膜 长轴 切
１．１ 病理科存在 的问题 随着 国民素 质的提高 ，人们对 所 需 要 的块 数 。
病理的认识 越来 越深 入 ，临床对病理 的要求越来越高 。而有些
１．２．３ 技术 员做好病 理切片与病 理 申请单 及取材记 录单
单位尤其是基层 单位 的病 理科 管理制度不完善 ，登记不详 ，分 核对无误后交给病理医师时实行 双签字 。建 立病理切 解与纠纷 。在我 国现行法律下 病理医师收到的病理切 片就是 自己所取的病理组织块 的全部 。
实行举证倒 置 ，如果资 料不完善对 医疗行业非常 不利 ，容易产
１．２．４ 病理医师发完诊断报告后返送病理切片到技术员 ，
生医疗 事故及 医疗 纠纷。近年 因病 理误诊 ，导致临床误治 的事 技术员烤 干切片后 ，连 同蜡块 等资料送往 档案室 ，和档案 管理
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日期：
取材前着防护用品：□是□否
按规定处理剩余病理标本：□是□否
取材前阅读申请单内容：□是□否
申请单与标本编号、份数相符：□是□否
病例数
蜡块数
核对组织块
取材人员
记录人员
接收脱水
□是□否
固定不合格标本：
处理：
问题：
整改：
技术自控
日期：
脱水机正常
包埋数
重切数
快蜡数
IHC数
质控人员
□是□否
质控片号
包埋
切片
染色
封裱
其他
处理
制片质控
日期：
制片人员
辅助制片
三相核对
蜡块接收
HE片数
诊断接收
□是□否
制片异常情况：
处理：
次片数：
次片原因：
需重切片号：
其他问题：
处理：
诊断质控
初诊日期：
复诊日期：
初诊
核对申请单与切片
阅片全面
及时联系临床
IHC数
特染
□是□否
Байду номын сангаас□是□否
□是□否□无
复诊
未出虚假空白报告
报告规范
报告特殊情况
填写肿瘤卡
□是□否
□是□否
□是□否□无
□是□否□无
上级医师会诊病例
上级医师
临床诊断与病理诊断不符病例
重新审查人员
问题：
整改：
玻片归档：
备注：
特殊病例
科内病例讨论：
上级医院会诊：
迟发报告：
补充报告：
告知原因：
更改报告：
病理科日交接质控单