宠物医院动物手术协议范本模板

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宠物风险告知协议

宠物医院麻醉手术风险同意书门诊号:_ 畜主姓名_联系电话_动物姓名:_ 动物种类:_动物品种:_动物年龄:_ 动物性别:_动物特征:_临床表现和检查:_施行手术种类:_施行麻醉类型: 吸入麻醉, 注射麻醉体重_体温_麻醉说明:吸入麻醉为目前最安全麻醉,通过呼吸系统代谢,注射麻醉通过肝肾代谢,风险较大。

手术麻醉过程可能发生的麻醉意外及并发症：宠物对麻醉药的特异反应和过敏反应，可导致宠物发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至心跳停止。麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。麻醉可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。施行宠物气管插管可能发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息喉头水肿、声门损伤等。手术中输血，输液可能发生的过敏反应，可导致死亡。有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症，麻醉危险性增大（依伴随疾患的不同，另行交代可能发生的问题）急诊术危险性高于择期手术麻醉，故死亡率均较高，如：未空腹宠物易发生呕吐、反流物误吸入器官导致窒息死亡。

其他说明：以上情况严重时均可死亡，由于病情需要必须手术治疗，挽救生命。对上述意外死亡和并发症等情况，麻醉医师将本着救死扶伤的精神积极救治，但不能绝对避免，一旦出现上述情况，宠物家长应予以理解并承担起后果。麻醉医师逐条向您告知，请慎重考虑，如同意请签字为凭。

宠物医院手术协议书(模板9篇)

（经典版）

编制人：__________________

审核人：__________________

审批人：__________________

编制单位：__________________

编制时间：____年____月____日

序言

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宠物绝育手术协议书模板

甲方（宠物主人）：________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

乙方（宠物医院/宠物诊所）：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方拥有一只宠物（以下简称“宠物”），为了保障宠物的健康，避免宠物因繁殖而产生的疾病，同时减少流浪动物的数量，甲方同意将宠物送至乙方进行绝育手术。为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本协议。

一、手术内容

1. 甲方同意将宠物送至乙方进行绝育手术，包括但不限于去势、绝育等。

2. 乙方将根据宠物的情况，选择合适的手术方案，并确保手术过程安全、顺利。

二、手术时间

1. 甲方应在手术前与乙方协商确定具体的手术时间。

2. 乙方将在收到甲方确认后，提前告知甲方手术前的准备工作及注意事项。

三、手术费用

1. 手术费用为人民币______元整（大写：______元整）。

2. 甲方应在手术前一次性支付手术费用。

3. 若手术过程中发生意外，导致额外费用，甲方应按照乙方要求支付。

四、术后护理

1. 乙方将在手术完成后，为宠物提供必要的术后护理。

2. 甲方应按照乙方的要求，对宠物进行术后护理，包括但不限于：

a. 观察宠物的生命体征；

b. 遵循医嘱给予宠物适当的药物治疗；

c. 保持宠物伤口干燥、清洁。

五、保密条款

1. 双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

六、违约责任

1. 若甲方未按约定支付手术费用，乙方有权拒绝为宠物进行手术。

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET-OP-2022-001

协议书签订日期：2022年1月1日

本协议书由喜乐宠物医院（以下简称“医院”）与宠物主人（以下简称“甲方”）共同签订，旨在确保动物手术过程的安全和顺利进行。请甲方子细阅读以下条款，并在允许的情况下签署本协议。

一、手术类型

甲方委托医院对其宠物进行以下手术（请在括号内填写具体手术类型）：

(手术类型)

二、手术风险和注意事项

1.手术风险：手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术失败、出血、感染、伤口裂开等。医院将尽最大努力降低手术风险，但无法彻底消除。

2.麻醉风险：麻醉可能引起不良反应，包括但不限于呼吸难点、心律失常、低血压等。医院将根据宠物的身体状况和手术类型选择适当的麻醉方式，并监测宠物的生命体征。

3.术后护理：术后宠物需要特殊护理，包括歇息、饮食控制、伤口清洁等。甲方应按照医院提供的指示进行护理，并在术后定期带宠物复诊。

4.手术效果：手术结果可能因宠物个体差异而有所不同，医院无法保证手术后的效果彻底符合甲方的期望。

三、手术费用和支付方式

1.手术费用：手术费用为(金额)，包括手术费、麻醉费、药物费等。具体费用以医院的收费标准为准。

2.支付方式：甲方需在手术前支付手术费用的(比例)作为预付款，余款可在手术后结算。支付方式可选择现金、刷卡或者其他方式，具体以医院规定为准。

四、协议生效和解除

1.协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并持续有效直至手术完成。

2.解除协议：如因不可抗力等特殊情况导致手术无法进行，双方可商议解除本协议。甲方解除协议需提前(天数)书面通知医院，预付款将在解除协议后(天数)内退还给甲方。

宠物医院手术协议文本

1. 协议目的

本协议旨在明确宠物主人与宠物医院之间关于宠物手术的权益和责任，保障宠物在手术过程中的安全和健康。

2. 宠物信息

•宠物名称：[宠物名称]

•宠物种类：[宠物种类]

•宠物性别：[宠物性别]

•宠物年龄：[宠物年龄]

•宠物病史：[宠物病史，如有]

3. 手术类型和目的

在本协议中，宠物手术指的是对以下某种或多种情况的处理：

•绝育手术

•肿瘤切除手术

•外科手术如骨折手术、软组织修复等

手术目的是为了治疗宠物的疾病、控制宠物的生殖能力或改善宠物的生活质量。

4. 手术风险和可能的并发症

手术本身存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于以下：

•麻醉风险：麻醉可能导致呼吸困难、低血压、恶心、呕吐等。

•术后感染：手术切口可能会感染导致发热、红肿、脓液渗出等。

•出血风险：手术切口可能会出现过度出血、血肿等情况。

•麻醉后恶性高热：极少数情况下，宠物可

能出现严重的恶性高热反应。

•麻醉后行为异常：部分宠物在麻醉后可能

会出现呕吐、食欲不振、行走不稳等临时行为

异常。

请宠物主人对上述风险有充分的了解和心理

准备，并在签署协议前仔细考虑。

5. 术前准备

•宠物主人需要保证宠物虫子不至于，包括

跳蚤、蜱虫等。

•宠物主人应该遵循医院建议的饮食和用药

要求。

•宠物主人需要提供宠物的详细健康状况和

病史。

6. 麻醉和手术程序

医院将根据宠物的具体情况，采取合适的麻

醉方式，并按照专业操作规程进行手术，包括：

•监测宠物的体温、心率、呼吸等生命体征的麻醉操作。

•为宠物提供合适的镇痛和止痛药物。•完成手术操作并进行创口缝合。

宠物麻醉及手术协议书

XXX宠物医院

麻醉、操作及手术协议书

动物主人（Owner）___________日期（Date）__________病历号（Reg.No.）___________动物名字（Name）___________ 种类（Breed）___________ 性别（Sex）__________年龄（Age）____________毛色（Colour）____________体重（Weight）____________kg 操作名称___________________________________________________________________动物必须在__________日后带回本院拆线/检查医生签名：____________我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受XXX 宠物医院医生和其助理为动物进行上述操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告之整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与XXX宠物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗都没有得到百分之百成功的保证。

我已经阅读并理解以上所写的内容，知道对动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

动物主人（或监护人）签字：_______________ 日期：______________ 动物最后进食时间：_________________________

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书引言概述：

手术是宠物医院中一项重要的医疗服务，喜乐宠物医院作为一家专业的动物医院，为了确保手术过程的安全和成功，特制定了本手术协议书。本协议书旨在明确手术的目的、风险、术前准备、术中操作和术后护理等方面的内容，以确保宠物主人对手术过程有充分的了解和知情。

一、手术目的：

1.1 手术目的的详细阐述

1.2 手术对宠物的益处

1.3 手术的风险和可能的并发症

二、术前准备：

2.1 宠物的身体检查和评估

2.2 术前禁食和禁水的时间安排

2.3 麻醉前的特殊检查和准备工作

三、术中操作：

3.1 麻醉和手术操作的详细过程

3.2 手术中可能采取的特殊措施

3.3 手术中可能出现的意外情况的处理方法

四、术后护理：

4.1 手术后的观察和监护

4.2 术后药物使用和饮食调整

4.3 术后伤口护理和定期复诊的重要性

五、手术协议：

5.1 宠物主人对手术协议的签署和理解

5.2 宠物主人的权利和义务

5.3 手术协议的生效和解除条件

正文内容详细阐述：

一、手术目的：

1.1 手术目的的详细阐述：根据宠物的具体情况，手术目的可能包括绝育手术、疾病治疗手术、创伤修复手术等。在手术协议书中，我们将详细解释手术的具体目的，以便宠物主人充分理解手术的必要性。

1.2 手术对宠物的益处：手术可以帮助宠物解决生理问题、改善生活质量、预防疾病等。我们将详细介绍手术对宠物的益处，以便宠物主人了解手术的积极意义。

1.3 手术的风险和可能的并发症：手术虽然有益处，但也存在一定的风险和可能的并发症。我们将详细列举手术可能出现的风险和并发症，并说明我们将采取的预防措施和处理方法，以便宠物主人充分了解手术的风险。

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书引言概述：

喜乐宠物医院是一家专业的动物医院，为宠物提供全面的医疗服务。在进行手术治疗时，医院会要求宠物主人签署手术协议书，以确保手术过程的顺利进行和宠物的安全。下面将详细介绍喜乐宠物医院动物医院手术协议书的内容和要点。

一、手术类型和目的

1.1 手术类型：手术协议书中会明确标注进行的手术类型，例如绝育手术、腹部手术等。

1.2 手术目的：协议书会详细说明手术的目的，例如绝育手术的目的是控制宠物数量，减少不必要的繁殖。

二、手术风险和后果

2.1 手术风险：协议书会列出可能的手术风险，例如感染、出血等，并告知宠物主人。

2.2 后果说明：协议书会说明手术后可能出现的后果，例如术后恢复不良或并发症的风险。

三、手术前准备和注意事项

3.1 手术前准备：协议书会详细列出手术前宠物主人需要做的准备工作，例如禁食、携带宠物的相关文件等。

3.2 注意事项：协议书会提醒宠物主人手术前需要注意的事项，例如避免过度活动、保持宠物的清洁等。

四、手术过程和医疗费用

4.1 手术过程：协议书会简要描述手术的整个过程，以让宠物主人了解手术的步骤和流程。

4.2 医疗费用：协议书会明确列出手术的费用和支付方式，以便宠物主人提前做好经济准备。

五、手术后护理和复查安排

5.1 护理指导：协议书会提供手术后的护理指导，包括伤口护理、饮食调整等。

5.2 复查安排：协议书会安排宠物主人在手术后进行复查，以确保手术效果和宠物的康复情况。

总结：

喜乐宠物医院动物医院手术协议书是为了保障宠物手术过程的安全和顺利进行而设计的重要文件。宠物主人在签署协议书前应仔细阅读并理解其中的内容，以确保宠物能够得到最好的医疗服务和护理。希望本文能够帮助宠物主人更好地了解手术协议书的重要性和内容要点。

动物医疗服务合同模板

甲方（宠物主人）：________________

乙方（宠物医院）：________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国动物防疫法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方宠物在接受乙方医疗服务过程中涉及的权益和义务，达成如下协议：

一、宠物信息

1.1 宠物名称：________________

1.2 宠物种类：________________

1.3 宠物年龄：________________

1.4 宠物性别：________________

1.5 甲方联系方式：________________

二、医疗服务内容

2.1 乙方根据甲方的委托，为宠物提供包括但不限于以下医疗服务：

（1）体检和诊断

（2）疾病治疗

（3）手术治疗

（4）疫苗接种和驱虫

（5）健康咨询和饲养指导

2.2 甲方应如实向乙方提供宠物的病史、饲养情况等相关信息，以便乙方为宠物提供准确、有效的医疗服务。

三、医疗服务费用

3.1 乙方根据实际提供的医疗服务内容，向甲方收取相应的医疗服务费用。具体收费标准如下：

（1）体检和诊断：人民币____元

（2）疾病治疗：人民币____元

（3）手术治疗：人民币____元

（4）疫苗接种和驱虫：人民币____元

（5）健康咨询和饲养指导：人民币____元

3.2 甲方应在宠物接受医疗服务前，向乙方支付约定的医疗服务费用。

四、医疗服务期限

4.1 本合同自甲方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月/年。

4.2 乙方应在合同有效期内按照约定为宠物提供医疗服务。

麻醉及手术协议书 2

新新宠物医院

麻醉及手术协议

您的宠物需要麻醉进行手术治疗，麻醉和手术其适用范围存在一定的危险性。

麻醉说明书

由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为要手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利进行外，可以使您的宠物免受手术的痛苦和恐惧，并维护其生理功能的稳定。但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或局部麻醉，均有可能发生以下的副作用及并发症：

1，对已有或存在潜在心血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后，较易引起突发性急性心肌梗塞。

2，对已有或存在潜在心血管及脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后，较易发生闹钟分。

3，紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能引发呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4，由于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧，（这是一种潜在遗传疾病，现代动物尚无相应的临床检查）

5，由于药物特异过敏或因输血导致的突发反应

6，局部麻醉科能造成短期或长期的神经损害

7，其他偶发的反应

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应，麻醉意外，窒息，大出血或术后残疾等意外情况，我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：体重：KG 年龄：病历号：主人：同意进行麻醉时间：

宠物自愿绝育协议书模板

甲方（宠物主人）：________

身份证号码：________

联系方式：________

乙方（宠物医院/兽医）：________

注册地址：________

联系方式：________

鉴于甲方所饲养的宠物（以下简称“宠物”）已达到适宜绝育的年龄，且甲方希望对宠物进行绝育手术，以保障宠物的健康、减少流浪动物的数量，同时避免因繁殖导致的遗传疾病和宠物行为问题的发生。甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就宠物自愿绝育事宜达成以下协议：

第一条绝育事项

1.1 甲方同意对其宠物进行绝育手术，包括但不限于阉割、绝育等。

1.2 乙方作为专业宠物医院或兽医，同意为甲方宠物提供绝育手术服务。

第二条绝育时间

2.1 绝育手术时间：________年________月________日。

2.2 甲方应提前________天与乙方预约手术时间。

第三条手术费用及支付方式

3.1 手术费用：人民币________元整。

3.2 甲方应在手术前一次性支付全部手术费用。

3.3 乙方有权根据手术难度、宠物健康状况等因素调整手术费用，并在术前向甲方明确告知。

第四条术前准备

4.1 甲方应确保宠物在手术前进行必要的健康检查，并按照乙方要求提供相关检查报告。

4.2 甲方应确保宠物在手术前保持良好的身体状况，无传染性疾病、皮肤病等影响手术的疾病。

第五条手术风险及责任

5.1 乙方承诺在手术过程中采取一切必要措施，确保宠物手术安全。

5.2 如因手术操作不当导致宠物出现意外伤害或死亡，乙方应承担相应的法律责任。

5.3 甲方应了解手术风险，并同意在手术前签署风险告知书。

宠物麻醉协议书

【篇一：动物医院麻醉协议书】

麻醉同意协议书

【篇二：宠物麻醉协议书】

麻醉协议

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定

危险性。

麻醉说明书

一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同

时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时

的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的

宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及

并发症：

1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻

醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在

手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有

可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传

疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左

右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。麻醉师签字___________

杭州名汇宠物医院

_______年____月_____日

【篇三：宠物手术麻醉协议】

手术麻醉协议（一）麻醉风险

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET-2022-001

甲方：喜乐宠物医院动物医院

地址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXX-XXXXXXX

乙方：宠物主人姓名

宠物信息：

- 宠物名称：XXX

- 宠物种类：狗

- 宠物品种：金毛

- 宠物年龄：2岁

- 宠物性别：公

鉴于：

1. 乙方是宠物XXX的合法所有人，并对其健康和福利负责；

2. 甲方是一家经营宠物医疗服务的专业机构，具备进行动物手术的资质和经验；

3. 乙方希翼委托甲方为宠物XXX进行手术，以提高其健康状况。

双方本着公平、公正、诚实、信用的原则，经过友好商议，就宠物XXX的手

术事宜达成如下协议：

一、手术项目

1. 手术名称：绝育手术

2. 手术日期：XXXX年XX月XX日

3. 手术地点：喜乐宠物医院动物医院手术室

4. 手术目的：对宠物XXX进行绝育手术，以防止其繁殖和一些与性激素相关的健康问题。

二、手术费用

1. 手术费用：XXX元（大写：人民币XXX元整）

2. 支付方式：乙方需在手术前支付全部费用，可通过现金、刷卡或者其他双方商定的方式进行支付。

三、手术风险和后遗症

1. 手术风险：虽然甲方将尽最大努力确保手术的安全性和成功性，但手术本身存在一定的风险，包括但不限于手术过程中出血、感染、麻醉反应等。乙方需要明白并接受这些风险。

2. 后遗症：手术后可能浮现的后遗症包括但不限于手术切口感染、切口裂开、疝气等。甲方将提供术后护理指导，乙方需按照指导进行护理，以减少后遗症的发生。

四、手术前准备

1. 饮食：宠物XXX需要在手术前禁食12小时，以避免手术过程中浮现呕吐和窒息的风险。

宠物医院合作协议书（精选3篇）

宠物医院合作篇1

甲方：代表：地址：电话：乙方：代表：地址：电话：风险提示：合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务风险提示：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

1、乙方在乙方网站、博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET/2022/001

本协议书由喜乐宠物医院动物医院（以下简称"医院"）与宠物主人（以下简称"甲方"）共同签订，旨在确保宠物手术过程中的安全和顺利进行。甲方允许遵守以下条款和条件：

1. 手术类型和目的：

1.1 手术类型：甲方允许将其宠物进行以下手术（请在括号内填写具体手术类型）：__________________。

1.2 手术目的：手术的目的是（请在括号内填写具体手术目的）：

__________________。

2. 宠物健康状况：

2.1 甲方保证其宠物在手术前已经完成为了必要的疫苗接种，并且没有患有任何传染性或者慢性疾病。

2.2 如果医院在手术前发现宠物存在健康问题，医院有权推迟手术并通知甲方。

3. 麻醉和手术风险：

3.1 医院将根据宠物的特定情况选择合适的麻醉方法，并尽最大努力确保手术过程的安全性。

3.2 甲方理解并允许，麻醉和手术过程中存在一定的风险，包括但不限于麻醉反应、感染、出血等。医院将竭力减少这些风险，但无法彻底消除。

4. 术前准备：

4.1 甲方允许在手术前按照医院的要求，对宠物进行必要的术前准备，包括

但不限于禁食、禁水等。

4.2 如果甲方未按照医院的要求进行术前准备，医院有权推迟手术并收取相

应的费用。

5. 手术费用和支付方式：

5.1 手术费用为人民币（请在括号内填写具体金额）：__________________。

5.2 甲方允许在手术前支付全款/预付款（请在括号内选择一项）：

__________________。

5.3 如果手术过程中浮现并发症或者需要额外的治疗，甲方将承担相应的费用。

动物安乐死协议书

《动物安乐死协议书》

甲方（宠物主人）：

乙方（宠物医院）：

鉴于甲方宠物（品种）：（名字）：因（疾病名称）疾病，经乙方面诊后确认，该宠物已无法治愈，且病情持续恶化，痛苦难耐。为了减轻宠物痛苦，尊重甲方意愿，经双方协商一致，同意为该宠物实施安乐死。甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就宠物安乐死事宜达成如下协议：

一、安乐死方式

1. 乙方采用：（填写安乐死方式，如：静脉注射、二氧化碳吸入等）方式为甲方宠物实施安乐死。

2. 乙方应确保安乐死过程中宠物不会感受到剧烈痛苦。

二、安乐死时间

1. 双方约定在（日期）进行安乐死手术。

2. 甲方应在约定时间内将宠物送至乙方医院。

三、安乐死费用

1. 乙方收取甲方安乐死费用共计人民币：（金额）。

2. 甲方应在安乐死手术前支付上述费用。

四、宠物尸体处理

1. 乙方负责为甲方宠物进行尸体处理，确保符合相关法规要求。

2. 甲方同意将宠物尸体火化，骨灰由乙方代为处理。

五、双方义务

1. 甲方应如实告知乙方宠物的病情、品种、名字等基本信息。

2. 乙方应按照约定时间、方式为甲方宠物实施安乐死，并妥善处理宠物尸体。

六、争议解决

如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（宠物主人）：______________

乙方（宠物医院）：______________

签订日期：________________

请注意，本协议仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。在签订协议前，请务必咨询专业律师意见，以确保协议的合法性、有效性。