第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱

3、血细胞的大量破坏,血小板的活化
(1) RBC的大量破坏 机制:释放磷脂:提供磷脂界面,促进plt释放反应 释放ADP:使plt聚集、释放,促使PF3大量释 放入血 (2) WBC的大量破坏或激活 机制：PMN, M
LPS, IL-1, TNF-
TF
4、其它促凝物质入血
急性胰腺炎(胰蛋白酶激活FⅩ,FII,FⅫ;胰腺 组织坏死时,释放大量TF) 羊水栓塞(富含TF,负电荷物质,PA) 大量带负电荷的异物入血(癌细胞、细菌) 外源性毒素(蛇毒、蜂毒)
来源 转化
激活 促进 灭活 抑制 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节
第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型
1、血栓形成 VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降 低，血液流变学改变。 2、止、凝血功能障碍
血液凝固性降低，纤溶功能亢进。
3、弥散性血管内凝血（DIC）***
血液凝固性先增高后降低
某女，29岁，因停经38周，阴道见红 2小时，于2004 年 8月 21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产 科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次 /min。 住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛， 4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。 6： 30AM产妇出 现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎 儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖 腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血 300ml ， 血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9： 50AM 行子宫全切，血压仍不稳， 11AM 紧急抽血化验， PT>60sec，plt 80×109/L，TT>60sec，Fbg<100mg/dl， 3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血 压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时 无效死亡。
三、纤 溶 系 统
纤溶系统组成
纤溶酶原（plasminogen, plg）
纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物 （plasminogen activators, PAs） 纤溶抑制物
正常的纤溶过程（二个阶段）
纤溶
Ⅻ
前激肽 释放酶
灭 活 灭 活
抑制物
Ⅻa Ⅱa 激肽释放酶
纤溶酶原激活物 （t-PA、u-PA） 纤溶酶
二、DIC的常见病因
病因类型
主要原发病或病理过程 感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常 见的病因。 恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。 妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫 内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡 萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。 病理产科位居 DIC 第三位原因， DIC 是产科大出血 及产妇死亡的最重要原因之一。
一、凝血系统
（一）凝血因子
（二）凝血过程：三个阶段
1. 凝血酶原激活物的形成
( FXa、FVa、PL、Ca2+ )
2. 凝血酶原(FII)激活成凝血酶(FIIa） 3. 纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)
外源性 凝血途径
PK
KK, 胶原,羊水,LPS等
Ⅻ
选择通路
内源性 凝血途径
凝 血 瀑 布 反 应 过 程
(4)肝素
主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。
抗凝机制：
①增强AT-Ⅲ等抗凝物质的活性； ②促TFPI释放。
抗凝血酶Ⅲ与肝素的作用
抗凝血酶Ⅲ 灭活凝血酶
X1000 抗凝血酶Ⅲ 肝素 灭活 Ⅻa, Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa
(4)肝素
主要由是肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。
抗凝机制：
①增强AT-Ⅲ等抗凝物质的活性； ②促TFPI释放。
(二）DIC的发展 1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、继发性纤溶亢进期
1、TF大量释放
启动外源性凝血系统是DIC最重要的起始环节。 常见于：
感染性疾病: 内毒素、外毒素激活单核细胞,使 其分泌IL-1、TNF-α→内皮细胞表 达组织因子； 组织损伤: 脑、肺、胎盘等组织因子最丰富；
产科并发症: 胎盘释放组织因子；
(2) 蛋白C系统 Protein C System
ＰＣ 凝血酶原
凝血酶 血栓调节蛋白
内皮细胞表面
ＡＰＣ
Activated protein c
蛋白S
Ⅴa,Ⅷa失活 促进纤溶
(3)丝氨酸蛋白酶抑制物
主要是抗凝血酶III（AT-III）
抗凝机制： 与属于丝氨酸蛋白酶的凝血酶（ FIIa ）、 FⅦ、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa等凝血因子 的活性中心——丝氨酸残基结合，封闭这些 因子的活性中心并使之失活。
第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱
(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)
病理生理学教研室 胡玉燕

正常机体是怎样维持凝血与抗凝 血平衡的? 什么是弥散性血管内凝血？它是 怎样发生的？ 弥散性血管内凝血对机体会造成 哪些影响？
手术及创伤 富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、 严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居 DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等
三、DIC的发生机制
（一） DIC的起始 启动内外源性凝血途经 1、 TF大量释放—DIC最重要起始环节 2、广泛的VEC损伤 3、血细胞的大量破坏 4、其它促凝物质入血
（3）Ⅻa激活KK：纤溶亢进
（4）VEC释放t-PA：纤溶亢进
（5）合并严重肝脏疾病患者,肝脏灭活t-PA
及合成PAI：纤溶亢进
纤溶酶的作用：产生FDP/FgDP灭活凝血因子 (Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ)
FDP的作用：抑制凝血酶,抑制plt聚集,X碎片抗 凝
DIC的发病机制
四、DIC的常见诱因
三、DIC的发生机制
（一） DIC的起始因素 启动内外源性凝血途经 1、组织损伤(TF)—DIC最重要起始环节 2、广泛的VEC损伤 3、血细胞的大量破坏 4、其它促凝物质入血
(二）DIC的发展过程 1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、继发性纤溶亢进期
(二）DIC的发展
高凝状态 微血栓
发生机制 高凝期
血小板的激活是血栓形成的重要机制之一。
凝血过程3个特点
1.启动因子多少,决定凝血系统激活程度 2.任何凝血因子减少,会影响凝血过程 3.没形成纤维蛋白多聚体,不能形成血栓
二、抗 凝 血 系 统
1. 细胞抗凝
（1）血管内皮细胞 (VEC) （2）单核吞噬细胞系统 （3）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC, Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等
2. 凝血酶原(FII)激活成凝血酶(FIIa） 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)
凝血因子
名称
I II III Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ XIII -
同义名
纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子（TF） 钙离子（Ca2+） 前加速素易变因子 前转变素稳定因子 抗血友病因子 血浆凝血活酶 Stuart-Prower因子 血浆凝血活酶前质 接触因子或Hageman因子 纤维蛋白稳定因子 高分子量激肽原 前激肽释放酶
凝血系统激活 →凝血酶↑→微 血栓 血小板激活 广泛微血栓的 形成,使凝血因 子和血小板因 大量消耗而减 少
低凝状态
主要表现
血液处于高凝状态
多发性出血
实验室检查
凝血时间缩短 血小板粘附性↑ 血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓ 出血时间↑ 凝血时间↑
消耗性 低凝期
血液处于低凝状态 有出血表现
急性早幼粒白血病: 胞浆颗粒释放组织因子；
癌细胞: 一些癌细胞胞膜表达组织因子；
2、广泛VEC损伤
常见病因：
严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复 合物 持续广泛的组织缺血缺氧（休克） 严重酸中毒等
2、广泛VEC损伤
引起DIC机制：
VEC受损，TF大量释放，启动外源性凝 血系统。 VEC受损，内皮下的胶原暴露，Ⅻ因子 激活，启动内源性凝血系统。 VEC受损，plt和内皮下成分黏附，并促 进plt聚集和释放反应。 受损VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少， 抗凝力量减弱。
第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡
Normal coagulation-anticoagulation homeostasis
机体的凝血系统 机体的抗凝血系统 机体的纤溶系统 凝血与抗凝血的平衡
一、凝血系统
（一）凝血因子
（二）凝血过程：三个阶段
1. 凝血酶原激活物的形成
( FXa、FⅤa、PL、Ca2+ )
2. 体液抗凝系统
（1）组织因子途径抑制物（TFPI） （2）蛋白C系统 （3）丝氨酸蛋白酶抑制物 （4）肝素
(1)组织因子途径抑制物（TFPI）
由血管内皮细胞（VEC）产生，是体内 主要的生理性抗凝物质。
抗凝机制： ①TFPI与FXa结合，抑制FXa活性。 ②形成TF-FⅦa-TFPI-FXa四合体，灭活 TF-FⅦa复合物。
凝血因子特点
1、除FⅣ(Ca2+)外，其余的凝血因子均为蛋白质。 2、除FIII外，其他凝血因子均存在于新鲜的血浆 中；且多数在肝脏合成，其中 FII 、 FⅦ、FⅨ 、 FⅩ的生成需要维生素K的参与。 3 、在凝血过程中，有的因子起酶促作用（ FII ）， 有的起辅因子作用（ FIII 、 Ⅴ 、 Ⅷ 、高分子激肽 原），有的起底物作用（FI）。 4、在血液中，具有酶特性的凝血因子，是以无活 性的酶原形式存在。 5 、在凝血过程中被消耗的凝血因子主要是 FI 、 FII 、 FIII 、 F Ⅴ 、 F Ⅷ ，最不稳定的凝血因子是 FⅤ 、 FⅧ 。