传染病学11.细菌性痢疾

细菌性痢疾
Bacillary Dysentery
全球每年志贺菌感染人次估计为1.65亿。 发达国家发病率为1.8~6.5/10万。 我国 1994发病数为87.83万例，发病率75.2/10万。 2003年全国发病数为49.05万例，发病率39.4／ 10万。 不同地区病例报告的准确性不尽相同，细菌耐 药日益严重。 缺少较系统的病原监测工作，各地区流行优势 菌株的变化情况不清楚，对引起暴发的病原菌 缺少深入分析。
流行病学epidemiology 流行病学
终年有散发，流行于夏、秋季。 终年有散发，流行于夏、秋季。 （一）传染源 患者与带菌者。 患者与带菌者。 *特别是非典型病例、慢性病例、带菌者。 特别是非典型病例、慢性病例、带菌者。 特别是非典型病例
（二）传播途径 是病从口入的肠道传染病，主要通过粪 口传 是病从口入的肠道传染病，主要通过粪-口传 传播途径主要有以下4种 播，传播途径主要有以下 种。 (1)食物型传播。 食物型传播。 食物型传播 (2)水型传播。 水型传播。 水型传播 (3)日常生活接触型传播。 日常生活接触型传播。 日常生活接触型传播 (4)苍蝇传播 苍蝇传播 非流行季节：接触途径为主。 非流行季节：接触途径为主。 非流行季节 流行季节：食物型和水型的暴发流行。 流行季节：食物型和水型的暴发流行。 流行季节
2.病原治疗 病原治疗
根据细菌类型及药敏结 果选用。 果选用。
并发症
偶可并发渗出性关节炎。 偶可并发渗出性关节炎。 儿童患者可并发志贺菌败血症、 儿童患者可并发志贺菌败血症、中 耳炎、耳聋、失语、脱肛、 耳炎、耳聋、失语、脱肛、肢体瘫痪的 后遗症。 后遗症。
实验室检查
血常规：白细胞及中性粒细胞升高， 血常规：白细胞及中性粒细胞升高， 慢性期可出现 贫血。 贫血。 大便常规：黏液脓血便，镜下可见脓细胞、 大便常规：黏液脓血便，镜下可见脓细胞、红细 巨噬细胞。 胞、 巨噬细胞。 大便培养：阳性是确诊依据。 确诊依据 大便培养：阳性是确诊依据。 粪便标本的采集注意点： 粪便标本的采集注意点：
The sooner after passage that the specimen is processed, the higher the yield. The more plates used, the greater the recovery yield.
诊断istory Clinical course Physical Examination Laboratory Findings
秋季节，急性起病，有发热、腹痛、腹泻、 夏、秋季节，急性起病，有发热、腹痛、腹泻、脓 血便和里急后重，以及左下腹压痛， 血便和里急后重，以及左下腹压痛，应考虑细菌性 痢疾. 痢疾
培养是确诊的依据。 培养是确诊的依据。
鉴别诊断
1. 急性菌痢与细菌性食物中毒、急性阿米巴痢 急性菌痢与细菌性食物中毒、 疾等鉴别诊断。 疾等鉴别诊断。 2. 中毒型菌痢与感染性休克、流行性乙型脑炎相 中毒型菌痢与感染性休克、 鉴别。 鉴别。 3. 慢性菌痢与结肠癌、直肠癌、慢性非特异性溃 慢性菌痢与结肠癌、直肠癌、 疡性结肠炎、慢性血吸虫病的鉴别。 疡性结肠炎、慢性血吸虫病的鉴别。
轻型： 轻型：
症状较轻。 症状较轻。 病程可自限。 病程可自限。 少数转为慢性。 少数转为慢性。
中毒型： 中毒型：
多见于体质较好的儿童，起病急， 多见于体质较好的儿童，起病急，病情 凶险。 凶险。 全身严重的毒血症症状，肠道症状较轻， 全身严重的毒血症症状，肠道症状较轻， 甚至起病时无消化道症状。 甚至起病时无消化道症状。 按临床表现分型 （1）休克型。 ）休克型。 （2）脑型（呼吸衰竭型）。 ）脑型（呼吸衰竭型）。 （3）混合型：最凶险的一型，病死率高。 ）混合型：最凶险的一型，病死率高。
临床表现的轻重程度： 临床表现的轻重程度： 志贺菌感染＋＋＋。 志贺菌感染＋＋＋。 福氏菌感染＋＋，易转为慢性。 ＋＋，易转为慢性 福氏菌感染＋＋，易转为慢性。 宋内菌感染＋。 宋内菌感染＋。
临床分型
细 菌 性 痢 疾
普通型 急性菌痢 轻型 中毒型 休克型 脑型 混合型
慢性迁延型 慢性菌痢 急性发作型 慢性隐匿型
(2)内毒素 内毒素
血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、 微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产 物增加 瘀血性缺氧、 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、 血浆外渗、 回心血流减少 休克、 发热 、休克、DIC、多脏器功能衰竭。 、多脏器功能衰竭。
(3)外毒素 外毒素
（一）急性菌痢
分型： 分型： 1. 普通型。 普通型。 2. 轻型。 轻型。 3. 中毒型。 中毒型。
普通型： 普通型：
起病急骤，寒战、高热。 起病急骤，寒战、高热。 腹痛、腹泻、里急后重，稀便、 腹痛、腹泻、里急后重，稀便、黏液脓 血便（ 血便（10~20次/d)。 次 。 左下腹压痛，肠鸣音亢进。 左下腹压痛，肠鸣音亢进。 1~2周恢复或转为慢性。 周恢复或转为慢性。 周恢复或转为慢性
（3）饮食 急性期，给予少渣流质、半流质，鼓 ）饮食: 急性期，给予少渣流质、半流质， 励多饮水，补充足量的维生素。 励多饮水，补充足量的维生素。 （4）保持水、电解质及酸碱平衡：口服或静脉补 ）保持水、电解质及酸碱平衡： 改善微循环，纠正酸中毒。 液，改善微循环，纠正酸中毒。 （5）密切观察：了解大便的性状、次数，隔日进 ）密切观察：了解大便的性状、次数， 行大便常规检查和细菌培养、药敏检查。 行大便常规检查和细菌培养、药敏检查。
粪 肉眼 便 镜检 检 查 培养 血液白细 胞 乙状结肠 镜检
早期总数及中性粒细胞显著增 早期稍增加 多 肠黏膜弥漫性充血、水肿，浅 肠黏膜大多正常，有散在性溃疡， 表溃疡，边缘不整齐 边缘深切，周围有红晕
治疗
（一）急性菌痢 1.一般治疗与护理 一般治疗与护理
（1）隔离（消化道隔离）至： 隔离（消化道隔离） 临床症状消失； 临床症状消失； 大便培养连续2次阴性。 大便培养连续2次阴性。 （2）休息。 ）休息。
（三）人群易感性
普遍易感。 普遍易感。 儿童发病率最高，其次为中青年。 儿童发病率最高，其次为中青年。 病后免疫力短暂， 病后免疫力短暂，不同菌群间无交叉 免疫力，易复发或重复感染。 免疫力，易复发或重复感染。
发病机制与病理
是否发病
入侵的痢疾杆菌数量、 入侵的痢疾杆菌数量、致病力 数量 人体的抵抗力
病原学
革兰氏阴性杆菌（gram-negative rods ） 肠杆菌科 肠杆菌科（family Enterobacteriaceae） ） 埃希氏菌族 埃希氏菌族（tribe Escherichieae） ） 志贺菌属 志贺菌属（genus Shigella） ） 痢疾杆菌（Shigella ）
1. 细菌的数量 fewer than 150 viable cells readily
produce the disease in healthy adults.
2. 致病力（侵袭力和内、外毒素） 致病力（侵袭力和内、外毒素） . (1) 侵袭力：细菌进入肠道 黏附及 侵 侵袭力： 入大肠、回肠末端肠黏膜的上皮细胞， 入大肠、回肠末端肠黏膜的上皮细胞，固有层 繁殖、扩散至周围，引起局部炎症反应， 繁殖、扩散至周围，引起局部炎症反应， 黏膜坏死、脱落、形成溃疡。 黏膜坏死、脱落、形成溃疡。 invasiveness is the primary virulence evolution of the local destructive mucosal lesion.
表.急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别
鉴别要点 流行病学 潜伏期 临床表现 急性菌痢 常年散发，夏、秋季可流行 1~7d 急性阿米巴痢疾 散发居多 数周至数月
急起；发热、毒血症症状较明 大多缓起；发热不高，毒血症症 显；腹痛、里急后重，腹泻1d 状少；腹痛、里急后重较轻，大 可达数十次；腹痛以左侧为主 便次数少；腹痛轻，以右侧为主 量少，脓血黏液便，无臭味 大量脓细胞和红细胞，可见巨 噬细胞 痢疾杆菌阳性 量多，暗红色果酱样，有腐臭 白细胞少，红细胞成堆，有夏科 －雷登结晶，可找到阿米巴滋养 体 痢疾杆菌阴性
菌种
群
型
亚型
甘露醇
痢疾志贺菌
A
1～12
8a，8b，8c
_
福氏志贺菌
B
1～15 x,y变种 1～18
1a, lb, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b, 4c, 5a, 5b
+
鲍氏志贺菌
C
+
宋内志贺氏菌
D
1
+
志贺氏菌属的分类
志贺氏菌属生化反应分类
痢疾杆菌的生存力与致病力
1. 生存力（viability） 生存力（ ） 可在瓜果、蔬菜等被污染物上生存1 周 可在瓜果、蔬菜等被污染物上生存 ~2周。 2. 致病力（pathogenicity） 致病力（ ） （1）内毒素——引起全身毒血症。 ）内毒素 引起全身毒血症。 引起全身毒血症 具有神经毒、 （2）外毒素 ）外毒素——具有神经毒、细胞毒、肠 具有神经毒 细胞毒、 毒素作用，引起各种临床表现。 毒素作用，引起各种临床表现。
临床表现
潜伏期：数小时至 ，多为1 。 潜伏期：数小时至7d，多为 ~2d。
Within 12 hours after subjects swallow virulent shigellae, the bacteria transiently multiply in the small bowel to concentrations of 107 to 109 viable cells per milliliter of luminal contents.
细胞毒素: 黏膜破坏、坏死、脱落， 细胞毒素 黏膜破坏、坏死、脱落，溃疡形成 黏液脓血便。 黏液脓血便。 肠毒素: 肠毒素 肠壁通透性增加 病初的水样腹泻。 病初的水样腹泻。 神经毒素: 肠壁自主神经、肠道功能紊乱、 神经毒素 肠壁自主神经、肠道功能紊乱、肠蠕 动增强 腹痛和里急后重。 腹痛和里急后重。