产前检查记录(附页)
第一次产前检查记录表
血压
/
□ 肺部：1未见异常 2异常
□ 阴道：1未见异常 2异常
□ 子宫：1未见异常2异常
mmHg
□ □ □ □
血红蛋白值
g/L 白细胞计数值
/L
血常规
血小板计数值
/L 其他
.
辅助检查
尿常规
血型 血
ABO Rh*
糖*
肝功能
肾功能
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血 其他
.
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L血清谷草转氨酶
6贫血 7糖尿病
□/□/□/□/□/□/□
.
□/□/□
个人史
1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线
6其他
.
□/□/□/史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
.
身 高 cm
体重
Kg
体质指数 听诊
妇科检查
心脏：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常
第1次产前随访服务记录表 编号□□□－□□□□□
孕妇姓名：
现住地址
省
县
乡（镇）
村
组孕妇户口所在地：
省
县
乡（镇）
村
组
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩 次 剖宫产
次
末次月经
年 月 日 或不详 预 产 期
年
月
日
既往史 家族史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
第1次产前检查服务记录表
附件1第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他□/□/□个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质6接触放射线 7其他□/□/□/□/□/□妇产科手术史1无２有□孕产史1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*其他*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
孕妇产检记录表格模板
孕妇产检记录表格模板一、个人信息- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 身份证号：[填写身份证号码]- 配偶姓名：[填写配偶姓名]- 联系[填写联系电话]- 预产期：[填写预产期]- 管床医生：[填写管床医生姓名]二、产检记录日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]三、血常规检查日期 | 血红蛋白(g/L) | 红细胞计数(*10^12/L) | 白细胞计数(*10^9/L) | 血小板计数(*10^9/L)--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值]四、尿常规检查日期 | 尿蛋白 | 尿糖 | 尿酸碱度 | 尿潜血--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果]五、B超检查日期 | 检查部位 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果]六、其他检查日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]注：- 以上表格仅供参考，具体检查内容可根据实际需求进行调整。
妇产医院孕妇保健卡初诊记录产前筛查记录
姓名 产前所在地 工作单位 丈夫姓名
年龄 电话
职业 现住址 电话 工作单位
初诊记录
文化程度
初诊日期 孕 前既 往 孕娩史
年 孕前体 mmHg 重：
孕 产 流产
身高
全 血压
身 乳腺
检
心脏： 心率
查肺
cm mmHg
肝
体重 皮肤 妇 甲状腺
脾
月
日
kg
末
次月经：
年 月
家族史
kg 外
外阴
妇 阴道
处 医生签名：
理
项目 唐 氏 综 合 征 及 神 经 管 畸 形 弓形虫病 风疹病毒感染 巨细胞病毒感染 单纯疱疹病毒感染 梅毒 获得性免疫缺陷病毒
产前筛查记录
日期
孕周
结果
AFP HCG
超声检查
科 宫颈
检 宫体
查 附件
日 预
产期
年 月日
药物过敏史
骨 髂棘间径：
cm
盆 髂嵴间径：
cm
外 骶耻外径：
cm
测 坐骨 结节间
cm
量
脊柱
辅
血红蛋 白
助 尿蛋白
检 肝功
查 心电图
水肿g/l 血型型来自血小板尿糖 乙肝表面梅毒 筛查（RPR）
抗原
其他：
高 性 危 高危妊娠累计评分 分
评 高危代号或情况 分 需产前诊断的因素：
产前检查记录表
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
转诊
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
下次随访日期
下次随访日期
随访医生签名
随访医生签名
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
g/L
g/L
尿蛋白
尿蛋白
其他辅助检查
其他辅助检查
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
孕产妇系统保健卡外卡产前检查记录表
胎次
日期
足月
足产
引产
人流
自然流产
异位妊娠
葡萄胎
死胎
死产
新生儿死亡
男
女
存
亡
畸形
顺产
胎吸
产钳
臀助
剖宫产
产后出血
其他
即往史
心肺肝肾高血压糖尿病甲亢
过敏史精神病血液病癫痫手术史其他
家族史
双胎
高血压
糖尿病
遗传病
精神病
痴呆
畸形
其也
本人
爱人
体检
基础血压mmHg血压mmHg身高cm体重Kg体重指数
甲状腺心肺肝脾肾乳头
主诉
诊断
答名：
孕产妇系统保健卡（外卡）
产前检查记录单产科编号：
建卡日期：建卡单位：住院号：
姓名实足年龄岁籍贯文化程度职业
工作单位家庭住址县（区）乡村电话
月经史末次月经围产期胎产次
婚姻史：结婚年龄亲缘结婚爱人姓名;年龄工作单位健康情况
现孕史
妊娠反应：无、有（孕月）初感胎动未感感（孕月）剧吐阴道出血发烧
过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其他
脊柱四肢浮肿腱反射静脉典张其他
妇检
外阴阴道宫颈宫体附件
骨盆测量
骼骨间径骼嵴间径骶耻外径坐骨结节间径
辅助检查
血常规尿常规白带常规血型RPR HIV HbsAg产前筛查
肾功肝功糖筛查B超心电图其他
高危评分
孕周
高危因素
评分
保健指导:
初诊诊断
1、G P周宫内妊娠
2、
病史询问者检查者
入院
日期
处理：转诊无有（原因）：
第1次产前检查服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
Kg/㎡
血压
/ mmHg
听 诊
心脏：1未见异常 2异常□
肺部：1未见异常 2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
6接触放射线 7其他 □/□/□/□/□/□
妇产科手术史
1无 ２有 □
孕产史
1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身 高
cm
体重
kg
体质指数（BMI)
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□ห้องสมุดไป่ตู้
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
RH*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□
阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
孕产妇检查服务记录表
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
其他*
总体评估
1 未见异常 2异常□
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕 周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转 诊1无 2有□Fra bibliotek原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
分娩日期
□/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
卫计部产科表格化病历模板完整版
子宫复旧
会阴
乳房
其他
主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期：
计划生育宣教：方法介绍
掌握程度
处方：
出院诊断：
1.
2.
3.
签名：
日期：
牙
颈：
胸：乳房乳头
心
肺
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
接收产前宣传有无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产次早产次足月产次
子宫底：胎位：
末次生产日期
胎心：先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆正常不正常
分娩情况
宫缩肛查
产褥情况
备注：
现有子女：男人，女人
既往史及其他手术异常情况：
印象：
注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号签名
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
子宫底：二程后三程后
产后一小时
会阴：撕裂
切开宫颈
出血量：实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
孕期检查表(模板)
时间产检次数检查内容12周第1次产检建立妊娠期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、心电图。
13-28周每4周检查113-16周第2次产检分析首次产前检查的结果、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、孕中期唐氏血液筛查（15—20周）17-20周第3次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、B超胎儿畸形筛查（18—24周）、血常规、尿常规21-24周第4次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、糖耐量筛查（75g OGTT）、血常规、尿常规25-28周第5次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、产科B超检查、血常规、尿常规29-35周每2周检查129-32周第6次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、血常规、尿常规第7次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护第8次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护36周后 每周检查1次36周第9次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、产科B超检查37周第10次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护、胎位检查 33-35周38周第11次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、宫颈检查（Bishop评分）、胎心监护39周第12次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护40周第13次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护注意事项建档：此时去医院，建立“孕妇健康手册”档案，以后每次孕检结果都将记录在内，供日后参考。
此次检査项目主要包括：量体重和血压；医生进行问诊；B超检査（主要是听胎心，排除宫外孕和计算胎儿大小）；验尿；身体其他各部位的检查；抽血；检査子宫大小；胎儿颈部透明带筛査（主要是对宝宝患唐氏综合征的可能性进行评估）。
产科早孕报告模板
产科早孕报告模板一、患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX岁•性别：女性•就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉怀孕至今已经X周，现在出现XX症状。
三、现病史详细描述患者目前的症状和不适感，包括但不限于以下方面：1.妊娠反应：如恶心、呕吐、嗜睡、乏力等。
2.腹部不适：如腹胀、腹痛等。
3.阴道出血：如是否有阴道流血，血量、颜色、持续时间等。
4.尿频和尿急：如是否有频繁排尿的问题，尿急等。
5.其他不适：如乳房胀痛、情绪波动等。
四、既往史1.月经史：描述女性的月经周期、流量以及月经有无异常情况。
2.婚史：描述患者的婚姻状态和婚后生育情况。
3.基础疾病：描述患者是否有慢性疾病或其他特殊情况。
4.手术史：描述患者有无过往手术。
五、体格检查结果详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：1.血压：记录患者的血压值。
2.体重：记录患者的体重。
3.妊娠特殊体征：对患者的妊娠特殊体征进行评估，如妊娠腺样体、宫高、胎动等。
4.乳房触诊：观察乳房的形态、乳头颜色以及是否有分泌物。
六、辅助检查结果对患者进行必要的辅助检查，如B超、血常规、尿常规等，记录检查结果如下：1.B超检查：描述胎儿发育情况，包括胎心率、胎儿活动情况、胎位等。
2.血常规：记录血红蛋白、白细胞计数等指标的数值。
3.尿常规：描述尿液的颜色、透明度以及有无异常结果。
4.其他辅助检查：如有其他必要的辅助检查，也需要记录结果。
七、诊断结合患者的主诉、现病史、既往史以及体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断，如下所示：1.早孕相关病状：根据患者的主诉和体征，初步诊断患者可能是早孕反应。
2.其他相关疾病：如有其他相关疾病的怀疑，也需要在诊断中列出。
八、治疗方案根据患者的诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等内容。
1.非药物治疗：如妊娠期的营养指导、休息、情绪调节等。
2.药物治疗：根据患者的症状和需要，选择适当的药物进行治疗。
九、随访计划根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并向患者解释。
孕 产 妇 产 前 产 后 检 查 记 录 表
身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房： 身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房：
10 个月: 89-100
血压
胎心 宫高
腹围
体温： 体温： 血压 胎心 宫高
伤口： 伤口： 腹围
体温： 体温：
伤口： 伤口：
宫高：孕20周:16-20.5CM孕21-24周:17-24.5CM孕28-34周:23-27.5CM（加一周加1） 孕前正常体重：10周 2.5斤；14周 5斤；16周 7斤；18周 10斤；20周 12斤；22周 14周；24周 16斤； 正常胎心: 26周 17.5斤；28周 20斤；30周 22斤；32周 24斤； 34周 26斤；36周 28斤； 3 检 查 记 录 表
档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期 档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期
腹围：5个月：76-89 6个月: 80-91
随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天 随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天
孕妇血红蛋白正常值是:100g/L～160g/L.