特殊病例讨论书写模板

疑难病例讨论记录范文(优选)2024

引言概述

正文内容

一、背景

疑难病例讨论记录范文的第一个大点是背景。在这一部分，我们将介绍本次讨论的疑难病例的一般背景信息，包括患者的基本情况、病情发展的时间轴、与现有疾病分类的关系等。

1.患者基本情况：女性，65岁，事先健康状况良好。

2.病情发展时间轴：患者于两个月前出现乏力、疲劳和体重下降等症状。

3.与现有疾病分类的关系：初步判断可能与免疫系统相关的疾病有关。

二、病史

在疑难病例讨论记录范文的第二个大点中，我们将详细介绍患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、过去的药物治疗史等。

1.过去的疾病史：患者无明显的过去疾病史。

2.家族病史：家族中无类似疾病的人。

3.过去的药物治疗史：患者经常使用非处方药物缓解自己的症状。

三、体征

者的体征，包括病人的一般状况、皮肤、黏膜、淋巴结、心肺和腹部等。

1.一般状况：患者体格消瘦，精神状态较差。

2.皮肤和黏膜：患者皮肤苍白，口腔黏膜可见出血点。

3.淋巴结：颈部和腋窝淋巴结肿大。

4.心肺：心、肺听诊未见异常。

5.腹部：腹壁柔软，腹部无明显压痛，肝脾未触及。

四、实验室检查

在疑难病例讨论记录范文的第四个大点中，我们将详细介绍患者的实验室检查结果，包括血液学、生化学、免疫学、影像学等方面的检查结果。

1.血液学检查：血常规显示贫血，白细胞计数正常。

2.生化学检查：血清肝功能、肾功能均正常。

3.免疫学检查：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常，自身抗体呈现上升趋势。

4.影像学检查：胸部X光片未见异常，腹部CT发现肝脾轻度肿大。

五、最终诊断

的结果和最终的诊断。

根据患者的病史、体征和实验室检查结果，综合考虑排除其他可能的疾病后，最终诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一：

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板

参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：

讨论时间：年月日时

讨论地点：

主持人（姓名、专业技术职称、职务）：

讨论内容：

1、XXX主管医师发言记录：

患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。

疑难病例讨论记录模板

时间：

地点：

讨论主持人：x

参加讨论者：x

病人姓名：

床号：

诊断：

病情摘要：患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。

更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。

讨论目的：

对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。

讨论摘要：×××：该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。

×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。

×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。

医学疑难病例讨论模板

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婚姻：已婚籍贯：广州入院日期：200793 民族：汉族记录日期：200793
An empty street An empty houseA hole inside my heart I'm all aloneThe rooms are getting smaller I wonder how I wonder why
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既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
An empty street An empty houseA hole inside my heart I'm all aloneThe rooms are getting smaller I wonder how I wonder why
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治疗方案
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多
An empty street An empty houseA hole inside my heart I'm all aloneThe rooms are getting smaller I wonder how I wonder why

疑难病例讨论记录示例-范本模板

2010-03—19,14:00

讨论日期：2010-03—19,10:00

主持人：赵XX主任医师

参加人员：王XX副主任医师,张XX主治医师,住院医师陈XX,刘XX,郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。

讨论意见:

刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师.患“胆石症"手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03—17,8：00入院.

患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症"、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6。7mmol/L，尿糖（—）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高烧达40 o C,并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心,频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院.患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。

体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg.昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称.颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音,A2>P2.腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软,脾肋下未触及.压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。

疑难病例讨论模板

病例讨论

时间：年月日 08:30

地点：内科办公室

参加人员：主任医师、主治医师、住院医师

主持人：主任医师

病历报告：住院医师

发言记录：

住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。Murphy’

s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。脊椎叩击痛（-）。四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。全身无水肿。生理征存，病理征未引出。入院后辅助检查：2018年3月5日血常规示：WBC 1.58×10^9/l，N% 11.40%，N 0.18×10^9/l，RBC 2.16×10^12/l，HGB 71g/l，PLT 101.0×10^9/l；2018年3月7日凝血功能示：FIB 5.75g/L；血生化示： CPR 139.18mg/L，IgG 19.63g/L，IgG 19.63g/L，IgA 7.45 g/L；2018年3月9日血常规示：WBC 1.28×10^9/l，N% 28.90%，N 0.37×10^9/l，RBC 2.07×10^12/l，HGB 66g/l，PLT 106.00×10^9/l；急诊生化示：GLU 11.94 mmol/L，Ca 1.88mmol/L；2018年3月12日血常规示：WBC3.61×10^9/l，N% 17.40%，N 0.63×10^9/l，RBC 2.61×10^12/l，HGB 83g/l，PLT 94×10^9/l；2018年3月15日血常规示：WBC5.58×10^9/l，N% 25.30%，N 1.41×10^9/l，RBC 2.72×10^12/l，HGB 89g/l，PLT51×10^9/l；血生化示：CPR27.94mg/L；HLA-B27-DNA 阳性；抗SSA 阳性；超声示：肝脏光点较密至密集，前列腺稍大并钙化斑，左室舒张功能减退；目前患者目前红细胞、血小板仍较低，考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。

病例讨论模板

电解质
K+
肝功能
9 17 54 156 ↑ 68.5 32.3 ↓ 36.2 ↑ 13.0 10.1 ↑ 7.1
肾功能
Cr
凝血功能
10.9 12.5 7.0 ↑
3.76 ALT AST + Na 140.2 GGT Cl－ 100.7 AKP Ca2＋1.8↓ 总蛋白白蛋白球蛋白总胆红素结合胆红素总胆汁酸
117
658
1.9△
49.4
8.1
注：※ M 16.6％、E 15.9％；△ M 16.4％，E 21.7％，
讨论问题 (二 )
1.脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？
2.目前诊断如何考虑？
病理检查
2009－2－23 四川大学华西医院病理诊断：
（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性免疫表型检测：CD3 (＋)，CD7 (＋)，CD56(部分＋)，CD4 (－)，CD8 (－)， CD20 (－)， granzymeB(－)、 TIA-1(＋)，EBER-ISH(－) PCR检测：检出TCR 基因克隆性重排
入院后检查－－血象
时间
1-26
1-31 2-06 2-15 HB (g/L) PLT (109/L) WBC (109/L) L (%) N (%)
63
63 128 123

危重病例讨论模板

一、病例基本信息。

1.1 患者基本信息。

姓名，王某。

性别，男。

年龄，45岁。

1.2 就诊时间。

1.3 主诉。

1.4 病史。

1.5 体格检查。

1.6 辅助检查。

1.7 诊断。

二、病情讨论。

2.1 病情描述。

王某因胸闷、气促、咳嗽等症状于XX年XX月XX日入院，经过详细检查和

诊断，确诊为XX疾病。

2.2 病情分析。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，分析病情的严重程度和危险因素，包括病情的发展趋势、并发症的风险等。

2.3 诊疗过程。

详细描述患者的诊疗过程，包括治疗方案、用药情况、治疗效果等。

2.4 讨论重点。

针对患者病情的特点和诊疗过程中的关键问题进行深入讨论，包括治疗方案的选择、并发症的预防、护理措施等。

三、诊疗经验与启示。

3.1 诊疗经验总结。

根据王某的病例，总结诊疗经验，包括疾病的诊断要点、治疗的关键环节、护理的重点等。

3.2 临床启示。

从王某的病例中得出一些临床启示，包括类似病例的诊疗思路、类似病例的防治策略等。

四、病例讨论结论。

根据病例讨论的内容，得出结论，并提出相应的诊疗建议和护理措施。

五、参考文献。

列出病例讨论过程中所涉及的参考文献，包括相关的临床指南、专家共识、研究论文等。

六、附录。

如有必要，可以在附录中提供病例的相关资料、检查报告、影像资料等。

以上是危重病例讨论模板的基本内容，希望对大家的临床工作有所帮助。在实际应用中，可以根据具体病例的特点进行相应的调整和补充，以提高讨论的针对性和实用性。祝愿大家在临床工作中取得更好的成绩！

疑难病例讨论模板

病例讨论

时间：年月日 08:30

地点：内科办公室

参加人员：主任医师、主治医师、住院医师

主持人：主任医师

病历报告：

患者为一名70岁女性，因发热、头痛、咳嗽、呼吸急促等症状入院。患者有高血压、糖尿病等基础疾病史。入院后，经过检查发现患者肺部有明显感染，进行了抗生素治疗，但症状未见明显改善。

发言记录：

主任医师：根据患者病历，她有多种基础疾病，同时出现了呼吸系统症状，需要进一步检查。建议进行血液、尿液、痰液等常规检查，以及胸部CT等影像学检查。

主治医师：同时，需要考虑患者是否有其他感染病史，比如流感等。建议进行相关病毒检查。

住院医师：患者曾长期服用抗生素，是否存在耐药性需要重点关注。另外，需要密切观察患者的生命体征，及时调整治疗方案。

主任医师：好的，我们将综合各方面因素，制定出合理的治疗方案，同时注意患者的营养、护理等方面。

黄住院医师报告了一位52岁男性患者的病例。该患者于2018年3月5日因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。患者2年前出现全身多处皮疹，以双下肢和腰背部皮肤为主，伴有大片鳞屑样皮疹和瘙痒。他还出现了双手第

2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节和双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显。他曾被诊断为银屑病性关节炎和“湿疹”，但具体治疗方案不详。最近一周，他的症状加重，于是前来就诊。

入院时，该患者全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒和全身多处关节疼痛。他的体温、脉搏、呼吸和血压等指标均正常。在体格检查中，他的指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化。他的肺部和心脏听诊正常，腹部无异常。他的四肢多处关节有叩击痛，但肌力和肌张力正常，全身无水肿。入院后进行了多项辅助检查，包括血常规、凝血功能和血生化等。

疑难病例讨论记录模板

一、基本信息

1. 患者姓名：XXX

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 住院号：XXXXX

5. 科室：XXXXXX

6. 主治医生：XXXXXX

7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日

二、主诉

详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。

三、现病史

详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。

四、既往史

记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。

五、体格检查

详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。

六、辅助检查

列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。

七、诊断讨论

根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。

八、治疗方案

根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。

九、预后讨论

根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。

十、总结

总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。

十一、参与讨论人员签名

列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。

注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。

疑难病例讨论要求及模板

疑难病例讨论

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：

主持人：（姓名、职务或职称）

参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）

讨论目的：

参与讨论内容：

住院医师：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）

与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）

记实人应详细地记实每位医师的发言。

主持人总结：综合人人意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑问问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。挑选新的治疗措施，要提出疗效窥察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估量病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

附件一：

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板

参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：

讨论时间：年月日时

讨论地点：

主持人（姓名、专业技术职称、职务）：

讨论内容：

1、XXX主管医师发言记录：

患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门

脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mm ol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。

护理疑难病例讨论【范本模板】

护理疑难病例讨论【范本模板】XXX医院

护理病历讨论记录

时间

患者姓名

住院号

病历类型

参加讨论范围

参加人员

讨论意见：

XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例。

XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进

20xx年4月2日

XXX

xxxxxx

地点

性别

入院诊断

护士站

男

主持人

年龄

黄疸(慢加急性肝衰竭)

XXX

52岁

✓疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）

本科讨论

XXX、XXX、XXX

多学科(护理专家）

食量.待病情减轻并稳定后,再谨慎、缓慢地增长活动量，以免复发.

XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶恶应专人特别护理，并做好

危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处置惩罚。重症黄疸病人由于正气亏耗简单复感外邪，导致病情恶化,故需重视防备感染。

医学疑难病例讨论模板

Medical Case Discussion Template.

Case Presentation:

Patient demographics (age, sex, ethnicity)。

Chief complaint / presenting symptoms.

Medical history (past medical history, family history)。 Physical examination findings.

Laboratory and imaging results.

Differential Diagnosis (DDx):

List of possible diagnoses based on the patient's symptoms and examination findings.

Brief explanation of the rationale for each DDx. Probability of each DDx (if known)。

Discussion:

Pathophysiology of the most likely DDx.

Differential diagnostic considerations.

Diagnostic tests to confirm the DDx.

Treatment options and expected outcomes.

Plan:

Diagnostic tests to be ordered.