颅脑外伤患者护理查房
脑外伤护理查房
谢 谢 大 家！
护理问题或护理诊断
1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损
10月份护理查房
院ICU 何丹
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
患者病历简介
患者 13床 俞明涛 男 30岁 住院号：231214 入院时间：2014-9-27 17：28 诊断： 多发伤：①Ⅲ级脑外伤，双侧额部硬膜下小血肿，左侧顶 部硬膜外小血肿，双侧额叶挫伤、小血肿，蛛网膜下腔出 血、脑肿胀，左侧额顶骨骨折，颅底骨折，头皮血肿。 ②胸部闭合性损伤，左肺挫伤，前纵隔血肿，双侧胸腔少 量积液，胸骨骨折。 ③多处软组织挫伤。
10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站 立训练到步行训练逐步进行。 第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人 应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。
第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然 坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身 出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两 次以上，每次需3—5分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然 后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼 3—5次，每次持续20—30分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐 渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健 侧手，完全靠身体平衡坐稳。
颅脑外伤护理查房
心理护理
02
关注患者的心理需求，研究心理干预措施在颅脑外伤护理中的
应用。
新型技术在颅脑外伤护理中的应用
03
பைடு நூலகம்
如人工智能、大数据等技术在颅脑外伤患者病情监测、康复评
估等方面的应用研究。
05
颅脑外伤患者及家属健康教 育
疾病认知教育
颅脑外伤的病因
颅脑外伤通常由交通事故、跌倒、 暴力等因素引起，了解这些原因
03
颅脑外伤患者护理案例分析
案例一：重型颅脑损伤患者的护理
01
02
重型颅脑损伤患者通常病情严重，需要密切观 察和护理。
重点观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体 征等指标，及时发现并处理颅内压增高等危急
情况。
03
保持呼吸道通畅，定期吸痰，防止肺部感染。
04
做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并 发症的发生。
案例二：脑挫裂伤患者的护理
脑挫裂伤患者需要特别注意观察 病情变化，尤其是意识状态和瞳 孔变化。
做好患者的心理护理，帮助其树 立信心，积极配合治疗。
保持安静的环境，减少外界刺激 ，避免患者情绪激动或过度兴奋 。
定期记录生命体征，评估患者情 况，及时发现并处理异常情况。
案例三：颅骨骨折患者的护理
01 02 03
颅脑外伤护理查房
$number {01}
目 录
• 颅脑外伤概述 • 颅脑外伤护理常规 • 颅脑外伤患者护理案例分析 • 颅脑外伤护理进展与展望 • 颅脑外伤患者及家属健康教育
01
颅脑外伤概述
定义与分类
定义
颅脑外伤是指头部受到外力冲击 导致的脑组织损伤。
分类
根据损伤程度可分为轻度、中度 、重度颅脑外伤。
脑外伤护理查房 (1)
年龄：55岁
住院号：201754046
入院时间：2017-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余
2、入院经过及查体
2017-11-24 13:30患者1小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全 身多处疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊， 门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩 关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我 科观察室。
入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入 病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双 肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常； 病理征核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠 心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术 史，否认药物、食物过敏史。 久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射 物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
家族中无遗传病史
4、诊疗经过
入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗 患者于2017-11-25日晨查血常规无异常，尿常规示隐血2+ 25日晚22：00诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查CT无异常，遵 医嘱予以胃复安10mg肌注，低流量持续给氧。
26日查全腹B超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝”
，给予抗感染、扩管治疗。 2017-12-02患者诉头晕头痛，视物旋转，请神内科及神外科会诊 建议定期复查CT,口服敏使朗，继续行降颅压及护脑等对症治疗 2017-12-06患者诉耳鸣及内耳疼痛，请五官科会诊，行耳鼻咽喉 镜影像检查未见明显异常 起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳，大小便正常，体重无明显
脑外伤患者护理查房
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
颅脑创伤患者的护理查房
颅脑创伤患者的护理查房1.什么是颅脑损伤？2.脑部受伤，该如何修养？3.颅脑损伤有哪些功能障碍的特点？4.创伤的救治原则5.颅脑创伤护理进修方向什么是颅脑损伤？颅脑损伤(headinjury，HI)或脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)是一组因外因火器造成脑组织损伤，常导致意识认知感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤其原因有多种，战争时期多由于火器利器伤爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故工伤运动损伤坠落等所致根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4万人口年，患病率为783.3万人口男女比例大致为2∶1关于发病年龄，美国有些统计表明:10~29岁最高，占62%；其次为30~39岁，占12%；40~49岁，占8%颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，往往伤情复杂严重，死亡率高经积极抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍如意识运动感觉言语认知功能等方面的障碍这些障碍都将影响到患者的生活和工作，给患者及家庭带来痛苦和困难，同时也给社会造成很大负担，而且在颅脑损伤患者中，再次脑损伤的几率达到15%~26%但是，如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练，约有13的患者可以重新获得生活的能力因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度的恢复和代偿是很重要的脑部受伤，该如何修养？急诊急救护理知识在关键时刻能起到非常大的作用，那么你掌握了多少，下面就是我为大家整理的急诊急救护理试题相关资料，供大家参考。
急诊急救护理试题1、防止输血时发生溶血反应的措施包括()A认真核对献血者和受血者姓名B核对血型鉴定和交叉配血结果C取血后勿剧烈震荡D库血不能加温后输入E库血保存不超过3周2、以下哪些患者不宜洗胃()A胃癌B幽门梗阻C食道静脉曲张D误服强酸E 消化道溃疡3、救护车内的各种药械应该做到()A定期使用B固定基数C固定位置D定时消毒E定时维修4、急救护士的素质要求是()A有较好的团结协作精神B较好的检伤分诊技术C掌握常见的急症救护技术D熟悉急救药的作用机制E坚守岗位，纪律性强5、实施BLS包括()A开放气道B人工呼吸C包扎止血D胸外心脏按压E开放静脉通道6、常用的止血方法有()A加压包扎法B指压止血法C放平肢体止血法D填塞止血法E止血带止血法7、不宜使用止血带止血的部位是()A前臀B上臂C小腿D大腿E头部8、关于伤口包扎正确的是()A从上向下，从左到右B从远心端到近心端C固定绷带打结应在肢体内侧D 不可在伤口处打结E不可随便还纳外露的肠内容物9、骨折固定常用的夹板有()A木制夹板B冲气夹板C钢丝夹板D可塑性夹板E颈部固定夹板10、固定的作用有()A保护创面B压迫止血C减轻疼痛D减少并发症E方便转运11、包扎的作用有()A保护创面B压迫止血C骨折固定D减轻疼痛E减少并发症12、下列属于非感染性高热的是()A疟疾B中暑C伤寒D甲亢危象E流行性感冒13、吸气性呼吸困难半三凹症，可见于()A急性肺炎B急性喉炎C气道异物D支气管哮喘E急性水肿14、中心性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加热后紫绀消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻15、周围性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加温后紫绀不消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻16、引起心源性呼吸困难的疾病有()A左心衰竭B右心衰竭C气管内异物D一氧化碳中毒E糖尿病酮症酸中毒17、引起咯血的常见疾病有()A肺结核B肝硬化C支气管扩张D支气管肺癌E高血压18、呕血最常见的疾病有()A肺结核B消化道溃疡C胃癌D食管胃底静脉曲张E高血压19、双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于()A吗啡中毒B有机磷中毒C阿托品中毒D脑疝E脑桥出血20、晕厥的分类有()A反射性晕厥B脑源性晕厥C心源性晕厥D血液成分异常E心因性晕厥21、瘫痪的分类包括()A周围性瘫痪B肌源性瘫痪C神经?肌肉传导障碍性瘫痪D中间性瘫痪E中心性瘫痪22、下列对深昏迷判断正确的是()A全身肌肉松弛B对强烈的疼痛有反应C各种反射均消失D生命体征发生障碍E对声，光刺激无反应23、引起鼻出血的原因有()A维生素K缺乏B维生素C缺乏C维生素D缺乏D肾慢性疾病E汞，苯中毒24、呼吸困难的常见类型包括()A心源性呼吸困难B肺源性呼吸困难C中毒性呼吸困难D血源性呼吸困难E 神经源性呼吸困难25、胸痛常见的原因有()A心肌梗塞B炎性病变C贲门痉挛D胸部外伤E白血病26、腹痛伴有便血常见于()A痢疾B肠套叠C直肠癌D肝炎E胃癌27、下列疾病能引起神经性呼吸困难的是()A脑出血B脑损伤C癫痫D癔病E白血病28、心搏呼吸骤停的主要表现有()A突然神志消失B大动脉摸不到搏动C心音听不清D无呼吸动作E浑身出汗29、心脏骤停时常见的心电图表现是()A室颤B传导阻滞C心室静止D电?机械分离E室性心动过速30、BLS又称基础生命支持，包括()A判断心跳，呼吸骤停B开放气道C人工通气D胸外心脏按压E机械通气31、人工呼吸可采用的方法有()A口对口B口对鼻C口对面罩D口对气管造口处E口对鼻导管32、在ALS中，开放气道的方法有()A口咽气道B鼻咽气道C食道气道D气管内插管E环甲膜切开术33、心跳骤停不复苏的指征为()A病人心跳、呼吸停止10min以上B家属拒绝复苏要求C呼吸停止D癌症晚期发生心跳骤停E瞳孔散大34、口对口人工呼吸的操作正确的是()A首次吹气4次B每次吹气量800~1200mlC保持肺膨胀压大于20CmH2OD保持病人吸入的氧浓度为16%E保持呼吸频率为12次分35、具有正性肌力作用的复苏药是()A肾上腺素B去甲肾上腺素C异丙肾上腺素D利多卡因E多巴胺36、治疗心跳骤停后造成的缺氧性脑损伤常用的方法为()A头部降温B应用大量激素C脱水疗法D高压氧治疗E抗自由基治疗37、引起心源性休克的机制有()A严重心肌功能障碍B血液动力学改变C微循环改变D心率失常EDIC38、引起梗阻性休克的常见原因是()A急性心肌梗塞B急性心脏压塞C急性肺栓塞D张力性气胸E急性肺不张39、下列指标说明已补充血容量的是()A动脉血压接近正常，脉压〉30mmHgB尿量30mlhC中心静脉压12CmH2OD口唇红润、肢端变暖E心率正常40、下列属于休克的一般观察指标的是()A意识B尿量C血压及脉压D皮肤黏膜的色泽及温暖E中心静脉压41、休克液体复苏常用的晶体液包括()A生理盐水B乳酸林格液C右旋糖酐D白蛋白E高渗氯化钠溶液42、急性左心衰的临床表现不包括()A呼吸困难B肺底部湿罗音C颈静脉怒张D肝肿大和压痛E紫绀43、在急性左心衰竭时，减轻心脏负荷的方法有()A病人取坐位，双下肢下垂B吗啡C利尿药D血管扩张药E正性肌力药44、急性左心功能衰竭的治疗，正确的()A取坐位或半卧位，两腿下垂B高流量酒精湿化吸氧C无禁忌者皮下或肌肉注射吗啡或度冷丁D静脉给予速效利尿剂和氨茶碱E 给予大量液体静脉点滴45、呼吸衰竭病人的急救措施包括()A给氧B清除呼吸道分泌物，保持气道通畅C开放静脉，祛除诱因D必要时，使用呼吸机辅助呼吸E应用支气管扩张药46、少尿?无尿性急性肾衰的少尿期常见的水，电解质紊乱有()A水过多B高血钾症C低钾血症D低钠血症E高钙血症47、预防急性肾功能衰竭的措施有()A及时补充血容量B静脉输入碱性溶液C及时应用利尿剂和脱水剂D应用血管收缩剂E及时应用升压药48、急性肾功能衰竭多尿期重要的并发症()A低钾血症B消化道出血C感染D低钙血症E高钠血症49、急性肾衰患者少尿或无尿期的治疗原则是()A控制水入量B使用抗生素以预防感染C纠正酸中毒D纠正低钾血症E采用透析疗法50、对急性肾衰病人护理时应注意()A记录出入量。
颅脑损伤的护理查房
颅脑损伤的护理查房关键信息项1、护理查房的频率2、护理评估的内容与方法3、护理措施的具体项目4、患者病情观察的要点5、并发症的预防与处理6、护理人员的职责与分工7、护理记录的规范与要求8、患者及家属的教育内容1、护理查房的频率11 每日进行常规护理查房，时间安排在上午交班前。
111 每周进行一次由护士长主持的全面护理查房，对颅脑损伤患者的护理情况进行深入评估和讨论。
112 遇病情变化或特殊情况，随时进行紧急护理查房。
2、护理评估的内容与方法21 评估患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）进行评估，观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。
211 评估生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量并记录一次。
212 评估瞳孔的大小、形状、对光反射，每 30 分钟观察一次。
213 评估颅内压情况，观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。
214 评估患者的肢体活动能力，观察有无偏瘫、抽搐等情况。
215 评估患者的心理状态，通过与患者交流、观察表情和行为等方式进行。
3、护理措施的具体项目31 体位护理：保持患者头部抬高 15-30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
311 呼吸道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
对于昏迷患者，定期翻身、拍背，预防肺部感染。
312 口腔护理：每日进行 2-3 次口腔护理，保持口腔清洁。
313 皮肤护理：每 2 小时翻身一次，避免压疮的发生。
保持皮肤清洁、干燥。
314 管道护理：妥善固定各种引流管，如脑室引流管、颅内血肿引流管等，保持引流管通畅，观察引流液的性质、量和颜色。
315 营养支持：根据患者的病情和胃肠道功能，选择合适的营养支持方式，如鼻饲、静脉营养等。
316 心理护理：关心患者，鼓励患者积极配合治疗，提供心理支持和安慰。
4、患者病情观察的要点41 意识状态的变化：观察患者意识是否逐渐清醒或加重昏迷。
411 生命体征的变化：如体温升高、脉搏加快、呼吸不规则、血压升高或降低等，可能提示病情恶化。
脑外伤护理查房【20页】
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
脑外伤护理查房
典型案例分享与讨论
案例选择
01
选择具有代表性的脑外伤患者案例，涉及不同病情、年龄、性
别等。
案例分享
02
详细介绍患者病情、护理措施、治疗效果等，提供相关图片、
视频等资料。
讨论环节
03
鼓励医护人员发表意见，针对案例中的难点、疑点进行深入探
讨。
护理查房效果评价与改进
评价标准
制定科学的评价标准，包括护理效果、患者满意度、团队协作等 方面。
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等指标，发现异常及时 处理。
80%
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适当 的体位，以减轻脑水肿和预防褥 疮。
病情观察与记录
观察意识状态
注意观察患者的意识状态，包 括是否清醒、嗜睡、昏迷等， 并记录。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔的大小、形状、 对光反射等，以及时发现颅内 压增高和脑疝等并发症。
调整方案
根据效果分析结果，调整康复方案，优化康复计 划，提高康复效果。
06
脑外伤护理查房实践与案例分析
查房实践流程与注意事项
查房前准备
确保查房工具齐全，了解患者病情和护理需求，通知相关医护人 员参加。
查房过程
按照规定的流程进行，包括观察患者情况、询问护理人员、检查护 理记录等。
注意事项
保持专业态度，尊重患者隐私，注意保护患者安全，避免交叉感染。
更多的关心和支持。
家属情绪管理
指导家属如何管理自己的情绪，避 免将焦虑、抑郁等情绪传递给患者。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理工作，了 解患者的心理需求，共同促进患者 的康复。
05
脑外伤患者的康复护理
康复评估与计划
脑外伤术后护理查房
脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病，术后的护理至关重要。
通过护理查房，我们能够及时了解患者的病情变化，评估护理措施的效果，为患者提供更优质的护理服务。
以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。
一、病例介绍患者_____，男，35 岁，因车祸导致头部受伤，被紧急送往我院。
入院时患者昏迷，头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。
经过紧急手术，清除了颅内血肿，修复了颅骨骨折。
目前患者术后第 3 天，神志仍未完全清醒。
二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热有关。
脉搏：90 次/分，律齐。
呼吸：20 次/分，平稳。
血压：130/80 mmHg，在正常范围内。
2、神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：8 分，表明患者仍处于昏迷状态。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射迟钝。
3、伤口情况头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。
4、引流情况脑室引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约 100ml。
5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 2 级。
6、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。
7、心理社会患者家属焦虑，对患者的病情及预后十分担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。
2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。
3、潜在并发症：颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。
4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。
5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 1-2 小时记录一次。
观察伤口敷料及引流管情况，如有异常及时报告医生处理。
2、体温护理给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。
保持病室温度适宜，通风良好。
遵医嘱使用退热药物，并观察药物效果及不良反应。
3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现，一旦出现，及时通知医生处理。
严格控制输液速度，避免加重脑水肿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护
•护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复 •护理措施： •1、指导床边活动，避免跌倒坠床； •2、指导患者家属看护，注意安全； •3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘； •4、遵医嘱按时按量服用药物； •5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子； •6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。 •评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护
BRADEN评分21分
床床边边查查体体
• 判断神志 • 评估肌力 • 神经反射评估：
Glasgow昏迷分级和记分法
• 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
• 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
• 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
五方面
饮食：流质 排泄：自行排尿，自行排便 睡眠：能间断入睡4-6小时 自理能力：重度依赖，不能自理 烟酒嗜好：无
心理社会
精神状态：尚可 疾病知识：对脑外伤手术相关知识缺乏了解 心理状态：担心脑外伤预后、康复 性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往 家庭情况：家庭和睦 经济情况：扬州医保
体格检查
颅脑外伤患者护理查房
神经外科 2019-3
病史简介 病程中的情况
目前状况 疾病相关知识 护士长提问
病史简介
患 者: 马XX 住院号: 114282 年龄：71岁 性别：男 诊 断：创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血,
颅底骨折;高血压病。
病史介绍
患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于 02-11 16:40入院
抗凝(预防性用药) 营养细胞，维持血浆渗透压
吗丁啉
增强胃蠕动，促进消化
氯丙嗪
助睡眠
评价
偶有躁动
胃液隐血实验阴性 腹胀好转 体温38.4-38.6 未形成深静脉血栓 血氧饱和度正常 Ⅱ度痰液 体温逐渐正常 未发生血栓 白蛋白指标正常 无胃潴留 睡眠正常
护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
巴宾斯基( BABINSKI)征
• 被评估者仰卧，下肢伸直，评估者用手持被评估者踝部，用钝竹 签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部再转向内侧，阳性表现 为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。
巴宾斯基( BABINSKI)征
上述各征评估方法虽不同，但阳性表现 与临床意义相同，称为巴宾斯基等位征， 但以巴宾斯基征最常用。
可能
护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
关 4、营养失调：低于机体需要量：与术后消耗过大不能经口进食有关 5、有跌倒、损伤的危险：与意识障碍、活动障碍有关 6、知识缺乏：缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识 7、潜在并发症：导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热、误吸、
护理气评到估
护理评分 跌倒评分
ADL评分 Braden评分 DVT评分
入院时 11分
10分
11分
10分
手术前 11分
0分
11分
10分
目前
10分
50分
21分
8分
病程中的情况
手术前
时间
神志 GCS评分
瞳孔（m,m）
2-11 16：34 嗜睡 14分（E3V5M6） 双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅
2-11 22：30 模糊 12分（E2V4M6） 双侧2.0 光敏 2-13 14: 30 模糊 10分（E2V3M5） 双侧2.0 光敏
颈强直
• 被评估者仰卧，颈部放松，双下肢伸直，评估者左手托被评估 者枕部作屈颈动作，右手按于其胸前以阻止其身体随之抬起。被 动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。颈强直的 程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
已解决的护理问题
1、生命体征变化的可能：及时发现患者生命体征变化，及时汇报医生给与及时处 理，现患者生命体征平稳。
10T（E4VTM6）
双侧2.0 光敏
3-26 清楚 15（E4V5M6）
双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅 痰液为Ⅱ度黄色黏 痰，量多，鼾声呼 吸，置入口咽通气 道 口咽通气道
经皮气管切开
更换金属导管
拔除气管导管
实验室检查
日期
白细胞 （10^9/L）
血浆D-二聚 白蛋白 钾（mmol/l） 钠（mmol/l）
2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当 约束有关
•护理目标：住院期间提高患者舒适度 •护理措施： •1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。 •2、保持床单元清洁平整。 •3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水 擦身两次。 4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。 5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避 免受压。 评价：患者舒适度提高。
2-13
2-15
2-19 2-20 2-28 2-27 3-12
治疗措施
作用
右美托咪定 尼莫地平
镇静作用 预防脑血管痉挛
奥美拉唑 胃肠减压 头孢呋辛钠 气压治疗
预防消化性溃疡 减少胃肠道、痉挛降低
氨溴索
痰液粘稠度
舒普深
抗感染
低分子肝素钙 白蛋白
4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫
护理目标：患者住院期间无受伤事件发生 护理措施： 1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施； 2、床头放预防跌倒坠床警示牌； 3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教； 4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并
定时松解，观察末梢血液循环； 5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处； 6、加强巡视病房，尤其夜间. 评价：患者未发生意外受伤
患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤， 头面部着地受力，当时有短暂意识不清，头部活 动性出血，醒后感头痛、头昏不适，无恶心、呕 吐，无四肢抽搐，由家人送至我院急诊。
四史
现病史：跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷 既往史：高血压病史3年余，肝炎病史5年余 过敏史：无 家族史：否认家族中遗传性疾病史
2、清理呼吸道无效：气管导管拔除 3、舒适的改变：患者头痛缓解，双下肢肢约束带已解除，离床活动。 4、营养失调： 患者拔除胃管经口进食。 5、有跌倒、损伤的危险：患者意识障碍好转，能配合治疗，不再烦躁。 6、潜在的皮肤完整性受损：患者配合治疗，不再躁动不安。 7、引流效价降低的危险：头部引流管已拔除，未发生引流管堵塞、折叠、脱出、
体
（g/L）
（ug/ml）
2-11
17.6↑
23.65 ↑
3.19 ↓
• 头部CT检查示：右颞部硬膜外/下出血；蛛网膜下腔出血；左颞顶部硬膜下出血； 颅底骨折，颅面骨多发骨折； 副鼻窦鼻窦积液；
右颞顶部头皮血肿
2-15
12.18 ↑
29.40 ↓
135.0 ↓
2-19 2-20
22.11 ↑
4551↑
• 生命体征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP： 132/78MMHG
• 一般情况：营养良好、体型壮实、平车推入病房、查体能 配合。
• 专科检查：神志嗜睡，GCS评分14分，E3V5M6,双侧瞳孔等 大等圆，直径2.0MM，对光反射灵敏，左上肢及双下肢肌力 5级，右上肢因疼痛活动受限,颈软无颈强直，巴彬斯基征 阴性。
通畅 通畅
2-13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加，脑 组织受压，于10:40全麻下行脑血肿清除术+去骨 瓣减压术术后转ICU
手术后
• 于02-15 14:30 转神经外科继续专科治疗. • 带入硬膜下引流管一根，外露115CM，引流出血性液体，头部敷料
清洁干燥（17:00拔除头部引流管） • 胃管一根在位通畅，置入60CM,妥善固定中 • 右锁骨下静脉置管一根置入15CM,局部无红肿 • 尿管一根畅，尿色黄
放置不当。 8、潜在并发症（导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热）：患者术区引流管、
深静脉导管、尿管已拔除，未发生导管感染、电解质紊乱、中枢性高热。
目前仍存在的护理问题
1、自理缺陷：与术后恢复期有关 2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当
约束有关 3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护 4、潜在并发症：跌倒损伤的危险、癫痫
深静脉血栓
目前状况 Current status
目前状况
时间：术后第42天 症状：头痛头晕 体征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78MMHG 医嘱：一级护理 半流质饮食
营养神经、改善脑代谢、预防性抗癫痫等对症支 持治疗。 护理评分：GCS评分15 跌倒评分10分 ADL评分50分
手术后
时间 2-15 2-16
神志 GCS评分 模糊 10分（E2V3M5） 模糊 7T（E2VTM5）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏 双侧2.0 光敏
2-19 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-22 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-27 3-18
模糊 清楚
8T（E3VTM5） 高压氧治疗（3-25停）
4.51
141.4
2-23 2-27 3-3 3-10
19.08 ↑ 18.61 ↑
9.81
3.69 ↑ 2.53 ↑
31.1 ↓ 28.5 ↓ 35.0
4.48 4.08 3.77 3.79