《心肌梗死心电图》PPT课件
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心肌梗死的心电图(最新课件)
2020-11-19
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ST段抬高的电生理机制1
2020-11-19
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ST段抬高的电生理机制2
2020-11-19
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心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或 消失。
2020-11-19
2
主要内容
一、心肌梗死的病理基础及分类 二、心肌梗死的心电图定性诊断 三、心肌梗死的心电图定位诊断 四、心肌梗死后常见并发症的心电图改变 五、总结
2020-11-19
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一、心肌梗死的病理基础 及分类
2020-11-19
4
（一）冠脉循环的解剖
2020-11-19
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冠状循环
2020-11-19
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2020-11-19
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心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R
心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）; 3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。
Q≥0.04sec
2020-11-19
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心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量 存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性 T波。
心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction )
心肌梗死的心电图ppt课件
心电图心肌梗死的定性
除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死；
诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减；
时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。
心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
损伤型心电图形成的假说
损伤电流学说 除极受阻学说
ST段抬高的电生理机制1
ST段抬高的电生理机制2
心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。
早期
急性期
近期
阵旧期
(数分至数小时)
(数分钟至数周)
(数月)
(数年)
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
心肌缺血 myocardial ischemia
子正常通除当在进道心 正行极室 常，，主肌 情从而发况而要生下产复依缺，生极靠血心ST时室-更浓T，的心需度即复电将极要向梯影过量能度响程的心 是量改依室 从变依赖复 心。极 外赖的的 膜离的 各开始型而离向心子内泵膜方，向因推进此的缺。在血心后肌缺首血先时，受大影 响致可的出系现两复种极类过型的程心。电图改变。
心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of
Acute Myocardial Infarction )
冠心病的发病现状
据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中 死亡的人数为1750万，预计到2020年， 这一数字将增加到2500万
我国每年有260万人死于心血管疾病，每 12秒就有1人因此失去生命
心肌梗死的心电图诊断ppt课件
11
12
2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点.
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上肢 与右上肢组成的T点.
13
14
3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
1
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉
供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼
丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高 等）对心肌的作用.
2
一、心 电 学 基 础
7
心肌复极
• 复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小， 心电图上很难看到，方向与心房除极波相 反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。
8
9
10
常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.
38
• 对治疗有指导作用：STEMI反映冠状
动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
39
心电图诊断AMI的特异性和敏感性
• 由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
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2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点.
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上肢 与右上肢组成的T点.
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3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
1
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉
供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼
丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高 等）对心肌的作用.
2
一、心 电 学 基 础
7
心肌复极
• 复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小， 心电图上很难看到，方向与心房除极波相 反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。
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9
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常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.
38
• 对治疗有指导作用：STEMI反映冠状
动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
39
心电图诊断AMI的特异性和敏感性
• 由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
心肌梗死心电图课件
肌梗死。
定期复查
03
定期进行心电图、心脏超声等检查，评估心脏功能恢复情况。
同时监测血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
谢谢您的聆听
THANKS
T波。
数小时后，ST段明显抬高，弓背 向上，与直立的T波连接，形成 单向曲线，数小时至2日内出现 病理性Q波，同时R波减低，是 为急性期改变。Q波在3～4天内 稳定不变，以后70%～80%永久
存在。
早期（3～14天）ST段抬高逐渐 回至基线水平，T波变为平坦或 倒置。晚期（3～6个月）T波呈 V形倒置，两肢对称，波谷尖锐 ，T波倒置可永久存在，也可在
数月至数年内逐渐恢复。
数月后，ST段逐渐回到基线 水平，T波变为平坦或倒置。 病理性Q波多数永久存在。
03
心肌梗死并发症心电图表现
心律失常
窦性心动过速
心率加快，P波形态正常，PR间期固定。
室性期前收缩
提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P 波，代偿间歇完全。
心房颤动
P波消失，代之以f波，RR间期绝对不等 。
心肌梗死心电图课件
汇报人：文小库
2024-01-15
CONTENTS
• 心肌梗死概述 • 心肌梗死心电图表现 • 心肌梗死并发症心电图表现 • 心肌梗死心电图鉴别诊断 • 心肌梗死心电图治疗原则 • 心肌梗死心电图预防措施
01
心肌梗死概述
定义与发病机制
定义
心肌梗死（Myocardial Infarction ，MI）是指因冠状动脉急性、持续 性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
心力衰竭
左心室肥大
QRS波群电压增高，电轴 左偏，ST-T改变。
右心室肥大
V1导联R/S≥1，呈R型或 Rs型，V5导联R/S≤1或S 波比正常加深，AVR导联 以R波为主，R/q或R/S≥1
心肌梗死心电图定位ppt课件
②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III， V1~V3, V1~V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心 肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之间的连带关系 和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死 相关动脉分析
③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体 差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确 性，要客观地对待分析结果。
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB ）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
-
19
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
-
20
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于 LAD近端(第一间隔支水平)
-
15
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST 下移
-
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端16
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%）
① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
8
圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体 差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确 性，要客观地对待分析结果。
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB ）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
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V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
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V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于 LAD近端(第一间隔支水平)
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V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST 下移
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考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端16
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%）
① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
8
圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
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诊断依靠典型临床表现，特征性心电 图及血清酶学的动态变化确诊。
心电图诊断阳性率约80%。
.
3
一、急性心肌梗死时心电图基 本图形及机理
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死 周围的心肌发生损伤和缺血。
心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损 伤型和缺血型改变三者的合并。
.
4
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
.
41
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低 >1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～ 2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后 转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多 与ST段压低型并存。
.
42
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置， V2-4 ST段下降， 无Q波。
.
21
特点：
1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。
.
22
二、心肌梗死的临床心电图 诊断
不能凭一次心电图下结论，必须进行反复 复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。 临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种 改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗 死部位，区域大小及梗死时间各异。
.
47
急性前间壁. 心肌梗死
48
前壁心肌梗. 死
49
急性前壁心肌梗死
.
50
急性广泛性前壁心肌梗死
.
51
下壁心肌梗死
.
52
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
.
53
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
.
54
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升 高，V7-V9为 QS波，ST段 升高
在。
.
62
4．愈合期： （1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消
失。 （2）R波降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动
脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒 置。
.
63
三、心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
.
5
（一）缺血型改变 （myocardial ischemia）
心电图表现：
T波倒置、对称 （最早期T波、宽大高尖）
.
6
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波
倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血. ，T波倒置加深。
7
原理：
在心肌梗死发病数小时内（超急期）， 宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、 细胞内K+外溢造成局部高钾所致。
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
.
64
复习思考题
心肌梗死心电图的分期和定位。
.
65
新年快乐！
.
66
.
55
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、 预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
2 ． ST 段 抬 高 ： 早 期 复 极 综 合 征 、 急 性 心 包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。
3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包 炎、洋地黄效应、低K+。
.
56
心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒 置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状 T”。
.
30
心 肌 梗 死 的 急 性 发 展 期
.
31
急性前间壁心肌梗死
胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm
.
32
急 性 前 间 壁 心 梗 的 演 变
A –F 1-6d， G 14d， H 30d。
加。
.
60
2．急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。 （2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
置。
.
61
3．恢复期 （1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 （2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐
渐恢复正常。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存
V5、V6呈qR波
.
36
急性下壁心肌梗死的演变过程
注意前壁对应性变化
.
37
4．愈合期
心肌梗死发生后数周～数月以上。
（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉
供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。
.
38
陈旧性下壁心肌梗死
.
18
（三）坏死型改变 （myocardial infarction ）
心电图表现：
异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或 QS，胸前导R波增生不良等）。
.
19
钳 夹 冠 脉 后 的 实 验 性 心 梗
.
20
原理：
除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以 后，失去其除极向量，而心脏的其他部分 心肌仍然照常发生除极向量。
心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广， 该处复极延迟，复极程序与正常不同，从 内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波 倒置、尖深二肢对称（冠状T）。
.
8
特点：
1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。 3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损
伤、压力、炎症也可产生同样改变。心 肌细胞内超微结构中可逆性改变。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死， 不能除极，而心电图只反映了对侧正常 心肌除极的向量。坏死型的心电图改变， 一般不再恢复。
.
59
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高 （2）T波增高 （3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增
III、aVF遗留有坏死型Q波
.
39
AMI
的 演 变 （ 前 壁 、 后 壁 ）
.
40
(二)无Q波型心肌梗死
其特征性心电图表现在ST段和T波， 分为三型。
无Q波型心肌梗死不能单独由心电图 作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续 24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的 变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的 诊断。
V1-V4为Q波，S.T段抬高4-5mm
57
小结
一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依
缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。 1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受
损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变 为正常。
.
58
2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
.
12
2．收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二 者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为 心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
.
13
3．除极波受阻 当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部 分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现 电位差，产生与受损区同向的ST向量，以 此解释持续持久的ST段抬高似更合理。
下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变
.
16
心电图表现：
①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁 导联，
②ST段抬高呈弓背向上， ③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm， ④ST段抬高呈动态变化，一般于1w左右回
至基线。
.
17
特点：
1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢 复的。
2．病理检查：可无组织学改变。
.
23
（一）心肌梗死的分期
.
24
1．超急性损伤期（超急期）
发病数小时内可出现超急期心电图 改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓 治疗的最好时机，但其图形不够典型， 易被忽略。
.
25
（1）ST段斜直形抬高：
ST段失去正常凹面向上的形态而变直， 呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加， ST段远侧与增高的T波升支融合。
.
14
面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对 应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压 低。
如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与 其对应的I、aVL导联可出现ST段压低；后壁心 肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的V1、V2导联 可出现ST段压低。
.
15
急性广泛前壁心肌梗死的演变过程
.
45
心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
.
46
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
.
33
此期在高耸T波开始降低后即可出现异 常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上 抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T 波可演变为后支开始（向下）倒置，并 逐渐加深。
心电图诊断阳性率约80%。
.
3
一、急性心肌梗死时心电图基 本图形及机理
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死 周围的心肌发生损伤和缺血。
心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损 伤型和缺血型改变三者的合并。
.
4
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
.
41
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低 >1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～ 2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后 转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多 与ST段压低型并存。
.
42
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置， V2-4 ST段下降， 无Q波。
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21
特点：
1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。
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22
二、心肌梗死的临床心电图 诊断
不能凭一次心电图下结论，必须进行反复 复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。 临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种 改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗 死部位，区域大小及梗死时间各异。
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47
急性前间壁. 心肌梗死
48
前壁心肌梗. 死
49
急性前壁心肌梗死
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50
急性广泛性前壁心肌梗死
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51
下壁心肌梗死
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52
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
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53
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
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54
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升 高，V7-V9为 QS波，ST段 升高
在。
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62
4．愈合期： （1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消
失。 （2）R波降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动
脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒 置。
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63
三、心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
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5
（一）缺血型改变 （myocardial ischemia）
心电图表现：
T波倒置、对称 （最早期T波、宽大高尖）
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6
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波
倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血. ，T波倒置加深。
7
原理：
在心肌梗死发病数小时内（超急期）， 宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、 细胞内K+外溢造成局部高钾所致。
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
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复习思考题
心肌梗死心电图的分期和定位。
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65
新年快乐！
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66
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55
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、 预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
2 ． ST 段 抬 高 ： 早 期 复 极 综 合 征 、 急 性 心 包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。
3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包 炎、洋地黄效应、低K+。
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56
心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒 置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状 T”。
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30
心 肌 梗 死 的 急 性 发 展 期
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急性前间壁心肌梗死
胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm
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32
急 性 前 间 壁 心 梗 的 演 变
A –F 1-6d， G 14d， H 30d。
加。
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60
2．急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。 （2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
置。
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61
3．恢复期 （1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 （2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐
渐恢复正常。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存
V5、V6呈qR波
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36
急性下壁心肌梗死的演变过程
注意前壁对应性变化
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37
4．愈合期
心肌梗死发生后数周～数月以上。
（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉
供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。
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38
陈旧性下壁心肌梗死
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18
（三）坏死型改变 （myocardial infarction ）
心电图表现：
异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或 QS，胸前导R波增生不良等）。
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19
钳 夹 冠 脉 后 的 实 验 性 心 梗
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20
原理：
除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以 后，失去其除极向量，而心脏的其他部分 心肌仍然照常发生除极向量。
心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广， 该处复极延迟，复极程序与正常不同，从 内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波 倒置、尖深二肢对称（冠状T）。
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8
特点：
1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。 3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损
伤、压力、炎症也可产生同样改变。心 肌细胞内超微结构中可逆性改变。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死， 不能除极，而心电图只反映了对侧正常 心肌除极的向量。坏死型的心电图改变， 一般不再恢复。
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59
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高 （2）T波增高 （3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增
III、aVF遗留有坏死型Q波
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39
AMI
的 演 变 （ 前 壁 、 后 壁 ）
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40
(二)无Q波型心肌梗死
其特征性心电图表现在ST段和T波， 分为三型。
无Q波型心肌梗死不能单独由心电图 作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续 24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的 变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的 诊断。
V1-V4为Q波，S.T段抬高4-5mm
57
小结
一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依
缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。 1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受
损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变 为正常。
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58
2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
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12
2．收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二 者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为 心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
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13
3．除极波受阻 当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部 分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现 电位差，产生与受损区同向的ST向量，以 此解释持续持久的ST段抬高似更合理。
下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变
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16
心电图表现：
①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁 导联，
②ST段抬高呈弓背向上， ③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm， ④ST段抬高呈动态变化，一般于1w左右回
至基线。
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特点：
1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢 复的。
2．病理检查：可无组织学改变。
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23
（一）心肌梗死的分期
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24
1．超急性损伤期（超急期）
发病数小时内可出现超急期心电图 改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓 治疗的最好时机，但其图形不够典型， 易被忽略。
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25
（1）ST段斜直形抬高：
ST段失去正常凹面向上的形态而变直， 呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加， ST段远侧与增高的T波升支融合。
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面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对 应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压 低。
如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与 其对应的I、aVL导联可出现ST段压低；后壁心 肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的V1、V2导联 可出现ST段压低。
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急性广泛前壁心肌梗死的演变过程
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心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
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急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
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此期在高耸T波开始降低后即可出现异 常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上 抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T 波可演变为后支开始（向下）倒置，并 逐渐加深。