最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历主诉：腹痛2天现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾:呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
姓名：陈元波年龄：45 岁民族：汉籍贯： 南安入院日期：2011.10.03 8am病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠病史关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
(完整)消化性溃疡病历
(完整)消化性溃疡病历
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[病人姓名]来诊主诉腹痛已有一周，伴有恶心、呕吐及食欲不振。
现病史
[病人姓名]在一周前开始出现腹痛症状，逐渐加重并伴有恶心、呕吐和食欲不振。
病人没有明显的发热或排便异常。
在过去几天里，病人的腹痛逐渐减轻，但仍然存在。
既往病史
- [病人姓名]有消化性溃疡的病史，最近一次发作是两年前。
- 无其他重大疾病史，无手术史。
用药史
- [病人姓名]目前没有使用处方药或非处方药，仅有偶尔服用止痛药。
体格检查
- 体温：正常
- 血压：正常
- 腹部触诊：轻度腹部压痛，稍有蠕动波动感。
- 其他系统检查：未发现异常。
辅助检查
- 血常规：无明显异常
- 小便常规：无明显异常
- 胸部X光：正常
- 腹部B超：无明显异常
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡复发。
治疗
- 给予[病人姓名]抗酸药物进行治疗，并建议饮食调理。
- 在治疗期间，避免进食油腻、辛辣食物，饮食应以清淡、易消化为主。
随访
- 安排[病人姓名]进行定期随访，观察症状的改善情况。
- 如症状无改善或加重，建议复查并增加治疗措施。
结论
[病人姓名]患有消化性溃疡并出现复发症状。
通过给予抗酸药物治疗和饮食调理，希望能够缓解病人的腹痛和相关症状，并定期随访观察疗效。
消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
慢性胃炎消化性溃疡病例
姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：入院记录姓名：籍贯：性别：性职业：农民年龄：岁入院日期：2020-01-16 09:00婚否：已婚记录日期：2020-01-16 11:00民族：汉族陈述者：患者本人主诉:反复中上腹疼痛1+年，加重伴恶心、泛酸1周。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛不适伴烧灼感，呈阵发性隐痛，持续时间约10分钟/次，疼痛无规律、无潮热盗汗、无头晕头痛、无视物模糊及意识障碍、无腹泻、无肩背部放射性疼痛、无胸痛及呼吸困难、无吞咽困难、无转移性右下腹疼痛、无肛门停止排便排气，在当地医院服药治疗后缓解（具体不详）。
近1年，上诉症状易反复发作，1周前，患者于午餐后，感中上腹疼痛加重，伴恶心、泛酸、胸骨后烧灼感、食欲减退，无肩背部放射痛，无发热、寒战，无腹泻、黑便，于今日到我院治疗，门诊以“腹痛待诊”收入住院。
精神、食欲欠佳、睡眠可，大便干燥，小便肉眼未见异常，体重无明显变化。
过去史：既往有慢性胃炎、消化性溃疡病史。
否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢“等传染病史。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、输血及应用血制品史。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
否认毒物及放射性物质沾染史。
无烟酒不良嗜好。
未婚。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查体温 36.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清精神差，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官外观无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。
鼻通气畅，未见异常分泌物，各鼻窦区均无压痛。
口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不大，气管位置居中，无颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。
消化性溃疡典型病案
病案（1）消化科41床彭香辉男20岁，主诉：黑便3天，呕血3小时。
入院前3天无明显诱因出现黑便，1次/日，量约250g/次，未诊治，3小时前突然恶心，呕出咖啡色液体，量约300ml,,伴黑便、头昏、乏力，逐到我院急诊，查大便OB（+），HB78g/L, 以“上消化道出血”急诊入院。
过去史、个人史及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：十二指肠球部可见一大小约0.5X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断十二指肠球部溃疡（A1期），HP（-）。
制酸治疗。
病案（2）：消化科76床闫杏春女82岁，主诉：右上腹痛7天，呕血3小时。
入院前7天无明显诱因出现右上腹针刺样痛，服中药6天，上述症状好转，入院当天无明显诱因感上腹不适，随即呕吐出咖啡色液体及血凝块，伴头痛，服“感冒清”4粒及500毫升白糖开水，约3小时后再次呕血，量约1000 ml，伴昏倒，意识丧失，大小便失禁，约几分钟后自行清醒，解暗红色大便，被送来我院，查大便OB（+），以“上消化道大出血”急诊入院。
曾患“冠心病”，常服速效救心丸。
个人史及家族史无特殊。
查体：心率100次/分，BP89/56mmHg, 神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：幽门口可见大小约0.2X0.3 cm溃疡底附白苔，周围黏膜充血水肿，十二指肠球部小弯偏前壁可见一大小约0.8X1.0cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断复合性溃疡（A1期），HP（-）。
胃窦病理：慢性炎症，活动（+），肠化生（++），腺体数目减少。
制酸治疗。
病案（3）：消化科50床转6床肖明松男67岁，反复上腹痛10+年，黑便6天入院。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：8am 记录日期：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
最新消化性溃疡病例分析
主体位，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，
未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双
肺呼吸音清，心界不大，心率108次/分，
律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑
下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，
进行联合除菌治疗。
•3
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无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
•
Hb98g/L,WBC9 8×10
9/L,N 70%,L 30%,PLT150×10 9/L。
• 一、诊断及诊断依据 • 二、鉴别诊断 • 三、进一步检查 • 四、治疗原则
一、诊断及诊断依据
• （一）诊断 • 十二指肠球部溃疡 • 上消化道出血 • 失血性休克
（二）诊断依据
•1 •2
规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状 可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。 •3 •4
二、鉴别诊断
•1 •2 •3
三、进一步检查
•1
•2
X线钡餐和腹腔血管造影
•3
四、治疗原则
•1 的生活指导。
•2
PPI
（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃黏
膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应
最新整理消化性溃疡的住院病历资料
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
(完整版)消化性溃疡病历.doc
消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。
病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
(完整版)消化性溃疡病历.doc
消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。
病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
消化性溃疡病例
一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。 抗溃疡病药物治疗： 1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸
橼酸铋+两种抗生素）。 2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。 3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。 4.预防溃疡复发。 5.定期复查，预防并发症。
轻，能忍受，疼痛多在餐后1小时内出现，无反酸、恶心、呕吐、纳差、 腹泻、呕血等不适。排便后可缓解，排便结束后见少许血丝，无粘液血 便、里急后重等不适。发病以来精神、睡眠、饮食可，大便如上述，小 便未见异常，体重无明显减轻。 曾行“混合痔外包内扎术”、“直肠粘膜环切术”，均已治愈。余个人 史、家族史、婚育史无特殊。 查体：T 36.2℃，P 74次/分，R l8次/分，BP l04／76mmHg。
咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。心肺（-）， 腹丰满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无 肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）， 肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢不肿，生理 反射对称存在，病理反射未引出。 问题：1.该患者的主要医疗诊断？你的诊断依据是什么？
曾行“混合痔外包内扎术”、“直肠粘膜环切术”，均已治愈。余个人 史、家族史、婚育史无特殊。
查体：T 36.2℃，P 74次/分，R l8次/分，BP l04／76mmHg。
咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。心肺（-）， 腹丰满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无 肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）， 肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢不肿，生理反 射对称存在，病理反射未引出。
胃溃疡的住院病历入院记录
胃溃疡的住院病历入院记录基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主诉：腹痛、消化不良、呕吐既往病史- 胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情- 高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物- 糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好现病史患者XX年前曾因胃溃疡入院治疗，并定期服用抗酸药物稳定病情。
近期出现腹痛、消化不良和呕吐症状，伴随食欲减退、体重下降。
患者经过自行调整饮食和药物治疗后症状无明显缓解。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 腹部触压痛明显，肝脾未扪及，无明显包块入院诊断与治疗方案- 入院诊断：复发性胃溃疡，急性发作期- 辅助检查：血常规、便常规、胃镜检查、肝功能、胰腺酶、血糖- 治疗方案：- 卧床休息，禁食至胃镜检查- 静脉输液补充液体及营养支持- 抗酸药物：每日口服PPI- 抗生素治疗：根据抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素- 营养支持：给予半流质饮食，维持水电解质平衡- 辅助治疗：症状缓解后，适当补充胃肠动力药物预后评估与建议- 预后评估：患者胃溃疡已复发，属于急性发作期，但经治疗后症状有望缓解。
- 建议：- 饮食上要避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，定期进食，保持规律的作息时间- 定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，并根据医生建议调整治疗方案- 注意控制高血压和糖尿病等基础疾病，遵医嘱用药，定期检查- 注意休息，避免剧烈运动和精神紧张，减少胃黏膜受损风险以上是该患者胃溃疡的住院病历入院记录，具体的诊断和治疗方案应结合医生的意见进行调整。
消化性溃疡示教病例(1)
病例1
男性，55岁，反复中上腹隐痛6月，再发伴呕吐2天就诊。
6月前开始出现中上腹隐痛，无肩、背部放射痛，腹痛多于饥饿时及夜间发作，进食后可缓解，反复发作，未予正规诊治。
2天前腹痛再次发作，为中上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物胃内容物，无血性液，呕吐物量大，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后腹痛可暂时缓解。
近1月有食欲减退，病来体重下降5 kg。
既往有高血压病史8年，未正规治疗。
查体：PB：150/70mmHg，P：75次/分，轻度脱水貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常发现，中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，振水声阳性，移动性浊音阴性。
检查资料暂缺。
1、该患者的可能诊断为？需要与哪种疾病做鉴别诊断？
2、进一步处理？
3、要明确诊断还需哪些检查？
病例2
患者女，30岁，农民。
反复中上腹胀痛1+月，加重伴黑便2天。
1+月出现中上腹胀痛伴嗳气、纳差、乏力，不伴反酸、厌油。
2天前因腹痛加重自服头痛粉3包后，解黑色稀糊样便3-4次/日，量约100-120g/次，无呕血，伴头昏、心悸、冷汗、无昏厥。
查体：PB：100/66mmHg，P：95次/分，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（—），腹平软，中上腹轻压痛，肝脾未及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。
血常规：Hb:89g/l,WBC、PT正常。
1、该患者的可能诊断为？
2、进一步处理？
3、要明确诊断还需哪些检查？。
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
......感谢聆听
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
......感谢聆听
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
......感谢聆听
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
......感谢聆听
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
......感谢聆听
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体格检查
体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
眼：无突出。
无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
......感谢聆听
耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。
，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
......感谢聆听
颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。
触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
叩诊：叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米，无心前区隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。
无摩擦感。
叩诊：心界如下：
右（cm）肋间左(cm)
2 2 3
2 3 4.5
3 4 7
5 9
左锁骨中线距前正中线距离9.5厘米
结论：心界未扩大
听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查。
脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
神经系统：精神状态正常。
神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常
巴彬斯基氏征(－)克尼格氏征(－)布鲁辛斯基氏征(－)
化验室检查：
血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
摘要
患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
......感谢聆听
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
......感谢聆听
3、查体：查体：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、
BP150/90mmHg。
......感谢聆听
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。
肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
......感谢聆听
血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
1.腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。
......感谢聆听
4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃
镜检查可协诊。
㈢治疗方案:
1.完善各项检查。
2.制酸、护胃。
3.抗感染。
4.对症、支持处理。
实习医生：
带教医生：...... 感谢聆听 ......。