儿科诊疗指南与操作规范标准

费县人民医院儿科疾病诊疗常规及操作规范科室：住院病人诊疗规范 (2)新生儿缺氧缺血性脑病 (3)新生儿颅内出血 (3)新生儿ABO血型不合溶血病 (4)感染性疾病： (5)先天性感染 (5)新生儿败血症 (6)新生儿化脓性脑膜炎 (6)小儿重症肺炎的诊治 (6)支原体肺炎的诊治 (8)小儿出血性疾病： (10)特发性血小板减少性紫癜诊治 (10)弥散性血管内凝血的诊治 (10)血友病 (11)血尿诊断与鉴别诊断 (12)急性肾小球肾炎诊治 (13)慢性肾炎综合征治疗 (15)急性呼吸衰竭的诊疗常规 (17)先天性心脏病 (19)一、室间隔缺损 (19)二、房间隔缺损 (20)三、动脉导管未闭 (21)四、法洛四联症 (21)五、大动脉转位 (22)六、主动脉缩窄 (23)七、肺动脉瓣狹窄 (23)甲状腺功能减退症 (24)甲状腺功能亢进症 (25)儿童期糖尿病 (26)川崎病 (30)心肌炎的诊治 (31)哮喘的诊治 (32)小儿结核的诊断 (33)操作规范：气管插管术 (34)腰推穿刺 (35)腹腔穿刺 (35)胸膜腔穿刺抽液 (36)胸膜腔穿刺抽气 (37)胸骨穿刺 (37)住院病人诊疗规范1、诊断规范（1）医师熟练掌握本专科疾病疾病诊疗规范和诊疗指南。

（2）诊断依据必须符合诊疗规范。

（3）一般病例由主管医师诊断，疑难病例由主治或主治以上医师确诊。

（4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊。

（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因。

（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定。

（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批。

（8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊。

（9）禁止滥用检查手段和过度检查行为，根据病情选择适宜的临床检查。

（10）有创检查需征得患者或家属同意并签字认可。

（11）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。

2、治疗规范（1）医师熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准。

（2）一般病例治疗方案由主管医师制定，疑难危重病例治疗方案由主治或主治以上医师制定。

（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案。

（4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定，必要时实施多科联合会诊。

（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录。

（6）有创性治疗措施应由上级医师审批。

（7）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。

（8）修改治疗方案应有上级医师指示。

（9）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师。

（10）主要治疗措施应在确诊后及时实施。

（11）禁止滥用药物或过度操作（按规范使用抗菌药物、激素类药物及血液制剂）。

（12）抢救病人时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于1小时内实施。

（13）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调。

（14）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成。

手术科室治疗规范（1）认真执行手术及有创操作分级管理规范，严禁超越权限实施手术。

（2）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见。

（3）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机。

（4）严格执行术前谈话和签字制度。

（5）当日术前术后病人应有口头或书面交班。

（9）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况。

（10）中、大型手术必须实施术中监护。

（11）术中更改手术方案、麻醉方式或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。

（12）择期手术住院 5日内实施（特殊情况除外），急诊手术当日实施。

（13）传染病病人手术应严格实行隔离措施。

（14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房。

（15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。

（16）禁止擅自实施非本专科手术。

围手术期管理规范（1）术前诊断明确。

（2）术前应完成相关检查。

（血常规、血型、感染筛查、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查）。

（3）术前手术医生查房。

（特指上级医师查房或术前讨论）（4）术前术后麻醉师访视病人。

（急诊和局麻手术术前检查和麻醉方式酌情而定）（5）手术方案合理。

（6）麻醉方式合理。

（7）术中术后进行生命指征监测。

（8）术后合理处理并发症。

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息（主要是产前和产时)导致的脑缺氧和(或)缺血后的严重并发症。

【临床表现】可分为三度：出生后12〜24小时内常有以下表现：Ⅰ：轻度：表现过度兴奋、拥抱反射稍活跃，肌张力正常。

吸吮反射和前囟张力正常。

持续24小时左右，3天内多好转，预后良好。

Ⅱ：中度：嗜睡或迟钝，肌张力、吸吮反射、拥抱反射减弱，常伴惊厥,前囟门张力正常或稍饱满，可有轻度中枢性呼吸衰竭。

多在一周内好转,反之预后严Ⅲ：重度：昏迷,肌张力松软，吸吮反射、拥抱反射消失，频发惊厥，有瞳孔改变，前囟门紧张，伴有中枢性呼吸衰竭。

病死率髙，存活者多有后遗症。

【诊断要点】：有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心率＜100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史；2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或出生时脐动脉血气≤7；3、出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上。

4、排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

同时具备以上4条者可确诊。

【治疗】1、支持疗法：对每一名患儿仔细观察、监測，采取措施维持机体内环境稳定。

1）保持血气和酸碱平衡。

2）监测血压和心率：如有血容量不足可输血浆10ml/kg，必要时可滴注多巴胺每分钟5-7ug/kg或多巴酚丁胺每分钟5〜15ug/kg，维持血压、心率在正常范围。

3）监测血糖：宜维持血糖在4.5-5mmol/l。

4）保持血细胞比容在45%-60%之间。

2、对症处理1）及时控制惊厥：负荷量苯巴比妥钠20mg/kg，10分钟内静脉缓慢推注或肌注。

如未能止痉，间隔15-20分钟加用5mg/kg，直至总负荷量30mg/kg。

给负荷剂量12小时后，给维持量每日5mg/kg.，分2次。

有低钙血症可给10%葡萄糖酸钙2ml/kg，加等量葡萄糖液缓慢静注。

2）脑水肿的治疗：无血容量不足时，最初2-3日入液量控制在每日60ml/kg。

颅内压明显增高时亦可用甘露醉0.5-0.75g/kg静注，每6-8小时1次，视疗效酌情维持；但有颅内出血者甘露醇慎用。

地塞米松每次0.5g/kg，每日2次，一般用2-3日。

3）止血药物疑有颅内出血者可选用维生素K1每日5mg，酚磺乙胺（止血敏)每次10mg/kg，每日2〜3次;卡巴克络（安络血）每次125mg，每日2〜3次，共3日。

4、脑细胞代谢激活剂选用胞二磷胆碱每日0.1g，静滴30-60min，10日为一疗程。

可用1-3疗程。

该药在有活动性出血时不宜使用；脑活素每日1ml,10日为一疗程。

这类药物主要适用于病情中度患者。

新生儿颅内出血颅内出血是新生儿常见的一种脑损伤，常因围生期缺氧或产伤而引起，﹤1500g极低出生体重儿发生率较髙。

【临床表现】1、小脑幕上出血或出血量较少时多表现兴奋症状，如烦躁、易激惹、凝视、尖叫、四肢肌张力增髙，局部或全身抽搐，甚至角弓反张。

2、出血量较多或以小脑幕下出血为主者常开始即表现抑制状态，如对刺激反应低下或无反应，四肢肌张力低,各种反射消失，呼吸暂停，嗜睡甚至昏迷。

早产儿易引起室管膜下或脑室内出血,临床表现以抑制状态为主。

【诊断要点】1、病史多有窒息或产伤史，足月儿常由于产伤引起，早产儿常由于缺氧引起。

2、神经症状与体征。

3、实验室检査脑室内出血或蛛网膜下腔出血时，腰穿为血性脑脊液，但腰穿放液后易加重出血，甚至导致脑疝，故应慎用。

幕上硬膜下出血做前囟硬膜下穿刺可见血性液体。

4、头颅CT与B超可早期确诊出血部位及程度。

【治疗】1、支持疗法、对症处理同HIE。

2、止血药物维生素K1每日5mg，酚磺乙胺每次10mg/kg，每日2-3次；卡巴克络每次125mg，每日2-3次，共3日。

3、硬膜下穿刺硬脑膜下出血者可行此穿剌术，每次抽出液量不超过15ml，必要时手术治疗。

4、腰穿放血治疗蛛网膜下腔出血病情稳定后，参照CT检查，若出血量较多，宜腰穿放血，防止造成脑积水后遗症。

5、出血后脑积水1）连续腰穿放脑脊液同时放出积聚的血液及增高的蛋白质，以降低脑室内压力，防止血块堵塞及粘连引起脑脊液循环的阻塞。

一般在出生后2周左右开始，每日1次，每次放脑脊液3-15ml。

待B超复査脑室明显缩小、每次腰穿流出脑脊液少于3ml，改为隔日1次或一周2次腰穿，至脑室大小正常或形态稳定为止。

2）呋塞米每日1mg/kg与乙酰唑胺合用，后者开始每日25mg/kg，可逐步加量，但不超过每日100mg/kg。

应用时注意电解质平衡及纠正代谢性酸中毒。

新生儿ABO血型不合溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。

在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次Rh血型不合。

有报道新生儿溶血病中，ABO溶血病占85.3％，Rh溶血病占14.6％，MN溶血病仅占0.1％。

【诊断要点】病史母亲既往有无不明原因的流产、早产、死胎、死产史，或上一胎有无重症黄疸、贫血或确诊新生儿溶血病。

有无输血史，父母是否血型不合。

（一）临床表现1）水肿：多见于病情重者，当红细胞压积﹤15%时发生胎儿水肿。

患儿全身浮肿、苍白，可有胸腹水或心包积液，心音低钝、心率快、呼吸困难，多为早产儿，治疗不及时常生后不久死亡，重者可胎死宫内。

2）黄疸：常于生后24小时内出现，进展迅速，生后2-3天达高峰，易发生核黄疸。

贫血：重症者贫血出现早且重，可有肝大，心力衰竭。

部分患儿免疫性抗体持续存在，可于生后2-6周发生晚期贫血。

4）肝脾肿大：轻者无明显肿大，重症胎儿水肿者肝脾肿大明显。

（二）实验室检查：病史及临床表现考虑该病史进一步做实验室检查。

1）血常规红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高。

2）母婴血型是否不合。

3）婴儿红细胞是否被致敏；抗人球蛋白直接法阳性。

4）婴儿血清中有无血型抗体：婴儿血清与各种标准红细胞作抗人球蛋白间接法。

【诊断】病史及临床表现考虑本病，实验室检查第3条阳性即可确诊。

【治疗】3.减轻溶血：必要时给予静注丙种球蛋白。

4.纠正贫血：必要时输血。

感染性疾病：先天性感染感染性疾病在新生儿期相当常见，感染可发生在出生前，娩出过程中或出生后，先天性感染则指在出生前（宫内）获得的。