胆道疾病
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3）胆囊十二指肠瘘 4）胆囊癌 两者并发达60%以上
诊断
1、 病史 胆绞痛发作史 2、 查体 右上腹压痛
Murphy征 阳性（方法） 3、 检查
B超、CT
治疗
手术治疗 1、首选腹腔镜胆囊切除术—LC
1987年 微创外科 2、胆囊切除术 OC
胆总管探查指征
1 急慢性胆管炎 管壁增厚 2 胆总管内结石、异物 3 阻塞性黄疸 4 术中探查、造影发现肝胆管病变 5 胆总管显著扩张 6 胰头肿大、胆管扩张、急性胰腺炎 7 有梗阻性黄疸病史
临床表现
1 女性、肥胖患者多见，既往有发作史 2 诱因：暴食油腻饮食 3 典型表现：突发、右上腹剑突下
阵发性绞痛，向右肩背部放 射---胆绞痛， 中/低烧 4 黄疸 少见/较轻 5 体征：不同阶段表现不同 1）右上腹压痛 肌紧张 2）Murphy 征（+） 3）右上腹压痛性包块---肿大的胆 囊
功能：
1、乳化脂肪 促进脂肪和脂溶性维生素的吸收 2、胆盐抑制肠内致病菌生长、繁殖和内毒素的形成 3、刺激肠蠕动 4、中和胃酸维持十二指肠的碱性
胆汁的肝肠循环
胆汁经胆总管排入十二指肠， 其中一部分被小肠重吸收， 由门静脉回流入肝，然后再 经胆汁排入肠腔。如此往复， 就形成肝肠循环
白胆汁（胆囊积水）：
3、Mirizzi综合征
持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，压迫 肝总管引起梗阻性黄疸、胆囊胆管瘘、胆管炎。
多伴有解剖学变异：胆囊管与肝总管平行或共壁。
4 、 胆囊积液 白胆汁 5 、其他
1）小结石< 3mm可进入胆总管 —胆总管结石
2）损伤oddi氏括约肌，引起狭窄， 嵌顿于vater氏壶腹引起胰腺炎 —胆源性胰腺炎
胆管、门静脉和肝动 脉的关系
3 胆囊 ： 用于储存胆汁、浓缩胆汁
胆囊分为底、体、颈、管四部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即 Hartmann袋。
胆囊管由胆囊颈延续而成，一般长约2～3cm，直径约0.3cm。其内螺旋 状黏膜皱襞(即Heister瓣)既可作为内支架防止胆囊管扭曲。也可调节胆 汁进出胆囊时的流向，对阻止胆囊内细小结石流入胆总管有一定作用。
胆 石症
胆石症部位分类
胆囊 胆固醇结石多见 80年前发病率低 80年后高—饮食因素
胆管 ：肝胆管 肝外胆管
1胆石的种类和特点
按结石所含得成分，分 为三类：胆固醇结石、胆色 素结石、混合型结石，其中
以混合型结石最为多见。
成分
形状
X线 位置
胆固醇 结石
胆色素 结石
黑结石
混合性 结石
胆固醇80% 圆、类圆
2、X—Ray检查
1 平片 结石15%可显影，意义不大 2 口服胆囊造影 碘潘酸 3 静脉胆道造影 少用 4 PTC PTCD （经皮肝穿刺胆管造影 引
流）
优点：清楚、直接 缺点：创伤性、并发症（出血、胆漏、
感染）
3、CT :低创、 清楚 ，尤其是胆总管远端结石
有助于了解肿瘤的浸润转移 与血管的关系， 费用高但不可替代
4、 MRI 无创 不如CT清楚 昂贵 MRCP （磁共振胆胰管造影）
对梗阻性黄疸有重要价值 清晰 无创
5、胆道镜检查及治疗
1 术中 了解残余结石 取石 活检 胆总管下端及肝内狭窄梗阻
2 术后：取石、溶石、扩张、止血
6、ERCP 逆行造影、活检
EST 十二指肠乳头切开，治疗Oddi
氏括约肌狭窄、取石等。
3、胆囊收缩能力降低，胆 汁淤积
临床表现：
1/3病人终生无症状称静止性结石 1 、 消化不良的症状：易误诊为胃病
油腻饮食后上腹部隐痛 右上腹 中上腹 胆囊的体表投影定位
2 、 胆绞痛：饱餐或进油腻食物后右上腹或 正中阵发性疼痛， 向肩胛或背部放 射，多伴有恶心呕吐发热。 Murphy征阳性 胆心反射
胆色素为主
不规则 泥沙样
胆色素
不规则
来自百度文库胆红素 钙盐 胆固醇
不规则
多不显影 胆囊 不显影 胆管 不显影 胆囊 可显影 60%胆囊
胆囊结石
成分：
胆固醇结石或胆固醇为主的混合性 结石 F4：female：女性
fat： 肥胖 forty: 年龄 fertilize： 多次生育
成因
1、胆固醇过饱和状态 沉 淀析出结晶 2、促成核因子 分泌大量的 粘液糖蛋白形成结石的核
2 细菌感染： 继发，胆汁逆流， 血行、淋巴途径， 大肠杆菌或合并厌氧菌
病理
1 胆囊管梗阻----胆囊肿大 —黏膜层充血水肿渗出 ----急性单纯性胆囊炎
2 胆囊壁血运障碍 ----浆膜面有纤维素、脓性分泌物 ----急性化脓性胆囊炎
3 胆囊穿孔、胆囊胃肠道内瘘 ---坏疽性胆囊炎
4 反复发作—胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化 ----黏膜消失 ---慢性胆囊炎
胆道 疾病
胆道的解剖生理
1 肝内胆管 分三级 一级 左右胆管
二级 肝叶胆管 三级 肝段胆管
2 肝外胆管
肝总管（直径0.4--0.6cm）
胆总管 （直径0.6--0.8cm，>1cm 异常 ）
分四段：十二指肠上段
十二指肠 后段
胰腺段
十二指肠壁内段
Vater壶腹 ：oddi括约肌（开关） 十二指肠乳头
浓缩储存胆汁5—10倍 容积40—60ml
排出胆汁 进食后排放 分泌功能 每日20ml/h粘液
胆囊三角
（Calot triangle）
由胆囊管、肝总管、肝下缘 所构成的三角区。
有胆囊动脉、肝右动脉、 副右肝管通过。
胆汁：肝细胞、胆管分泌 。
（每日800—1200ml 97%水） 中性或弱碱性
其他治疗方法：
1）口服溶石 <2枚 <1cm 透光 胆囊功能 好 需长期服药>6月 复发率 高 2年50% 5年75%
2）体外震波碎石 效果差 3）介入溶石 研究阶段 4) 保胆取石 复发率较高，争议较大。
急性胆囊炎
急性胆囊炎
结石性95% 非结石性5%
急性结石性胆囊炎
病因：
1 胆囊管梗阻： 结石嵌入胆囊管、颈 ----胆汁排除受阻、滞留 ----高浓度胆汁 ----细胞损害、血运障碍
当胆囊管完全梗阻（结石、肿瘤、息肉）胆汁中 的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，其中积存 的液体呈无色透明，称谓胆囊积水。
特殊检查 （诊断手段）
1、 B超
无创、安全、快速、简便、 经济、准确的检查方法 对胆囊结石 95% 首选（ >2mm以上） 胆道扩张 了解原因及梗阻的部位 B超引导下穿刺引流(PTBD) 术中B超 ：肝内胆管结石
诊断
1、 病史 胆绞痛发作史 2、 查体 右上腹压痛
Murphy征 阳性（方法） 3、 检查
B超、CT
治疗
手术治疗 1、首选腹腔镜胆囊切除术—LC
1987年 微创外科 2、胆囊切除术 OC
胆总管探查指征
1 急慢性胆管炎 管壁增厚 2 胆总管内结石、异物 3 阻塞性黄疸 4 术中探查、造影发现肝胆管病变 5 胆总管显著扩张 6 胰头肿大、胆管扩张、急性胰腺炎 7 有梗阻性黄疸病史
临床表现
1 女性、肥胖患者多见，既往有发作史 2 诱因：暴食油腻饮食 3 典型表现：突发、右上腹剑突下
阵发性绞痛，向右肩背部放 射---胆绞痛， 中/低烧 4 黄疸 少见/较轻 5 体征：不同阶段表现不同 1）右上腹压痛 肌紧张 2）Murphy 征（+） 3）右上腹压痛性包块---肿大的胆 囊
功能：
1、乳化脂肪 促进脂肪和脂溶性维生素的吸收 2、胆盐抑制肠内致病菌生长、繁殖和内毒素的形成 3、刺激肠蠕动 4、中和胃酸维持十二指肠的碱性
胆汁的肝肠循环
胆汁经胆总管排入十二指肠， 其中一部分被小肠重吸收， 由门静脉回流入肝，然后再 经胆汁排入肠腔。如此往复， 就形成肝肠循环
白胆汁（胆囊积水）：
3、Mirizzi综合征
持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，压迫 肝总管引起梗阻性黄疸、胆囊胆管瘘、胆管炎。
多伴有解剖学变异：胆囊管与肝总管平行或共壁。
4 、 胆囊积液 白胆汁 5 、其他
1）小结石< 3mm可进入胆总管 —胆总管结石
2）损伤oddi氏括约肌，引起狭窄， 嵌顿于vater氏壶腹引起胰腺炎 —胆源性胰腺炎
胆管、门静脉和肝动 脉的关系
3 胆囊 ： 用于储存胆汁、浓缩胆汁
胆囊分为底、体、颈、管四部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即 Hartmann袋。
胆囊管由胆囊颈延续而成，一般长约2～3cm，直径约0.3cm。其内螺旋 状黏膜皱襞(即Heister瓣)既可作为内支架防止胆囊管扭曲。也可调节胆 汁进出胆囊时的流向，对阻止胆囊内细小结石流入胆总管有一定作用。
胆 石症
胆石症部位分类
胆囊 胆固醇结石多见 80年前发病率低 80年后高—饮食因素
胆管 ：肝胆管 肝外胆管
1胆石的种类和特点
按结石所含得成分，分 为三类：胆固醇结石、胆色 素结石、混合型结石，其中
以混合型结石最为多见。
成分
形状
X线 位置
胆固醇 结石
胆色素 结石
黑结石
混合性 结石
胆固醇80% 圆、类圆
2、X—Ray检查
1 平片 结石15%可显影，意义不大 2 口服胆囊造影 碘潘酸 3 静脉胆道造影 少用 4 PTC PTCD （经皮肝穿刺胆管造影 引
流）
优点：清楚、直接 缺点：创伤性、并发症（出血、胆漏、
感染）
3、CT :低创、 清楚 ，尤其是胆总管远端结石
有助于了解肿瘤的浸润转移 与血管的关系， 费用高但不可替代
4、 MRI 无创 不如CT清楚 昂贵 MRCP （磁共振胆胰管造影）
对梗阻性黄疸有重要价值 清晰 无创
5、胆道镜检查及治疗
1 术中 了解残余结石 取石 活检 胆总管下端及肝内狭窄梗阻
2 术后：取石、溶石、扩张、止血
6、ERCP 逆行造影、活检
EST 十二指肠乳头切开，治疗Oddi
氏括约肌狭窄、取石等。
3、胆囊收缩能力降低，胆 汁淤积
临床表现：
1/3病人终生无症状称静止性结石 1 、 消化不良的症状：易误诊为胃病
油腻饮食后上腹部隐痛 右上腹 中上腹 胆囊的体表投影定位
2 、 胆绞痛：饱餐或进油腻食物后右上腹或 正中阵发性疼痛， 向肩胛或背部放 射，多伴有恶心呕吐发热。 Murphy征阳性 胆心反射
胆色素为主
不规则 泥沙样
胆色素
不规则
来自百度文库胆红素 钙盐 胆固醇
不规则
多不显影 胆囊 不显影 胆管 不显影 胆囊 可显影 60%胆囊
胆囊结石
成分：
胆固醇结石或胆固醇为主的混合性 结石 F4：female：女性
fat： 肥胖 forty: 年龄 fertilize： 多次生育
成因
1、胆固醇过饱和状态 沉 淀析出结晶 2、促成核因子 分泌大量的 粘液糖蛋白形成结石的核
2 细菌感染： 继发，胆汁逆流， 血行、淋巴途径， 大肠杆菌或合并厌氧菌
病理
1 胆囊管梗阻----胆囊肿大 —黏膜层充血水肿渗出 ----急性单纯性胆囊炎
2 胆囊壁血运障碍 ----浆膜面有纤维素、脓性分泌物 ----急性化脓性胆囊炎
3 胆囊穿孔、胆囊胃肠道内瘘 ---坏疽性胆囊炎
4 反复发作—胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化 ----黏膜消失 ---慢性胆囊炎
胆道 疾病
胆道的解剖生理
1 肝内胆管 分三级 一级 左右胆管
二级 肝叶胆管 三级 肝段胆管
2 肝外胆管
肝总管（直径0.4--0.6cm）
胆总管 （直径0.6--0.8cm，>1cm 异常 ）
分四段：十二指肠上段
十二指肠 后段
胰腺段
十二指肠壁内段
Vater壶腹 ：oddi括约肌（开关） 十二指肠乳头
浓缩储存胆汁5—10倍 容积40—60ml
排出胆汁 进食后排放 分泌功能 每日20ml/h粘液
胆囊三角
（Calot triangle）
由胆囊管、肝总管、肝下缘 所构成的三角区。
有胆囊动脉、肝右动脉、 副右肝管通过。
胆汁：肝细胞、胆管分泌 。
（每日800—1200ml 97%水） 中性或弱碱性
其他治疗方法：
1）口服溶石 <2枚 <1cm 透光 胆囊功能 好 需长期服药>6月 复发率 高 2年50% 5年75%
2）体外震波碎石 效果差 3）介入溶石 研究阶段 4) 保胆取石 复发率较高，争议较大。
急性胆囊炎
急性胆囊炎
结石性95% 非结石性5%
急性结石性胆囊炎
病因：
1 胆囊管梗阻： 结石嵌入胆囊管、颈 ----胆汁排除受阻、滞留 ----高浓度胆汁 ----细胞损害、血运障碍
当胆囊管完全梗阻（结石、肿瘤、息肉）胆汁中 的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，其中积存 的液体呈无色透明，称谓胆囊积水。
特殊检查 （诊断手段）
1、 B超
无创、安全、快速、简便、 经济、准确的检查方法 对胆囊结石 95% 首选（ >2mm以上） 胆道扩张 了解原因及梗阻的部位 B超引导下穿刺引流(PTBD) 术中B超 ：肝内胆管结石