嘉兴博爱男科医院初步审查呈批表
嘉兴博爱男科医院考核表范例
成绩与效率评估
行政管理人员/中阶管理干部/专业人员
姓名工作职称
部门考核期间自
至
工作说明书□如附件□正修订中，随后检送
Ⅰ．前一年达成的成果
逐项摘述前一年度所订立的主要目标、达成的成果（检附影本）
目标1□达成□未达成
目标2□达成□未达成
目标3□达成□未达成
Ⅱ．员工评估
主要工作成效——职位说明中各项职责达成的程度
15．个人主义
30．表现欲
考核员结论
1．本人过去与受考核人共事结果，确认其专业工作能力
□特优□水平以上□可□劣
2．今后公司如再指派受考核员与本人配合工作，对此一指派，本人认为
□有此需要□可以接受□另选他人
3．本人对受考核人的潜能认为
□优□可□到此为止□不确定
4．公司如欲加重受考核人的工作分量及责任，本人认为
□极优□杰出□平均□可接受□差
评语：
管理技术——计划、组织、领导、控制的成效
□极优□杰出□平均□可接受□差
（续表）
评语：
沟通能力——口头、文字沟通的成效
□极优□杰出□平均□可接受□差
评语：
人际关系——上司、部属的成效
□极优□杰出□平均□可接受□差
评语：
自发与创新——发展新观念与处理异常情势的能力
□极优□杰出□平均□可接受□差
目前：□可□不可
未来：□可□不可
5．本人已将评核结果与受考核人面谈，其反应为
□接受□无所谓□反对
意见及建议
考核员：
时间：年月日签名
部门主管：
时间：年月日签名
总经理：
时间：年月日签名
请详列受核人的缺点及改进方式及方向：
药品受理号含义
受理号 CYHL******* CYHS******* CYHS**9**** CYHB******* CYHB**9**** CBHR******* CYHR******* CXHL******* CXHS******* CXHR******* CXHB******* CXHB**9**** CYFS******* CYFB******* CXFL******* CXFS******* CYSL******* CYSS******* CYSB******* CYSB**9**** CYSR******* CXSL******* CXSS******* CXSB******* CXSR******* CYZS******* CYZR******* CYZB******* CXZL******* CXZS******* CXZB******* CBZR******* CXZR******* JYHF******* JYHB******* JYHZ******* JXHL******* JXHS******* JXHR******* JXFL******* JYFB******* JZHR******* JYSF******* JYSB******* JXSL******* JXSS******* JXSR******* JYSZ******* JYZB******* JXZL******* JXZR******* JYZZ******* JZZR*******
受理号详细释义表 申请类型 国内化药仿制药申请临床 国内化药仿制药申请生产 国内化药仿制药完成生物等效性后申请生产 国内化药仿制药的补充申请 国内化药仿制药完成生物等效性后的补充申请 国内化药补充申请后申请复审 国内化药仿制药申请 国内化药新药申请临床 国内化药新药申请生产 国内化药新药申请复审 国内化药新药补充申请 国内化药新药补充申请后生物等效性报生产 国内仿制辅料申请生产 国内辅料补充申请 国内新辅料申请临床 国内新辅料申请生产 国内生物制品仿制药申请临床 国内生物制品仿制药申请临床 国内生物制品产被否后复审 国内生物制品新药申请临床 国内生物制品新药申请生产 国内生物制品新药补充申请 国内生物制品新药申请复审 国内中药仿制药申请生产 国内中药仿制药申请复审 国内中药生产补充申请 国内中药新药申请临床 国内中药新药申请生产 国内中药补充申请 国内中药补充申请被否后申请复审 国内中药新药申请被否后申请复审 化药仿制药申请进口分包装 进口化药仿制药补充申请 进口化药再注册 进口化药申请临床 进口化药申请销售 进口化药新药申请复审 进口新辅料申请临床 进口辅料补充申请 进口化药再注册申请复审 生物仿制药申请进口分包装 进口生物仿制药补充申请 进口生物药新药申请临床 进口生物药新药申请销售 进口生物药新药申请被否后申请复审 进口生物药再注册申请 进口中药补充申请 进口中药新药申请临床 进口中药新药申请复审 进口中药再注册申请 进口中药再注册被否后申请复审
嘉兴博爱医院基本表格及用表说明
嘉兴博爱医院基本表格及用表说明嘉兴博爱医院基本表格及用表说明前言改造工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《国道104双龙街至天元路快速化改造工程施工招标文件》和《公路工程质量检验评定标准》编制而成。
使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。
在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与国道104双龙街至天元路快速化改造工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及国道104双龙街至天元路快速化改造工程项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。
试验检测用表另行发文。
总目录一、工程监理文书签批程序二、承包人用表（编号A）三、监理工程师用表（编号B）四、道路工程质量检验单（编号C－1）五、桥梁工程质量检验单（编号C－2）六、财务支付月报（编号E）国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表一说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表二说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程承包人用表（编号A）目录1、用表说明2、施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－ 1 3、动员预付款支付申请表………………………………………………………………A－ 2 4、施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－ 3 5、施工放样报验单………………………………………………………………………A－ 4 6、建筑材料报验单………………………………………………………………………A－ 5 7、进场设备报验单………………………………………………………………………A－ 6 8、分包申请………………………………………………………………………………A－7 9、工程开工申请单…………………………………………………………………………A－810、分项工程开工申请单…………………………………………………………………A－8－111、承包人每旬工作计划………………………………………………………A－9 12、中间检验申请单………………………………………………………………………A－10 13、工程报验单……………………………………………………………………………A－11 14、合同外工程单价申报表……………………………………………………………A－1 2 15、合同外工程单价申报表（汇总）……………………………………………………A－12－116、计日工单价申报表……………………………………………………………………A－1 317、材料价格调整申报表…………………………………………………………………A－1 4 18、工程计量表……………………………………………………………………………A－15 19、设计变更工程量清单…………………………………………………………………A－1 6 20、合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－17 21、合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－18 22、计日工月计量申报表…………………………………………………………………A－19 23、索赔申报表……………………………………………………………………………A－20 24、复工申请………………………………………………………………………………A－21 25、设计变更报审表………………………………………………………………………A－2 2 26、事故报告单……………………………………………………………………………A－23 27、延长工期申报表………………………………………………………………………A－2 4 28、竣工报验单……………………………………………………………………………A－25 29、缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A－2 630、承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－2731、承包人申报表（设计变更）…………………………………………………………A－27－132、承包人申报表（合同外单价）………………………………………………………A－27－233、承包人回复单……………………………………………………………………………A－2834、设计变更确认函…………………………………………………………………………A－29承包人用表说明1、A－1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的7天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。
企业信用报告_嘉兴市博爱门诊部有限公司
翁建华、嘉兴市中医医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
翁建华、嘉兴市中医医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】浙江省嘉兴市中级人民法院【审理法院】浙江省嘉兴市中级人民法院【审结日期】2020.08.31【案件字号】(2020)浙04民终1863号【审理程序】二审【审理法官】赵超毛彦章玉萍【审理法官】赵超毛彦章玉萍【文书类型】判决书【当事人】翁建华;嘉兴市中医医院【当事人】翁建华嘉兴市中医医院【当事人-个人】翁建华【当事人-公司】嘉兴市中医医院【代理律师/律所】吴立新、沈月芳浙江子城律师事务所【代理律师/律所】吴立新、沈月芳浙江子城律师事务所【代理律师】吴立新、沈月芳【代理律所】浙江子城律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】翁建华【被告】嘉兴市中医医院【本院观点】据鉴定意见记载，翁建华前往嘉兴中医院处就诊时，未提供起病的其他症状，经检查左耳鼓膜充血，并未出现疱疹和面瘫的体征，故仅就该次门诊在医学上尚无法诊断为带状疱疹感染。
【权责关键词】撤销过错鉴定意见举证责任倒置关联性质证证明责任（举证责任）诉讼请求增加诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，据鉴定意见记载，翁建华前往嘉兴中医院处就诊时，未提供起病的其他症状，经检查左耳鼓膜充血，并未出现疱疹和面瘫的体征，故仅就该次门诊在医学上尚无法诊断为带状疱疹感染。
此外，从带状疱疹的发病规律和病程看，自嘉兴中医院处首诊至嘉兴市第一医院就诊相距仅两天，即使首诊能及时诊疗亦难以保证能避免左侧面瘫后遗症的发生，故嘉兴中医院的诊疗行为对翁建华因左耳带状疱疹引发面瘫的后遗症不存在直接因果关系。
但鉴于诊疗行为不完全符合诊疗规范及病理书写要求，鉴定意见建议参与度为5%-10%。
一审结合鉴定意见及本案实际，酌情确定由嘉兴中医院对翁建华的损失承担10%的赔偿责任，并无不当。
翁建华要求嘉兴中医院承担100%的医疗费，并无依据。
设置医疗机构批准书
设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
、医疗机构代码按照卫统发（）第号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
、附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
、附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
、附表服务对象填写要求同。
、附表法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
、附表在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
、附表医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
、附表只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
、附表在每项空格中填写相应项目的人数。
、附表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
、附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
、附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
、附表凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
、附表出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数、附表平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
徐汉友、桐乡市卫生健康局卫生行政管理(卫生)二审行政裁定书
徐汉友、桐乡市卫生健康局卫生行政管理(卫生)二审行政裁定书【案由】行政行政行为种类行政受理【审理法院】浙江省嘉兴市中级人民法院【审理法院】浙江省嘉兴市中级人民法院【审结日期】2021.02.05【案件字号】(2020)浙04行终290号【审理程序】二审【审理法官】许艳华孙军李平【审理法官】许艳华孙军李平【文书类型】裁定书【当事人】徐汉友;桐乡市卫生健康局;嘉兴市卫生健康委员会【当事人】徐汉友桐乡市卫生健康局嘉兴市卫生健康委员会【当事人-个人】徐汉友【当事人-公司】桐乡市卫生健康局嘉兴市卫生健康委员会【代理律师/律所】鲍琴利浙江中锐律师事务所;邱铃铃浙江红船律师事务所【代理律师/律所】鲍琴利浙江中锐律师事务所邱铃铃浙江红船律师事务所【代理律师】鲍琴利邱铃铃【代理律所】浙江中锐律师事务所浙江红船律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】徐汉友【被告】桐乡市卫生健康局;嘉兴市卫生健康委员会【本院观点】《中华人民共和国行政诉讼法》第二条规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的行政行为侵犯其合法权益，有权依照本法向人民法院提起诉讼。
【权责关键词】行政许可行政复议合法违法受案范围管辖复议机关关联性行政复议可诉性【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明，浙江省卫生计生委、浙江省人力社保厅《关于全面下放卫生高级职称评聘权限推进医疗卫生单位自主评聘改革的通知》(浙卫发[2018]29号)要求，从2018年起，卫生高级职称评聘权限下放到三级医院、省疾病预防控制中心及牵头医院等级为二甲(含)以上的县域医共体，实行单位自主评聘。
省主管部门不再组建省卫生高级专业技术职务任职资格评审委员会。
2019年10月10日，嘉兴卫健委发布《关于做好2019年度全市卫生高级专业技术职务任职资格申报评审工作的通知》，通知规定，根据浙卫发[2018]29号文件精神，从2018年起，全市三级医院及牵头医院等级为二甲(含)以上的县域医共体，实行自主评聘。
祁妍执业助理医师独立从事诊疗活动案(秀洲卫医罚〔2021〕015号)
祁妍执业助理医师独立从事诊疗活动案(秀洲卫医罚〔2021〕015号)【主题分类】食品药品医疗【发文案号】秀洲卫医罚〔2021〕015号【处罚依据】中华人民共和国执业医师法(2009修正)167110300100卫生部关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复185****0000中华人民共和国执业医师法(2009修正)167110370000医疗事故处理条例3952100000【处罚日期】2021.09.08【处罚机关类型】卫生健康委员会/局【处罚机关】【浙江省嘉兴市秀洲区】嘉兴市秀洲区卫生健康局【处罚种类】警告、通报批评【执法级别】区/县级【执法地域】秀洲区【处罚对象】祁妍【处罚对象分类】个人【更新时间】2021.12.29 14:09:28助理医师祁妍在没有执业医师的指导下，在嘉兴市秀洲区洪合宏浩口腔诊所单独为患者黄某亭开展口腔诊疗活动的违法行为，违反了《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款关于“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。
”的规定。
依照《卫生部关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复》（卫政法发〔2006〕497号）关于“执业助理医师违反《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款的规定，独立从事临床活动，卫生行政部门应当按照《执业医师法》第三十七条的规定进行处理，造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理。
”的规定以及《中华人民共和国执业医师法》第三十七条关于“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……”的规定，本机关决定对祁妍作出：警告的行政处罚。
北大法宝1985年创始于北京大学法学院，为法律人提供法律法规、司法案例、学术期刊等全类型法律知识服务。
嘉兴市人民政府办公室关于公布嘉兴市第三批“三名”培育试点企业名单的通知-嘉政办发〔2016〕33号
嘉兴市人民政府办公室关于公布嘉兴市第三批“三名”培育试点企业名单
的通知
正文：
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嘉兴市人民政府办公室关于公布嘉兴市第三批“三名”培育试点企业名单的通知
嘉政办发〔2016〕33号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
根据《嘉兴市人民政府关于全面推进“三名”工程的实施意见》（嘉政发〔2014〕8号）等规定，经市“三名”工程建设联席会议审定并报市政府同意，决定将宏达高科控股股份有限公司、浙江莎普爱思药业股份有限公司、振石控股集团有限公司、浙江信汇新材料股份有限公司、浙江亚特电器有限公司、浙江依爱夫游戏装文化产业有限公司、天通控股股份有限公司、嘉兴市舒福德电动床有限公司等8家企业列为我市第三批“三名”培育试点企业，现予以公布。
各培育试点企业要充分发挥企业主体作用，按照分类培育要求，制订培育方案，明确具体目标、培育计划及工作措施，并严格抓好落实。
各地要切实承担起属地试点企业的培育责任，落实针对性培育政策和服务举措。
市“三名”工程建设联席会议办公室要加强统筹协调，各成员单位要密切配合，落实培育政策，加强对培育试点企业的服务指导和过程管理，共同推进“三名”培育工作。
嘉兴市人民政府办公室
2016年6月20日
——结束——。
嘉兴市人民政府关于公布2009年度基层公共卫生工作考核结果的通知-嘉政发[2010]20号
![嘉兴市人民政府关于公布2009年度基层公共卫生工作考核结果的通知-嘉政发[2010]20号](https://img.taocdn.com/s3/m/dca353ce185f312b3169a45177232f60ddcce789.png)
嘉兴市人民政府关于公布2009年度基层公共卫生工作考核结果的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 嘉兴市人民政府关于公布2009年度基层公共卫生工作考核结果的通知
（嘉政发〔2010〕20号）
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
2009年，各县（市、区）人民政府按照省委、省政府和市委、市政府的统一部署，进一步加强领导，创新机制，强化措施，全面扎实推进基层公共卫生工作，取得了显著成效。
根据《嘉兴市全市基层公共卫生工作考核办法》，经市基层公共卫生工作考核小组综合考评，市政府决定，桐乡市、海宁市为优秀，嘉善县、南湖区、秀洲区、海盐县、平湖市、嘉兴经济开发区为良好，现将考核结果予以公布。
希望各级、各有关部门再接再厉，扎实工作，努力推动全市基层公共卫生工作再上新台阶，为保障全市人民的健康，构建和谐社会作出新贡献。
嘉兴市人民政府
二○一○年三月一日
——结束——。
肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表.doc
附件 3肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表上报单位：（盖章）卫生部医管司制二○○九年二月表1省、自治区、直辖市医疗机构肾脏移植项目复核初审汇总表医疗机构名称肾脏移植例数1 年存活率（ %）(2007.5.1-2008.12.31) 随访率活体活体肾移植尸体肾移植活体肾移植尸体肾移植（%）供者备注合初审意见死亡计内地港澳台外籍内地港澳台外籍受者移植受者移植受者活体例数受者受者受者受者受者受者肾肾供者注： 1. 失访指近 6 个月内未门诊就诊或未电话随访确认生存情况；152.初审意见填写“通过”或“不通，过备”注简要说明“不通过”原因。
16表2尸体肾脏移植供受者个案信息登记表受者姓名性别□男性;□女性年龄婚姻状况□已婚；□未婚民族电话手机邮编通讯地址□中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾；受者国籍□（国籍）华裔；□（国籍）非华裔身份证（护照）号码住院号入院日期移植日期□原发性肾小球疾病；□急性肾炎综合征；□肾病综合征；□急进性肾炎综合症；□慢性肾炎综合征；□孤立性蛋白尿；□孤立性血尿；□继发性肾小球疾病；□狼疮性肾炎；□过原发疾病敏性肾炎；□高血压性损害；□糖尿病肾病；□高尿酸血症肾损害；□多囊肾；□遗传性肾脏病；□Alport 综合征；□薄基底膜肾病；□移植肾失功（再次移植）；□其他（请注明）受者血型□O;□A;□B; □AB；□RH- ；□RH+淋巴毒实验□阳性；□阴性群体反应抗体（PRA）检测% 术中移植肾泌尿时间分术中输血量毫升血肌酐恢复正常时间天肾功能延迟恢复□有；□无术后血透过渡□是；□否急性排斥反应□有；□无移植肾破裂□有；□无住院期间感染□有；□无住院期间肝功能损害□有；□无器官移植伦理委员会讨论通过□是；□否□存活：□移植肾功能恢复正常；□移植肾功能延迟恢复（注明原因）；□需靠透析维持；□其他并受者生存状况发症（请注明）；□再移植□死亡：□术中；□术后（月）□失访：时间（年月日）供者性别□男性; □女性年龄□中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾；供者国籍□（国籍）华裔；□（国籍）非华裔供者血型□O;□A; □B;□AB；□RH- ；□RH+供者捐献知情同意书□有；□无；□其他（请注明：）何人签署同意□供者本人；□供者家属；□其他供者死亡原因□脑死亡；□心跳呼吸停止死亡注：选择性内容请在对应“□”处打“√”。
信用修复决定书
E-mai1
申请日期
信用修复机构意见
单位名称
统一社会信用代码
经办人姓名
经办人联系电话
经办人E-mail
失信事实及处罚结论
2017年9月4日因****行为被处以***元罚款，行政处罚决定书号：***。
整改审查情况
分管处室意见
日期:处室:
分管领导意见
日期: 单位盖章:
市社会信用体系建设领导小组办公室复审意见
单位名称
经办人姓名
联系电话
复审情况
分管处室意见
日期:处室:
分管领导意见
日期: 单位盖章:
撤销公示情况
备注:1、无统一社会信用代码的,可填写工商注册号或组织机构代码。
2、本表一式两份，市社会信用体系建设领导小组办公室和市发改委各保留一份。
村(居、社区、单位)调查初审意见
经调查（公示），该家庭不符合临时救助申报条件，已于年月日通知申请人。
调查人（签字）：_________
负责人（签字）：_________
村（居、社区、单位）（盖章）：
年月日
经调查（公示），该家庭符合临时救助申报条件，并于____年___月___日至_____年____月_____日在村（居）公示无异议。
调查人（签字）：_________
负责人（签字）：_________
村（居、社区、单位）（盖章）：
年月日
乡镇（街道）审核意见
经调查审核（公示），该家庭不符合临时救助申报条件，已于年月日通报村(居）及申请人。
调查审核人（签字）：
负责人（签字）：_________
乡镇（街道）（盖章）：
年月日
经调查审核（公示），认为该家庭符合临时救助申报条件,同意上报。
调查（抽查）人（签字）：
负责人（签字）：_________
民政局（盖章）：
年（街道）、信访科存档。
2、申请人要同时出具以下材料：（1）申请书；（2）村（居、社区、单位）出具的收入证明；（3）申请人身份证复印件；（4）申请人户口本复印件；（5）其他证明材料。
调查审核人（签字）：
负责人（签字）：_________
乡镇（街道）（盖章）：
年月日
民政局
审批意见
经审核（公示），该家庭不符合临时救助申报条件，已于年月日通报乡镇（街道）、村(居）及申请人。
调查（抽查）人（签字）：
负责人（签字）：_________
民政局（盖章）：
年月日
经审核（公示），该家庭符合临时救助申报条件，并于____年___月___日至_____年____月_____日进行三级公示，公示无异议，发放临时救助。