第9版诊断学课件：14病历书写

（１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； ３. 是临床教学的最生动的“教材”； ４. 是临床科学研究的主要素材； ５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； ６. 是医疗保险赔偿的主要依据。
三、病历书写的基本要求
（一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于:
• 现病史举例：
患者易××，女，56岁，已婚。
主诉：发作性呼吸困难45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。
45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气 费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊， 考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。 此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓 解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐 渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院 住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不 详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重， 反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5～ 39℃，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半， 乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。
一般病程记录规定：
时间
新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。
一般病程记录内容:
患者的病情变化情况; 治疗情况，用药理由及效果； 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 家属及有关人员的反映、希望和意见； 对特殊病程记录的概括记录； 记录时间及签名。
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无 内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加 引号。
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。
（四）交接班记录
•
交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之
际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗
病历摘要（100 —— 300 字）
要求：简明扼要、高度概括 内容包括：
患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业 主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族 史；
体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意 义的阴性结果）
初步诊断： 原发病先，继发病后 主病在先， 次病在后 本科在先、 他科在后
即：文笔精炼，术语准确
（四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用 红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定; 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
（六）增强法律意识，尊重患者权利
病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
入院后24h完成
百度文库
项目内容
一般项目
体格检查：要求分项记录
主诉
专科情况
现病史
实验室及器械检查
既往史
病历摘要
系统回顾
初步诊断
记录要求：
• 内容要真实 • 记录要及时 • 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯
内容包括 : 1. 一般病程记录
2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录
一般病程记录
患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录，要 求上下内容必须是连续的。
既往史：
疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明
较重要的未愈疾病——归现病史
内 容：
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、
结核等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 过敏史（药物、食物或其他接触物） 6.性病史及冶游史。
系统回顾：
见、实习医师及低年住院医 必须认真做到，加强训练。
情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班
记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接
班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班
注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（五）转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经 转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。
一般病程记录格式： 首先标明记录日期，占一行； 另起一行记录具体内容； 记录结束后签名不另起一行。
特殊病程记录
（需要单独书写，不与其他内容相混）
（一）首次病程记录
1. 入院8h内完成(注明书写时间) 2. 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院 时间、主诉、现病史、查体等。
3. 提出初步诊断
诊断依据：重点突出、简明扼要 诊治计划
4.鉴别诊断及讨论：疑难疾病 ５.书写者：经治医师或值班医师
实习医师不得书写
（二）上级医师查房记录
重要性：属病程记录的重要内容；
反应医院的医疗水平： 三级查房记录（主任、主治、住院医 师）：卫生部规定。 内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见； 当前治疗措施疗效的分析； 下一步诊疗意见。
专科检查
外科或专业性强的系统疾病要求写。
体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检 查项中要注明“见专科情况”。
实验室及仪器检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果 ；特殊检查； （注明检查结果及其时间）。 外院检查结果：需注明医院名称和检查日期，
检查单号码，客观记录检查结果，必要时照相。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。
（六）会诊记录
• 1.小型会诊（一人）：由申请会诊医生书写 会诊申请，会诊医师书写会诊记录，
• 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中 位置标明“会诊记录”，标明日期、时间； 参加人员，会诊医师对病史及体征的补充 和诊治意见（按发言顺序记录）
个人史：出生地 过去职业
居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触 婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生 活情况、夫妻关系
月经生育史
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、
子女） 类似疾病 遗传疾病
体格检查：
系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性 体征）、循序而又规范记录。
（二）表格式住院病历
传统病历的主要缺点：
• 费时费力 • 内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒 • 字迹不请，常有涂改 • 版面不整洁 • 难以用微机操作
1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历；
1994年起草了我国第一份表格式病历；
1996年于《诊断学》第四版中首次刊出；
《诊断学》第五、六、七版进一步修改完善。
优点
• 1、格式统一 • 2、文字清晰 • 3、整合检验、检查结果线上报告 • 4、便于统计分析
待完善
1、签字的认可，与手写签字并用 2、封存病历的信任感 3、病历修改后门（时间，修改记录）
表格式病历的优点：
1.记录简便、省时
2.便于病历的规范化管理
3.便于病历的电子化管理
电子病历
但目前，表格化病历仅在全国少数省份 或单位推广使用。
表格式病历难以推广原因： 1.表格式病历通不过等级医院检查； 2.一定程度上降低了病历质量； 3.影响对学生病历书写的训练； 4.思想认识的不统一； 5.（行政干预）需经省卫生行政部门备 案、审批。
记录时间要求： 主治医师首次查房记录应于患
者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务
一般3～5天内完成； 危重或疑难病例及时查房并记
录。
记录格式：
1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
（三）疑难病历讨论记录
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间：
要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）
1.患者如无症状，可用： 健康体检发现右上肺肿块3天。 健康体检发现血压高1年。
2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿 2周） 3.癌症入院化疗（目的明确）
现病史：
病历书写中最重要、最关键内容 ； 现病史时间必须与主诉时间相吻合。 内容：要从7个方面进行详细记录；
记录内容
1、上下：上级医师的指示及处理，下级医师 的汇报及处理，病人及家属的行为及要求。
2、左右：会诊医师意见，护士的护理记录。 3、前后：总结前面的检查治疗和效果，提出
后面的处理意见及安排。 4、PDCA：plan:计划 do执行 check：检查结
果或治疗效果 adjust调整
电子病历
• 医疗机构内部支持电子病历的采集储存访 问和在线帮助，并围绕着提高医疗质量保 障医疗安全提高医疗效率二提供信息处理 和智能化服务功能的计算机信息系统。
(三) 入 院 记 录
由住院医师书写 入院后24h完成
项目内容
一般资料、主诉、现病史
同入院病历。
既往史
简单扼要,略去”系统回顾”。
个人史、月经史、婚姻生育史
家族史
体格检查
简明记录,写成一段。
专科检查
另写一段。
实验室及其他检查
免去病历摘要
诊断以及签名
(四) 病 程 记 录
病程记录是经治医师对住院患 者在整个住院期间病情发展变化和 诊疗过程的全面记录。
病历书写
一、病历的概念
病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊 病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查 、诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料 ，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为
二、病历的作用
1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用：
（五）审阅要严格，修改要规范
1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医 师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签 名。修改病历应在72ｈ内完成。
签名方式:
高全/李红
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
二、门诊（急诊）病历
• 初诊门诊病历 • 复诊门诊病历 • 急诊留观病历、急诊住院病历
病历书写中常见错误
一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、记录不及时 五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。
注意：
病历资料包括但不限于文字，更应重视图片、 声音、音像资料的获得与保存。
不是所有的证据资料全部收集于病历档案中， 有时需要病历档案之外的资料证明自己的正确 性。
个人史
入院诊断 （主治医师书写）
婚姻史
医师签名
月经史、生育史 （见住院病例格式及内容） 家族史
强调
一般项目： 逐项填写，不能漏项。 过敏物品用红笔填写（首页）。
主 诉： 简明扼要，一般20字左右； 不宜用诊断或检验结果代替症状；
如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发 五天。
特殊情况下的主诉