动物医院麻醉协议书

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麻醉协议及手术协议书

An esthesia protocols and operati on agreeme nt

我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上

述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断,

甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个

体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与

动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗

都没有百分之百成功的保证。

I am the owner of the an imals or can represe nt the an imal's guardia n ，I am willi ng to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals ，Include sedation

or an esthesia, and give n ecessary and appropriate ani mal drugs, X-ray, surgical operati on, n urs ing, diag no sis, and emerge ncy rescue. I have bee n told that the en tire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET-OP-2022-001

协议书签订日期：2022年1月1日

本协议书由喜乐宠物医院（以下简称“医院”）与宠物主人（以下简称“甲方”）共同签订，旨在确保动物手术过程的安全和顺利进行。请甲方子细阅读以下条款，并在允许的情况下签署本协议。

一、手术类型

甲方委托医院对其宠物进行以下手术（请在括号内填写具体手术类型）：

(手术类型)

二、手术风险和注意事项

1.手术风险：手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术失败、出血、感染、伤口裂开等。医院将尽最大努力降低手术风险，但无法彻底消除。

2.麻醉风险：麻醉可能引起不良反应，包括但不限于呼吸难点、心律失常、低血压等。医院将根据宠物的身体状况和手术类型选择适当的麻醉方式，并监测宠物的生命体征。

3.术后护理：术后宠物需要特殊护理，包括歇息、饮食控制、伤口清洁等。甲方应按照医院提供的指示进行护理，并在术后定期带宠物复诊。

4.手术效果：手术结果可能因宠物个体差异而有所不同，医院无法保证手术后的效果彻底符合甲方的期望。

三、手术费用和支付方式

1.手术费用：手术费用为(金额)，包括手术费、麻醉费、药物费等。具体费用以医院的收费标准为准。

2.支付方式：甲方需在手术前支付手术费用的(比例)作为预付款，余款可在手术后结算。支付方式可选择现金、刷卡或者其他方式，具体以医院规定为准。

四、协议生效和解除

1.协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并持续有效直至手术完成。

2.解除协议：如因不可抗力等特殊情况导致手术无法进行，双方可商议解除本协议。甲方解除协议需提前(天数)书面通知医院，预付款将在解除协议后(天数)内退还给甲方。

宠物医院手术协议文本

1. 协议目的

本协议旨在明确宠物主人与宠物医院之间关于宠物手术的权益和责任，保障宠物在手术过程中的安全和健康。

2. 宠物信息

•宠物名称：[宠物名称]

•宠物种类：[宠物种类]

•宠物性别：[宠物性别]

•宠物年龄：[宠物年龄]

•宠物病史：[宠物病史，如有]

3. 手术类型和目的

在本协议中，宠物手术指的是对以下某种或多种情况的处理：

•绝育手术

•肿瘤切除手术

•外科手术如骨折手术、软组织修复等

手术目的是为了治疗宠物的疾病、控制宠物的生殖能力或改善宠物的生活质量。

4. 手术风险和可能的并发症

手术本身存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于以下：

•麻醉风险：麻醉可能导致呼吸困难、低血压、恶心、呕吐等。

•术后感染：手术切口可能会感染导致发热、红肿、脓液渗出等。

•出血风险：手术切口可能会出现过度出血、血肿等情况。

•麻醉后恶性高热：极少数情况下，宠物可

能出现严重的恶性高热反应。

•麻醉后行为异常：部分宠物在麻醉后可能

会出现呕吐、食欲不振、行走不稳等临时行为

异常。

请宠物主人对上述风险有充分的了解和心理

准备，并在签署协议前仔细考虑。

5. 术前准备

•宠物主人需要保证宠物虫子不至于，包括

跳蚤、蜱虫等。

•宠物主人应该遵循医院建议的饮食和用药

要求。

•宠物主人需要提供宠物的详细健康状况和

病史。

6. 麻醉和手术程序

医院将根据宠物的具体情况，采取合适的麻

醉方式，并按照专业操作规程进行手术，包括：

•监测宠物的体温、心率、呼吸等生命体征的麻醉操作。

•为宠物提供合适的镇痛和止痛药物。•完成手术操作并进行创口缝合。

宠物麻醉及手术协议书

XXX宠物医院

麻醉、操作及手术协议书

动物主人（Owner）___________日期（Date）__________病历号（Reg.No.）___________动物名字（Name）___________ 种类（Breed）___________ 性别（Sex）__________年龄（Age）____________毛色（Colour）____________体重（Weight）____________kg 操作名称___________________________________________________________________动物必须在__________日后带回本院拆线/检查医生签名：____________我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受XXX 宠物医院医生和其助理为动物进行上述操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告之整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与XXX宠物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗都没有得到百分之百成功的保证。

我已经阅读并理解以上所写的内容，知道对动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

动物主人（或监护人）签字：_______________ 日期：______________ 动物最后进食时间：_________________________

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书引言概述：

手术是宠物医院中一项重要的医疗服务，喜乐宠物医院作为一家专业的动物医院，为了确保手术过程的安全和成功，特制定了本手术协议书。本协议书旨在明确手术的目的、风险、术前准备、术中操作和术后护理等方面的内容，以确保宠物主人对手术过程有充分的了解和知情。

一、手术目的：

1.1 手术目的的详细阐述

1.2 手术对宠物的益处

1.3 手术的风险和可能的并发症

二、术前准备：

2.1 宠物的身体检查和评估

2.2 术前禁食和禁水的时间安排

2.3 麻醉前的特殊检查和准备工作

三、术中操作：

3.1 麻醉和手术操作的详细过程

3.2 手术中可能采取的特殊措施

3.3 手术中可能出现的意外情况的处理方法

四、术后护理：

4.1 手术后的观察和监护

4.2 术后药物使用和饮食调整

4.3 术后伤口护理和定期复诊的重要性

五、手术协议：

5.1 宠物主人对手术协议的签署和理解

5.2 宠物主人的权利和义务

5.3 手术协议的生效和解除条件

正文内容详细阐述：

一、手术目的：

1.1 手术目的的详细阐述：根据宠物的具体情况，手术目的可能包括绝育手术、疾病治疗手术、创伤修复手术等。在手术协议书中，我们将详细解释手术的具体目的，以便宠物主人充分理解手术的必要性。

1.2 手术对宠物的益处：手术可以帮助宠物解决生理问题、改善生活质量、预防疾病等。我们将详细介绍手术对宠物的益处，以便宠物主人了解手术的积极意义。

1.3 手术的风险和可能的并发症：手术虽然有益处，但也存在一定的风险和可能的并发症。我们将详细列举手术可能出现的风险和并发症，并说明我们将采取的预防措施和处理方法，以便宠物主人充分了解手术的风险。

动物医院手术同意书范本模板

动物医院手术同意书

主人姓名：地址：紧急电话：

宠物名称：年龄：性别：体重：

种类：□犬□猫□其它品名：特征:

术前诊断：

拟施手术：

拟行麻醉：

术后护理要求:

手术中及术后可能岀现的并发症及医疗意外

1、麻醉意外；

2、术中突然停电，机器故障及不可抗拒等因素造成的意外；

3、因宠物自身免疫所致创口愈合不良；

4、因术后宠物主人护理不当而致感染、岀血、肠粘连、肠梗阻等；

5、因术后免疫力降低导致传染性疾病及其它并发症或猝死等；

6、肿瘤手术后可能岀现复发或转移。

7、

8、

9、

医疗声明

医生将严格按照医疗工作制度及常规操作进行手术，但上述情况有时难以避免，轻者给宠物及三

人带来痛苦和经济负担，重者可能导致宠物残疾甚至死亡，对此我们深表同情，故我院事先对宠物主人进行声明，一旦宠物在手术中或术后出现危重甚至死亡等不良情况，本院将不承担任何责任，且将按我院的规定收取相关费用。若主人同意实施手术请签字认可，若主人不同意对其受宠

实施手术，我们将不于勉强。

主人认可

1、我已详细阅读本协议所述内容并同意进行手术；

2、我理解并同意对我解释的手术过程，包括手术的危险性。

主人签字：

主治医生签字:

助理医生签字:

日期：

麻醉及手术协议书 2

新新宠物医院

麻醉及手术协议

您的宠物需要麻醉进行手术治疗，麻醉和手术其适用范围存在一定的危险性。

麻醉说明书

由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为要手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利进行外，可以使您的宠物免受手术的痛苦和恐惧，并维护其生理功能的稳定。但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或局部麻醉，均有可能发生以下的副作用及并发症：

1，对已有或存在潜在心血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后，较易引起突发性急性心肌梗塞。

2，对已有或存在潜在心血管及脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后，较易发生闹钟分。

3，紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能引发呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4，由于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧，（这是一种潜在遗传疾病，现代动物尚无相应的临床检查）

5，由于药物特异过敏或因输血导致的突发反应

6，局部麻醉科能造成短期或长期的神经损害

7，其他偶发的反应

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应，麻醉意外，窒息，大出血或术后残疾等意外情况，我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：体重：KG 年龄：病历号：主人：同意进行麻醉时间：

宠物麻醉协议书

【篇一：动物医院麻醉协议书】

麻醉同意协议书

【篇二：宠物麻醉协议书】

麻醉协议

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定

危险性。

麻醉说明书

一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同

时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时

的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的

宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及

并发症：

1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻

醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在

手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有

可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传

疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左

右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。麻醉师签字___________

杭州名汇宠物医院

_______年____月_____日

【篇三：宠物手术麻醉协议】

手术麻醉协议（一）麻醉风险

猫狗手术协议书范本模板

精品文档-可编辑

猫狗手术协议书

因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：

1、麻醉过敏引起意外死亡。

2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。犬（猫）主：精品文档-可编辑

兽医院（盖章）

日期：

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET/2022/001

本协议书由喜乐宠物医院（以下简称"医院"）与宠物主人（以下简称"甲方"）共同签署，旨在明确双方在宠物手术过程中的权利和义务。甲方确认已充分了解手术的风险和可能的后果，并允许遵守以下条款：

一、手术项目

1.1 手术名称：绝育手术（或者其他手术名称）

1.2 手术对象：宠物名称、品种、年龄、性别等信息

1.3 手术时间：年月日时分

1.4 手术地点：喜乐宠物医院动物医院手术室

二、手术风险

2.1 手术风险：手术过程中可能浮现的风险包括但不限于：出血、感染、麻醉相关风险、手术失败等。医院将尽职尽责，但无法对手术风险的发生负全部责任。

2.2 术前检查：甲方需确保宠物在手术前接受医院要求的必要检查，以确保手术的安全性和可行性。

三、术前准备

3.1 禁食禁水：手术前八小时内，宠物需禁食禁水，以减少手术风险。

3.2 麻醉咨询：医院将提供麻醉咨询服务，详细解释麻醉的过程、风险和可能的副作用，并根据宠物的体重、年龄和健康状况，确定最适合的麻醉方案。

四、手术费用与支付方式

4.1 手术费用：手术费用为人民币XXX元（大写：XXX元整），包括手术费、麻醉费、材料费等。

4.2 支付方式：甲方可选择以下支付方式之一：

a) 现金支付：甲方需在手术前支付全款给医院。

b) 银行转账：甲方需在手术前将手术费用转至医院指定账户，并提供转账凭证。

c) 微信支付/支付宝：甲方可使用微信支付或者支付宝扫码支付。

五、手术后护理

5.1 住院观察：手术后，宠物将在医院住院观察，医院将提供必要的护理和监测。

2023全新宠物医院手术协议书(2024精)

2023全新宠物医院手术协议书

一、协议生效日期

本手术协议书自双方签署后生效，有效期至手术结束。

二、协议目的

三、手术内容

根据宠物主人要求，本宠物医院将进行如下手术：

1.动物种类：

2.手术类型：

3.手术具体操作步骤：

–麻醉过程；

–手术准备工作；

–手术操作；

–术后护理。

四、宠物主人的责任

1.提供准确的宠物信息，包括但不限于宠物的种类、年龄、性别、健康状况等。

2.在手术前按照医院要求进行宠物的体检和相关检查。

3.在手术期间，确保宠物的安全，遵守医院的手术准备和手术后的护理要求。

4.承担一切手术费用，并按时支付费用。

5.阅读并严格遵守本协议的内容。

五、宠物医院的责任

1.根据宠物主人提供的信息，制定合理的手术方案，并在手术前向宠物主人进行详细解释。

2.提供专业的医疗团队和设备，在手术过程中尽力保证手术的安全和成功。

3.遵守职业道德，保护宠物主人提供的个人信息和手术过程中的隐私。

4.在手术过程中积极与宠物主人沟通，告知手术进展和术后护理要求。

六、风险和免责说明

1.手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术失败风险、术后感染等。

2.宠物主人应充分了解手术的风险和后果，并自行承担一定的风险。

3.宠物医院将尽最大努力保证手术的安全和成功，但不对手术结果承担绝对的责任。

七、协议解除

1.如因不可抗力或其他不可预见的原因导致无法继续手术，双方可协商解除本协议。

2.如宠物主人违反本协议的规定，宠物医院有权解除协议并要求宠物主人承担相应的违约责任。

八、其他事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

喜乐宠物医院动物医院手术协议书

喜乐宠物医院动物医院手术协议书协议书编号：PET-2022-001

甲方：喜乐宠物医院动物医院

地址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXX-XXXXXXX

乙方：宠物主人姓名

宠物信息：

- 宠物名称：XXX

- 宠物种类：狗

- 宠物品种：金毛

- 宠物年龄：2岁

- 宠物性别：公

鉴于：

1. 乙方是宠物XXX的合法所有人，并对其健康和福利负责；

2. 甲方是一家经营宠物医疗服务的专业机构，具备进行动物手术的资质和经验；

3. 乙方希翼委托甲方为宠物XXX进行手术，以提高其健康状况。

双方本着公平、公正、诚实、信用的原则，经过友好商议，就宠物XXX的手

术事宜达成如下协议：

一、手术项目

1. 手术名称：绝育手术

2. 手术日期：XXXX年XX月XX日

3. 手术地点：喜乐宠物医院动物医院手术室

4. 手术目的：对宠物XXX进行绝育手术，以防止其繁殖和一些与性激素相关的健康问题。

二、手术费用

1. 手术费用：XXX元（大写：人民币XXX元整）

2. 支付方式：乙方需在手术前支付全部费用，可通过现金、刷卡或者其他双方商定的方式进行支付。

三、手术风险和后遗症

1. 手术风险：虽然甲方将尽最大努力确保手术的安全性和成功性，但手术本身存在一定的风险，包括但不限于手术过程中出血、感染、麻醉反应等。乙方需要明白并接受这些风险。

2. 后遗症：手术后可能浮现的后遗症包括但不限于手术切口感染、切口裂开、疝气等。甲方将提供术后护理指导，乙方需按照指导进行护理，以减少后遗症的发生。

四、手术前准备

1. 饮食：宠物XXX需要在手术前禁食12小时，以避免手术过程中浮现呕吐和窒息的风险。

麻醉协议书

麻醉协议书范文篇1

患者姓名

性别

年龄

病房

床号

住院号

术前诊断与合并疾患

手术名称

麻醉方法选择全麻气管插管椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻强化控制性降压低温麻醉

1、病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高敏)反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。

2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。

3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。

4、某些麻醉药可引起恶性高热。

5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等;

(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等;

(3)硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血肿;截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等;

(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛;全麻后清醒延迟;呼吸延迟恢复等

5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉;疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。

6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。

7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。

8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性(依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。

9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。

因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我

们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。

家属签字：

与患者关系：

麻醉医师签字：

20XX年X月XX日

麻醉协议书范文篇2

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

(完整版)宠物医院手术协议书

宠物医院手术协议书
医来自百度文库：
联系电话：
以下简称为甲方
患方（宠物主人）：
联系方式：
以下称为乙方
宠物品种：
宠物名：体重：性别：
毛色：
年龄：免疫情况：
以往病史:
由于乙方的宠物所患
病症（系初诊结论），根据资料需要，要进
行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
应的风险，如麻醉意外、心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡、过敏造成的死亡
等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。
十、以上各项都有可能发生，但不是一定发生，如果发生对于您的狗狗或是猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以
不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。
宠物必须在日后带回本院拆线/检查
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进
行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况、甚至死亡，一切责任由我自己承担，与实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

麻醉协议书

第1篇：麻醉协议书

洛城医院

门诊号________ 科室______

麻醉知情同意书

住院号________ ____________________________________________________________________ _ 姓名___________性别__________年龄__________病房__________床号________ 诊断_________________拟实施手术_______________麻醉方式_______________ 手术期间病人的各种治疗，呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。

1．病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。

2．麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。

3．麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。

4．各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。5．麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。6．其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。7．麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。

8．根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。

9．根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。