围手术期质量与安全管理制度汇编
医院制度汇编
烟台龙矿中心医院制度汇编
第一篇病人服务篇
第一章临床管理
LC—001：门诊工作制度
LC—002：门诊管理制度
LC—003：门诊预检分诊制度
LC—004：专家、专科门诊工作制度
LC—005：急诊工作制度
LC—006：抢救室工作制度
LC—007：急诊留观制度
LC—008：急诊绿色通道管理制度
LC—009：院前急救与急诊科交接制度
LC—010：入院制度
LC—011：患者病情评估制度
LC—012：首诊医师负责制
LC—013：三级医师负责制
LC—014：查房制度
LC—015：医嘱制度
LC—016：处方制度
LC—017：会诊制度
LC—018：病例讨论制度
LC—019：医生值班、交接班制度
LC—020：查对制度
LC—021：转科制度
LC—022：转院制度
LC—023：患者出院、随访及复诊预约制度
LC—024：围手术期管理制度
LC—025：手术分级管理办法
LC—026：手术部位识别标示制度
LC—027：手术安全核查制度
LC—028：手术风险评估制度
LC—029：急症手术管理制度
LC—030：介入诊疗技术临床应用管理制度
LC—031：人工关节技术临床应用管理制度
LC—032：医疗技术临床应用管理制度
LC—033：医疗新技术准入及临床应用管理制度
LC—034：高风险诊疗操作的资格许可授权制度
LC—035：医疗技术风险管理制度
LC—036：危重患者抢救制度
LC—037：危重患者协调管理制度
LC—038：科室人员紧急替代制度
LC—039：重大手术报告审批制度
LC—040：非计划再次手术管理制度及报告制度
LC—041：临床输血管理制度
围手术期质量与安全管理制度大全
临床医师学习材料汇编
围手术期患者安全管理规定和制度汇编
医务科
二0一三年十月
目录
一、围手术期管理制度
二、手术风险评估制度
三、手术安全核查制度
四、于都县人民医院手术分级管理规范
五、手术患者识别标识制度
一、围手术期管理制度
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。
2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理
人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任
术者，必要时须上报医务科审批。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
围手术期患者安全管理制度
围手术期患者安全管理制度
1．护士在工作中具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度、交接班制度、岗位责任制度等各项规章制度。
2．手术前应充分关注患者，评估患者需求，为手术创造良好的生理、心理条件。手术前一日，护士认真做好术前准备和术前宣教工作。
3．手术当日，当班护士评估和查对手术患者准备情况，确认准备工作全部完成。手术室工作人员到病房接患者时，当班护士与手术室工作人员查对手术患者情况，确认无误，填写《手术病人交接记录单》并签名。
4．手术室护理人员严格执行手术安全核查制度，术前充分评估安全隐患，如体位并发症、器械、物品遗留等，及时采取预防措施。
5．手术过程中严格遵守无菌原则，做好用药、输血的核对工作，术前和关体腔前后巡回护士与洗手护士共同清点纱布、缝针、器械等，并填写《手术护理记录单》。严格遵守标本管理制度，防止搞错和遗失手术标本。
6．患者手术结束后手术室工作人员护送患者回病房，途中注意安全，防止发生跌倒/坠床、脱管等意外。回到病房时，手术室工作人员与当班护士查对交接手术患者情况，确认无误，填写《手术病人交接记录单》并签名。
7. 手术后护士认真评估患者病情，严格按术后护理常规进行护理，发现异常及时汇报、处理。
8．根据患者疾病和病情变化正确评估围手术期的不安全因素，积极施以防范措施，预防并发症发生。
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案汇编五篇
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告
知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
医疗质量与安全管理制度汇编
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
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围手术期质量与安全管理制度
围手术期质量与安全管理制度
一、引言
在医院手术中，围手术期质量与安全管理制度是至关重要的，它关系到患者的生命安全和手术治疗效果。围手术期质量与安全管理制度是指在手术前、手术中及手术后，通过一系列措施和规范，确保手术过程中的质量和安全。本文将介绍围手术期质量与安全管理制度的目的、重点和具体措施。
二、目的
围手术期质量与安全管理制度的目的是确保手术过程中的质量和安全，保障患者的生命安全和手术治疗效果。通过制定科学合理的管理制度，可以降低手术风险，提高手术质量。
三、重点内容
围手术期质量与安全管理制度的重点内容包括以下几个方面：
3.1 手术术前准备
在手术前，需要进行全面的患者评估和准备工作。具体包括：
•患者的病情评估：对患者的病情进行评估，了解患者的病史、过敏史等重要信息，并制定相应的手术方案。
•手术风险评估：评估手术的风险等级，根据手术的复杂程度和患者的身体状况，制定相应的手术措施和安全预案。
•手术前准备：准备手术所需的器械、药物等物资，确保手术的顺利进行。
3.2 手术操作规范
在手术过程中，需要遵循一定的操作规范和标准，以确保
手术的质量和安全。具体包括：
•术前术后手卫生：医护人员需要进行规范的手卫生，避免交叉感染。
•手术区域消毒：对手术区域进行消毒，减少手术感染的风险。
•患者体位：根据手术的需要，对患者进行合适的体位固定。
•手术保护措施：采取必要的措施，保护手术部位和周围结构。
•手术操作流程：按照手术操作的流程，进行术中护理和手术技术操作。
3.3 麻醉管理
在手术过程中，麻醉管理是非常重要的一部分。具体包括：•麻醉监测：对患者进行全程麻醉监测，包括血压、心电、呼吸等参数的监测，及时掌握患者的生命体征。
(病房)围手术期护理质量标准
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5
现场考核由行护十
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（88分）
术前评估
3、术前护理评估和观察到位（健康史、身体状况、心
理社会状况等），心理护理有效，患者积极配合术前检查、治
2
现场考核责任护士
是口否口
4、评估治疗用药情况，对特殊用药（抗凝、降压、镇静、利尿、皮质激素等药物）、检查、手术禁忌等评估准确，处
2
现场考核责任护上
是口否口
5、术前护理相关风险评估及时准确，预防措施正确及时，
12、择期手术患者胃肠道准备与医嘱相符，患
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3
现场访谈
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是口否口
适应性训练
13、指导患者伤口保护
2
现场访谈
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M、指导患者床上使用便器的方法
3
现场访谈
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是口否口
15、根据普要指导患者进行术中体位训练
3
场访谈
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是口否口
16、指导患者自行调整卧位及床上翻身方法
3
现场访谈
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卫生院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案汇编4篇
卫生院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
围手术期管理制度范本
围手术期管理制度范本
围手术期是指患者从手术决策到手术结束，以及术后恢复期的全过程。为了保证手术安全和患者的术后康复，医疗机构应建立一套完善的围手术期管理制度。本文将从手术前准备、手术过程、术后管理以及质量控制四个方面，介绍一份围手术期管理制度的范本。
一、手术前准备
1. 患者管理
1.1 患者评估：对每位手术患者进行全面的评估，包括疾病状况、身体状况、ASA分级等。
1.2 术前准备：对需要手术的患者，要进行必要的术前准备工作，包括术前禁食、禁药等。
2. 手术室准备
2.1 手术室设备：确保手术室内的设备齐全、正常运行，并进行定期的检查和维护。
2.2 感染预防：严格执行手术室的消毒措施，确保手术室的洁净环境。
二、手术过程
1. 术前安全检查
1.1 确认患者身份：在手术开始前，核对患者的身份，确保手术操作的对象正确。
1.2 确认手术部位：在手术开始前，核对手术部位，避免手术操作错误。
2. 麻醉管理
2.1 麻醉评估：对需要麻醉的患者进行麻醉评估，并根据患者的状况选择合适的麻醉方式和药物。
2.2 麻醉记录：麻醉过程中，要详细记录患者的生命体征、药物使用情况等。
3. 手术操作
3.1 手术操作规范：医护人员要按照相关规范进行手术操作，包括手术器械使用、消毒操作等。
3.2 手术安全措施：医护人员要保持手术过程的安全，包括避免手术火灾、手术伤害等意外。
三、术后管理
1. 术后护理
1.1 术后观察：对手术结束后的患者进行观察，包括生命体征、心肺情况等，及时发现和处理异常情况。
1.2 术后麻醉恢复：对麻醉恢复室的患者进行麻醉恢复护理，包括监测、药物管理等。
最新围手术期管理制度
最新围手术期管理制度
根据医院和相关卫生部门的要求，最新的围手术期管理制度包括以下几个方面的内容：
1. 术前准备：包括患者术前评估、术前禁食、术前皮肤消毒等。
2. 术中手术安全：包括手术室环境准备、手术器械的准备与使用、手术安全检查、手术人员的准备等。
3. 术后观察与护理：包括术后患者的定期观察、术后恢复室的管理、术后禁食及饮食护理等。
4. 术后并发症的预防与处理：包括术后感染的预防与处理、术后出血的处理、术后镇痛的管理等。
5. 围手术期质量控制：包括手术过程的质量控制、围手术期的感染控制、手术并发症的评估和改进等。
6. 围手术期教育与培训：包括手术患者及家属的教育、围手术期护理人员的培训等。
这些制度的目的是为了保障手术患者的安全和术后康复，减少手术并发症的发生，提高手术质量和成效。同时，围手术期管理制度也需要根据不同手术类型、患者病情和医院的具体情况进行具体的制定和执行。
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医院工作制度-医疗质量与安全管理制度
医院工作制度汇编
医疗质量与安全管理制度
1患者十大安全目标
2核心制度
2.1首诊负责制度
2.2三级医师查房制度
2.3疑难病例讨论制度
2.4会诊制度
2.5危重患者抢救制度
2.6新技术准入制度
2.7术前讨论制度
2.8死亡病例讨论制度
2.9分级护理制度
2.10查对制度
2.11病历书写基本规范与管理制度2.12医师交接班制度
2.13手术分级管理制度
2.14临床输血管理制度
2.15医患沟通制度
3其他
3.1患者病情评估制度
3.2 “危急值”报告制度
3. 3知情同意告知制度
3.4处方管理制度
3.5医疗不良事件报告制度
4.质量控制工作制度
4.1质量控制办公室工作制度
4.2质量安全考核评价汇总通报制度4.3质量安全管理沟通协调制度
1患者十大安全目标
1、严格执行查对制度，正确识别患者身份。
（1）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。
（2）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（3）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（4）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
（5）对传染病、药物过敏、精神患者等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。
（6）职能部门应落实其督导职能，并有记录。
2、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。
（1）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（2）建立手术部位识别标示制度与工作流程。
（3）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。
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医务科
二0一三年十月
目录
一、围手术期管理制度
二、手术风险评估制度
三、手术安全核查制度
四、于都县人民医院手术分级管理规范
五、手术患者识别标识制度
一、围手术期管理制度
一术前管理：
1、凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查,主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断,以及手术风险的评估;
2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人,进行手术风险评估,填写手术风险评估表,并向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病
人授权代理人签署手术和麻醉同意书等;如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,报告医务科,并在病历详细记录;
3、主管医师应做好术前小结记录;中等手术二级以上,含二级均需行术前讨论;重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论,必要时邀请麻醉、护理等人员参加,制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务科审批;
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行;重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务科审批;
5、手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况,所有医疗行为应在病历上有记录;
6、手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记;
围手术期管理制度(汇编)
围手术期管理制度
围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施.是保障医疗安全的重要手段。
一、术前管理
1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情.包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。
2、经治医生必须请科主任或上级医生查房.共同讨论决定病人是否手术及手术时机.总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。
3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批.四类手术需填手术审批表.疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术.由主任医生或科主任审批并报医务科备案.致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科.由主管院长审批后进行。
4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话.谈话内容要真实、客观、通俗、易懂.并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写.各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位.如手术室要求接台.科室需配合手术室.自行将接台顺序排好。
6、择期手术.手术通知单需10∶30前送至手术室.急诊需术前30分钟电话通知手术室.随后送手术通知单.并标明“急”字。
7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人.了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式.同时了解术前准备情况.如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。
医疗质量与安全考试题及答案
医疗质量与安全考试题及答案
（临床医学部分）
姓名：科室：分数：
一、填空题
1、你的岗位职责是：根据本科室拟的岗位职责回答。
2、科室主任是科室质量与安全第一责任人。
3、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用 2 种身份识别方式。
4、急诊会诊有明确的时间要求，会诊人员必须在10 分钟之内到达，随叫随到。
5、医师接获临床“危急值”后15 分钟内追踪与处置，处理结果立即记录。
6、医疗质量管理的关键环节是危急重患者的管理、围手术期管理管理、
输血与药物管理、有创诊疗操作管理。
7、本院2012年版医疗制度汇编中患者安全制度共有11 条，其中医疗安全（不良）事件报告制度中各科室年上报数量按照A级标准要求达到科室床位的20% 。
8、医疗技术分 3 类，手术分 4 级。
9、培训细则要求开展三基三严培训与管理，医护人员徒手心肺复苏等急救技术合格率达
100% （A级）；全员覆盖率100% （B级）。门诊患者抗菌药物使用率≤20% 、住院患者抗菌药物使用率≤60%（A 级）；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥
30% （B级）；I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%；手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断并记录；肿瘤手术切除组织送检率100% （B级）；手术离体组织送检率100% （A级）。
10、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术巡回护士三方，分别在麻醉实施前、
手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（手术科室）
11、首诊负责制包括医院、科室、个人三级。
手术室管理制度汇编
目录
手术室工作制度
1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。
2、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。
3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。
4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日11：00以前送交手术室。
5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前20—30分钟到手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更改应预先和手术室联系。
6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单以便做好手术的准备工作。
7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整齐。
8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。
9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作常规及查对制度，确保手术病人的安全。
10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期检查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉各种物品的固定放置位置、使用方法，用后物归原处。
11、手术室内一切器械、物品未经护士长允许不得外借。
手术室安全管理制度
1.进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操作规程。
2.定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。
医院手术管理工作制度
手
术
管
理
工
作
制
度
长沙南雅医院医务部汇编
2017年7月
目录第一节手术分级管理制度
第二节围手术期管理制度
第三节受术前讨论制度
第四节手术审批制度
第五节手术前准备制度
第六节手术病人腕带识别标识制度
第七节手术室接送手术病人制度
第八节术中输血制度
第九节术中医嘱制度
第十节手术患者安全管理制度
第十一节术中防止器械敷料遗留制度
第十二节手术过程管理制度
第十三节手术安全核查制度
第十四节手术室标本管理制度
第十五节手术室参观制度
第十六节医疗差错事故登记报告处理制度第十七节手术室差错事故防范制度
第十八节手术室职业安全防护制度
第十九节手术室工作制度
第二十节手术室管理制度
第二十一节手术室查对制度
第二十二节手术室安全制度
第二十三节层流手术室层流管理制度第二十四节非计划再次手术管理制度第二十五节非计划再次手术监测流程第二十六节急诊手术管理制度
手术分级管理制度
（一）手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
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围手术期患者安全管理规定和制度汇编
医务科
二0一三年十月
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一、围手术期管理制度
二、手术风险评估制度
三、手术安全核查制度
四、于都县人民医院手术分级管理规范
五、手术患者识别标识制度
一、围手术期管理制度
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。
2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科审批。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要认真履行《手术核查制度》，要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手
术房间等。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。
4、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。
5、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，在手术全过程中应认真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，出现麻醉意外处理及时，不得擅自离岗。
6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或其授权委托人同意并签字后实施。
7、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
8、术中切除的病理标本须向患者家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
9、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中
实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
10、手术完毕时应严格执行核查制度，清点敷料和手术器械等。（三）术后管理：
1、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
2、主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立即完成，并向家属或委托人告知手术情况及注意事项。
3、病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要处理措施。
4、术后应严密观察、分析病情变化，早期发现并发症并妥善处理，术后必须至少连续3天有查房记录。
5、麻醉医生按要求做好术后随访工作，普通病人应在术后72小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。
（四）围手术期医嘱管理：
1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行。
二、手术风险评估制度
一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。
三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》。
四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。
五、急诊手术患者，手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科