C反应蛋白早期预测直肠术后吻合口瘘的临床价值分析

C反应蛋白早期预测直肠术后吻合口瘘的临床价值分析作者：陈力王达来源：《中国实用医药》2019年第04期【摘要】目的经腹直肠切除术（直肠前切除术）后吻合口瘘是该手术后常见的严重并发症之一，因此吻合口瘘的早诊断对于降低术后并发症有重要的意义。

本研究旨在探讨C反应蛋白（CRP）预测直肠术后吻合口瘘的临床价值。

方法 196例行直肠前切除术且不行回肠造口的患者，统计患者的病历资料，观察患者术后并发症发生情况、CRP水平和中性粒细胞百分比，分析CRP早期预测直肠术后吻合口瘘的截断值、敏感度、特异度、阴性预测值等。

结果①196例患者中151例患者无并发症发生;11例患者发生吻合口瘘;16例患者发生感染;18例患者发生非感染并发症。

②术后第3～7天，感染组、非感染并发症组、无并发症组、吻合口瘘组患者CRP水平比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

术后第5～7天，吻合口瘘组患者CRP 水平均高于感染组、非感染并发症组、无并发症组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。

术后四组患者CRP水平均上升，而感染组、非感染并发症组、无并发症组患者CRP在术后第4～7天下降并接近正常水平。

吻合口瘘组患者CRP在第3天达到峰值，其后仍保持较高水平。

而中性粒细胞百分比并没有显示出这样的规律。

③将196例患者分为吻合口瘘组（11例）和非吻合口瘘组（185例）。

受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析显示：术后第4～7天CRP的曲线下面积（AUC）>0.800，并且在术后第6天达到最大值0.932， CRP截断值为76.60 mg/L，敏感度为83.3%，特异度为94.6%，阴性预测值为99.0%。

结论 CRP是经腹直肠切除术后吻合口瘘的可靠预测指标。

术后第4～7天的高CRP水平表明需要更仔细的患者评估。

【关键词】 C反应蛋白;吻合口瘘;结直肠手术DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2019.04.006在过去的20年中，中国大肠癌的发病率随着经济的发展和平均寿命的提高迅速增加。

而结直肠手术中吻合口瘘发生率十分高，约占2.7%～9.0%[1-3]，发生吻合口瘘后死亡率将近30%[4]。

这意味着吻合口瘘给结直肠外科医生带来了许多挑战。

因此提早预测吻合口瘘对于临床减少直肠术后并发症发生有重要意义，但是吻合口瘘的诊断往往比较困难，有时会延误疾病的治疗[5]。

所以，当务之急就是寻找出一个合适的生化标志物用于吻合口瘘的早期筛查。

最近，国外有研究提出CRP可以作为一个直肠术后吻合口瘘的早期预测指标[5]。

在以前的许多基础研究中发现，感染、组织损伤、急性炎症、癌症时机体内CRP血浆浓度将会升高[6-8]，并且CRP浓度随着损伤或者炎症反应的加剧而升高。

因此，本研究回顾性分析196例行直肠前切除术且不行回肠造口患者的临床资料，旨在探讨CRP是否可以作为一项直肠术后吻合口瘘的预测指标。

现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选择2011年5月～2013年4月于本科行直肠前切除术且不行回肠造口的196例患者作为研究对象，其中男126例，女70例。

排除乙状结肠肿瘤根治术、Mile’s手术、Hartmann手术以及复发直肠癌患者。

1. 2 方法统计患者的病历资料，观察患者术后并发症发生情况、CRP水平和中性粒细胞百分比，分析CRP早期预测直肠术后吻合口瘘的截断值、敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值。

CRP健康成人参考值<5 mg/L。

1. 3 并发症诊断标准1. 3. 1 吻合口瘘诊断标准[9] 盆腔引流管引流液呈浑浊、粪性，直肠指检触及吻合破口，血性粘液便，发热伴有腹膜炎体征。

1. 3. 2 感染的诊断依据 CT提示胸腔或者腹腔液体渗出改变，发热伴有腹痛腹胀或者咳嗽咳痰、切口明显红肿、渗液。

1. 4 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。

计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验;采用ROC曲线评估CRP水平预测直肠术后吻合口瘘的敏感度和特异度。

P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果2. 1 196例患者术后并发症发生情况 196例患者中151例患者无并发症发生;11例患者发生吻合口瘘;16例患者发生感染，其中4例患者发生呼吸道感染， 2例患者发生切口感染， 5例患者发生腹腔感染， 5例患者发生其他感染;18例患者发生非感染并发症。

发生吻合口瘘患者于术后第2～12天确诊。

见表1。

2. 2 感染组、非感染并发症组、无并发症组、吻合口瘘组患者术后第1～7天CRP水平比较术后第3～7天，四组患者CRP水平比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

术后第5～7天，吻合口瘘组患者CRP水平均高于感染组、非感染并发症组、无并发症组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

术后各组患者CRP水平均上升，而感染组、非感染并发症组、无并发症组患者CRP在术后第4～7天下降并接近正常水平。

吻合口瘘组患者CRP在第3天达到峰值，其后仍保持较高水平。

中性粒细胞百分比没有显示出这样的规律。

2. 3 ROC曲线分析将196例患者分为吻合口瘘组（11例）和非吻合口瘘组（185例）。

ROC曲线分析显示：术后第4～7天CRP的AUC值>0.800，并且在术后第6天达到最大值。

见表3。

术后两组患者CRP水平均上升，而非吻合口瘘组CRP在术后第4～7天下降并接近正常水平。

吻合口瘘组患者CRP在第3天达到峰值，其后仍保持较高水平。

而中性粒细胞百分比并没有显示出这样的规律。

术后第6天AUC达到最大值0.932， CRP截断值为76.60 mg/L，敏感度为83.3%，特异度为94.6%，阴性预测值为99.0%。

见表4。

11例吻合口瘘患者平均诊断时间为术后7.34 d，有7例患者在术后第7天后经体格检查或影像学检查确诊为吻合口瘘。

3 讨论本研究中196例患者术后吻合口瘘发生率5.6%与国际相关报道基本一致[1-3]。

直肠手术中在进行吻合期间细菌污染是导致吻合口瘘的主要原因[10， 11]，这导致了CRP的高水平。

此外，吻合口的慢性感染也可能导致吻合口瘘。

因此，在吻合口瘘的临床诊断前， CRP水平已经升高。

相反，在其他感染性并发症中，伴随着感染的发生和消失， CRP水平同时升高和降低。

通过研究可知，直肠前切除术造成组织损伤后2 d内各组患者CRP水平往往会上升，而可能由于之后组织损伤的减少以及使用抗生素，在非吻合口瘘组患者CRP水平在术后第3天后会下降。

因此，显示的感染并发症和无感染并发症的CRP水平曲线几乎是相同的。

然而，吻合口瘘是一种严重的组织损伤，导致严重的病理、生理反应。

因此， CRP水平在术后第3天达到高峰，其后几天，吻合口瘘患者CRP仍保持较高水平。

相反，中性粒细胞百分比没有表现出类似的趋势。

本研究发现，术后第3～7天，感染组、非感染并发症组、无并发症组、吻合口瘘组患者CRP水平比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

术后第5～7天，吻合口瘘组患者CRP水平均高于感染组、非感染并发症组、无并发症组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。

因此，可以通过监测术后CRP水平，降低过晚确诊吻合口瘘引起的并发症和死亡率[12， 13]。

同时，本研究发现CRP是吻合口瘘的预测指标，术后第4～7天阴性预测值高，术后第6天AUC达到最大值0.932， CRP截断值为76.60 mg/L，敏感度为83.3%，特异度为94.6%，阴性预测值为99.0%。

11例吻合口瘘患者平均诊断时间为术后7.34 d，有7例患者在术后第7天后经体格检查或影像学检查确诊为吻合口瘘。

目前，直肠手术术后吻合口瘘的治疗主要是保守治疗以及手术，前者包括抗生素、营养支持和引流等。

要强调的是，急性弥漫性腹膜炎或感染性休克患者需要尽快进行手术干预。

本研究中， 6例患者需要再次手术，其中2例在术后第6天前被诊断为吻合口瘘。

2010年国际直肠癌研究小组（ISREC）建议，直肠手术术后吻合口瘘可定义为结肠-直肠吻合或结肠-肛门吻合时肠壁缺乏完整性。

研究组还建议根据吻合口瘘对临床决策的影响，将吻合口瘘分为三级：A级：无症状吻合口瘘;B级：明显的临床症状;C级：需要再次手术干预。

本研究中11例患者出现吻合口瘘并发症。

根据ISREC分级：B级患者5例， C级患者6例。

在之前国际相关研究中已有一定关于CRP作为一种直肠吻合手术后感染性并发症的预测指标的报道 [14-16]。

在本研究中， CRP在术后第4～7天的阳性预测值较低。

一个潜在的原因是，一些严重的感染和吻合口瘘事件不能由升高的CRP水平来识别，这可能导致假阳性结果。

然而， CRP作为吻合口瘘的早期预测仍然是有意义的。

本研究的最佳组合是术后第6天AUC达到最大值0.932， CRP截断值为76.60 mg/L。

本研究还发现吻合口瘘平均诊断时间为术后7.34 d，在本研究中共有7例患者在术后第7天后经体格检查或影像学检查确诊为吻合口瘘。

此外，本研究具有临床意义，因为本研究确定了CRP是经腹直肠切除术后发生吻合口瘘的良好预测因子，术后持续高水平的CRP可使临床医生尽早干预，以降低并发症和死亡率[17-19]。

未发现其他可以诊断吻合口瘘的金标准，因此，持续高水平的CRP应提示进一步的影像学探查，即CT扫描等，以排除吻合口瘘的存在。

CRP是一种敏感的炎症生物标志物，当术后CRP水平持续升高或保持高水平时，这可能表明存在吻合口瘘，应缩短诊断时间。

此外，应实施抗生素治疗策略或者甚至再手术以减少并发症和死亡率[5]。

本研究也有一定局限性，基于单中心回顾性研究的原因，患者例数的有限以及患者的异质背景等因素会导致研究结果有所偏差。

例如，本研究仅包括11例吻合口瘘患者，这可能导致结果的统计偏差，虽然统计的吻合口瘘发生率为5.6%，与国际同行报道的吻合率相同。

另外不同的医生为患者实施手术，可能导致一定的差异。

即便如此，本研究依然提供了重要的信息，在收集了更多中心的数据之后，可以在将来进行相关的前瞻性研究。

综上所述， CRP是经腹直肠切除术术后吻合口瘘的可靠预测指标。

术后第4～7天的高CRP水平表明需要更仔细的患者评估。

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