药历书写(药物治疗日志)
药历书写模板-简-1(R)
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附
急性非淋巴细胞白血病
【定义及分型】
【临床表现】
【临床分型、分期】
……
【A ML的治疗及支持治疗】
……
可以根据自己要介绍的疾病内容设计小标题。医学知识的介绍贵在简单易懂，药物治疗可以详细到机制部分。这样药物治疗日志里就不用介绍基本的机制方面的内容，直接分析药物选择的合理性与有效性、安全性。
药历书写模板
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建立日期：年月日建立人：
附
急性非淋巴细胞白血病
【定义及分型】
【临床表现】
【临床分型、分期】
……
【A ML的治疗及支持治疗】
……
可以根据自己要介绍的疾病内容设计小标题。医学知识的介绍贵在简单易懂，药物治疗可以详细到机制部分。这样药物治疗日志里就不用介绍基本的机制方面的内容，直接分析药物选择的合理性与有效性、安全性。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式
q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：
1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：
由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。
药历书写规范
教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
•2024/2/10
•3
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教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
•2024/2/10
•4
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——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•8
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——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
•2024/2/10
•9
药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
药历模板
2007-04-12
患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口
愈合好。余无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排
斥反应、肾移植术后移植肾功能不全。
药物治疗：
生理盐水 100ml
静
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 滴 bid
生理盐水 100ml
静
前列地尔注射液（凯时）20μg 滴 qd
5%葡 萄 糖 注 射 液 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml
250ml 静
滴 qd 静
注射用泮托拉唑钠（富诗坦）40mg 滴 bid
生理盐水 100ml
注射用甲强龙
静 500mg
呋塞米注射液（速尿）20m滴g 静st 推 Bid
环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg
吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid
治疗原则： 1． 继续服用抗排斥药物治疗； 2． 尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托
拉唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注 射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要
时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗； 3． 取得患者同意后行移植肾穿刺活检； 4． 定期查血常规、尿常规、血生化。
(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24 小时尿量 3500ml 左右。一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐 195μmol/L，予以增加 CSA 用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。2007-04-03 再次在安徽武警总 队医院查血肌酐 268μmol/L，即住院治疗。住院期间予以甲强龙 500mg 冲 击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉 RI 0.79，肾门部 RI 0.86，移植肾 弥 漫 性 肿 大 ， 130*82*70mm， 提 示 移 植 肾 肿 大 伴 弥 漫 性 病 变 ； 血 肌 酐 517μmol/L， 总 蛋 白 50.1g， 白 蛋 白 27.3g； C0/C2:168/808。 尿 量 降 为 2000~2500ml。
最新药历书写规范
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
11
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
初始治疗方案监护计划
不良反应、相互作用、注意事项
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/11/14
4
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建立日期：年月日建立人：
2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：
A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：
应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）
100%
T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO
2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。神经科查体：昏睡，双侧瞳孔等大同圆，d 2.5mm，对光反射灵敏。右侧中枢性面瘫，左侧肢体上肢肌力Ⅲ级，无端Ⅱ级。右侧肢体肌力0级。双侧巴氏征（+）。结合头MRI，
百度文库- 让每个人平等地提升自我
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