药历书写(药物治疗日志)
药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
药历的书写
• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
2020/8/6
13
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
2020/8/6
3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
2020/8/6
4
药历形式和内容
2020/8/6
2020/8/6
14
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
2020/8/6
15
国外药历发展史
教学药历的书写
肿瘤科病人化疗药历
的。帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。因对频繁给药的安全性 和有效性未评价，因此不推荐7天内重复给药。给予0∙25mg静脉滴注用法用量合理。但是连续给药三天，说明书不 推荐7天内重复给药，帕洛诺司琼价格偏高，为二线用药，从经济效益成本考虑，不是首选，指南推荐昂丹司琼。
:白细胞数目：5.31xl(Γ9/L、红细胞压积：39.4%、单核细胞百分比：10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细 胞:7.8/ul、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐：+;粪便一般检查2(201836-22):粪便隐血：阳性(+);肝功3(2018-06-22):缺血修饰 性白蛋白：61.5IU∕ml、Y-谷酰转肽酶：74.2U/L、总胆红素：23.1Um。I/L、直接胆红素：7.7Um。l/L、5-核甘酸酶 ：12.9IU/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:2Imm/H、红细胞变形指数：L19、红细胞压积:0.35、血 红蛋白：105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口肝口胆口胰口脾口双肾)()：双肾囊性图像(囊肿可能)；请结合临床，随 访。男性泌尿系彩超(口双肾口输尿管口膀胱口前列腺)()：1.双肾囊性图像(囊肿可能)；2.前列腺增大；请结合临床 ，随访。胸部CT平扫，(单筒)盆腔CT增强扫描()：1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能， 请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性 早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目 前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿喘咤等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉嚏、地塞米 松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
18 药历——慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于各种不同原因造成的胰腺组织和功能持续性损害， 其特征为胰腺基本结构发生永久性 改变，广泛纤维化，即使病因已去除仍常伴胰腺功能性缺陷。临床表现为反复发作的腹痛，内、外分泌功能 不全以及后期的胰石和假性囊肿的形成。 而奥曲肽为人工合成的八肽环状化合物， 除了抑制生长抑素(GH)外， 还可抑制胆囊排空，抑制胆囊收缩素、促胰液素的分泌，从而减少胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害作用； 对胰腺细胞膜有直接保护作用，有利于胰腺损伤的恢复；可提高肝、脾、单核 -吞噬细胞系统的抗炎功能，
患者行 ERCP 术后，阵发性恶心、呕吐淡黄色液，给予托烷司琼 4mg iv qd 镇吐。本品为外周神经元和 中枢神经系统内 5-HT3 受体的高选择性抑制剂。抑制中外周神经系统的突触前 5-HT3 受体的兴奋，并可能对中 枢神经系统 5-HT 受体传递的迷走神经传入后区有直接影响，这种双重作用阻断了呕吐反射过程中神经介质 的化学传递，从而对呕吐有治疗作用。 药学监护： （1）氨基酸为高渗，外周静脉给药注意静脉炎的发生，滴速应控制在 10～25 滴 （2）奥曲肽静脉泵入的维持浓度要求为 25～50ug/h,24 小时持续泵入。 （3）对于高血压的患者，用托烷司琼后可能引起血压进一步升高，对于正常的患者，多次大剂量使用， 可出现幻觉，故本品的用量不宜超过 10mg/d。 （4）托烷司琼若与利福平或其他肝酶诱导药物（如巴比妥等）同时使用，可导致本品的血药浓度降低， 因而代谢正常者需增加剂量（代谢不良者无需增加） 。 （5）患者在行 ERCP 术后，使用了氨甲环酸 1.0g 止血，建议 0.25～0.5g/次，由于该药可进人脑脊液， 有引起视力模糊、头痛、头昏、疲乏等中枢神经系统症状，滴注时要注意滴速。 2011-5-15 会诊讨论记录
治疗原则： 1. 抗感染治疗； 2. 减少胰液分泌； 3. 抑酸治疗； 4. 维持水电解质平衡； 5. 保肝治疗； 6. 对症处理。 辅助检查： 1. 5 月 9 日：肿瘤标志物： CEA(癌胚抗原) AFP(甲胎蛋白) 3.61ng/ml 2.44ng/ml （0-3.4） (0-7.00)
带教药历模板
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
初始药物治疗方案监护计划：
其它主要治疗药物：
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
既往病史：
既往用药史：Leabharlann 家族史：伴发疾病与用药情况：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
药历模板
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
药历
胺碘酮0.2 bid华法林3mg qd
停：胺碘酮0.2 tid华法林4.0mg qd
用药分析：胺碘酮为广谱抗心律失常药，0.2 tid已用一周，可逐渐减量至维持量0.2qd。患者INR 4.05，较高，华法林减量，降低INR。
2007.12.5
药物治疗日志
姓名李性别女年龄35住院号…….病区心内床号….
药物治疗日志
姓名李性别女年龄35住院号……病区心内床号…
原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。对院内感染效果好.
3.美托洛尔缓释片继续服用，根据心率调整用量。
用药监护：胺碘酮能够增加华法林的血药浓度，注意监测INR，缩短监测间隔。
2007.11.30
患者心慌减轻，血压110/50mmHg，心率60-100次/分，心房扑动。二尖瓣听诊区可闻及金属瓣回声。静滴胺碘酮已三天，暂停。
药物治疗方案调整：
5% GS 250ml
10%KCl 5ml
RI 4IU
复合辅酶100u
2.美托洛尔是一种选择性脂溶性β1受体阻滞剂，能够减慢心率，降低自律性，降低心肌耗氧量，减少儿茶酚胺对心肌细胞的损害。每片美托洛尔缓释片含数百到上千个直径约0.5mm或更小的球型微囊，内核是活性药物成分琥珀酸美托洛尔，由不被蛋白酶水解的乙基纤维素多聚体形成的外膜包裹。每个微囊作为一个独立的扩散单位以恒速持续不断地向囊外释放活性成分，所以掰开使用仍可保持稳定。倍他乐克缓释片每天1次，可提供更为平稳的血药浓度和β1阻滞作用。该患者心率较快，交感神经敏感，情绪波动时心率加快。可以逐渐增加剂量以减慢心率，保护心肌。
该患者为院内感染，多为革兰氏阴性杆菌感染，头孢硫咪对阳性菌效果好。经验用药可选加酶的三代头孢，同时进行痰培养加药敏。
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
医院药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO100%2双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
心脏听诊律齐，未及病理性杂音。
神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。
d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。
查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。
双侧病理征（+）。
给予？治疗。
给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、、流感嗜血杆菌、和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
临床药师药历的书写
➢ 现 病 史：记述患☻者主患要病症后状的的全特过点程,即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因
➢ ➢
查辅检结体果：: 体用征药的方☻ ☻ ☻ ☻检案查病伴治病的☻ ☻情情随疗后确况发症经一及对不定展状过般遴患同临者可应定与情选者药床在能出出演况建用物药药的现的变的议药治师物的疗监变依疗针治情效测化据方对 疗 况及方的案过具不,案提阐的程体良前述分中患反制析
药物名称
工作单位：
体重Kg／身高2m2
身高cm 药手术双物亲健康及用体疾重药病k疗g情程况
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好烟、酒、食药 物 用药剂量
物依赖
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
既往用药史： 家族史：
不良反应
过敏史：
体重指数
15
药物不良反应及处置史： 入院诊断：
药历的书写
主要内容
一、药历的定义 二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的. 是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药➢用药情况
施 不疗良效反观应察及分析情 用药方案的补充或况修改
病人的依从性
临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志出院时情况
14
主诉： 病人自觉症状的变化
查体：体征的☺改变用 法 用药教育 ☺ 用 量
☺疗 程 ☺ 用药目的 ☺ 注意事项
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：
A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：
应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）
100%
T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO
2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
神经科查体：昏睡，双侧瞳孔等大同圆，d 2.5mm，对光反射灵敏。
右侧中枢性面瘫，左侧肢体上肢肌力Ⅲ级，无端Ⅱ级。
右侧肢体肌力0级。
双侧巴氏征（+）。
结合头MRI，
百度文库- 让每个人平等地提升自我
11。