压疮不良事件分析
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。
压疮不良事件分析
压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。
压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。
首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。
当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。
常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。
其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。
一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。
二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。
三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。
四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。
此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。
接下来，对于压疮的预防是非常重要的。
预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。
首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。
其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。
再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。
此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。
最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。
治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。
具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。
综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。
只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
护理部压疮分析范文
护理部压疮分析范文引言压疮是一种常见的、可预防的、可致残的医疗并发症。
它主要通过长时间持续的压力造成皮肤和组织损伤，给患者带来疼痛和不适。
护理部作为病患的主要护理提供者，承担着防止和管理压疮的重要责任。
本文将对护理部压疮情况进行分析，并提出相应的改进措施。
一、过去的情况过去一段时间内，护理部的压疮发生率较高，且发生了多起严重的压疮。
主要原因包括以下几个方面：1.缺乏科学的压疮风险评估：护理部在工作中没有采用有效的压疮风险评估工具，无法准确判断病患的压疮风险水平，从而无法及时采取相应的预防措施。
2.护理措施不规范：在过去的工作中，护理部在预防和管理压疮方面存在一些不规范的护理措施，如长时间卧床、不适当的足部护理等，这些不规范的护理措施直接导致了压疮的发生。
3.人员培训不足：过去，护理部对于压疮的预防和管理培训不足，护理人员对于压疮的认知水平较低，缺乏必要的专业知识和技能。
二、改进措施为了提高护理部的压疮管理水平，降低发生率，我们需要采取以下的改进措施：1.引入科学的压疮风险评估工具：护理部需要引入科学的压疮风险评估工具，例如布拉登压疮风险评估工具，通过对病患进行全面的风险评估，及早发现高风险的病患，采取相应的预防措施。
2.规范护理措施：护理部需要对护理措施进行规范，如加强皮肤护理、定时翻身、合理的卧床时间等，确保病患的皮肤得到合理的保护。
3.加强人员培训：护理部应加强对压疮的培训，提高护理人员对压疮的认知水平，掌握必要的专业知识和技能。
同时，护理部可以邀请专家进行培训，提供相关的学习资源和指导。
4.建立监测和反馈机制：护理部应建立起完善的压疮监测和反馈机制，定期对压疮情况进行分析和评估，及时发现问题并采取相应的改进措施。
三、实施过程为了有效实施上述的改进措施1.建立一个多学科的压疮管理团队，包括护士、医生、护理管理人员等，共同参与压疮的预防和管理工作。
2.定期开展压疮培训活动，邀请专家进行相关培训，在实践中不断学习、总结和改进。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施
护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身条件(如严重水肿、恶病质、强迫体位等)以致现有护理手段难以预防压疮的发生。
并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心科学护理把压疮的发病率降到最低程度，其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有效控制。
举例1.患者一般情况：患者，女性，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位，恶液质，全身消瘦明显，双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食，长期静脉营养支持治疗。
入院时给予压疮危险因素评估评分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤，每2小时翻身一次，患者拒绝使用气垫床。
患者病情逐渐加重，血白蛋白20.5g/ml，双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫坐位，因不能进食，严重营养不良。
患者及家属对护士协助翻身扣背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感，责任护士多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。
2.事件发生经过患者由于长期取半坐卧位，营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床，护士协助其翻身时发现骶尾部有一处lcmx2cm皮肤破溃，为Ⅲ度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。
3. 本案例原因分析(1)主观因素：①患者高龄，诊断为肿瘤晚期，精神差、消瘦、恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；②晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗，导致全身营养不良引起严重低蛋白血症，全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；③癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被迫体位，活动能力和范围受限，局部组织长期受压导致血液循环障碍，从而使受压部位皮肤发生压疮；④患者表现悲观、绝望，拒绝配合使用防压疮气垫床，因疼痛难忍采取被迫体位，拒绝护理人员实施翻身等有效控制压疮发生的护理措施。
(2)客观因素：患者在床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，以及患者半卧位身体下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮肤与床铺的摩擦和剪切力，易引起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。
压疮不良事件分析讨论
原因【1】分析:1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。
2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。
3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。
另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。
改进措施:1、加强健康教育使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。
2、避免局部组织长时间受压⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。
翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。
尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。
⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。
⑶应用气垫床，保持充气效果。
3、避免摩擦力和剪切力的作用⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。
以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。
⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。
4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。
5、促进局部血液循环⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。
6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充落实情况:1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。
压疮事件原因分析及整改措施
神经外科二病区压疮事件原因分析与护理防范
2020年1月至3月，我科室发生不良事件共5例，其中非计划性拔管三例，跌倒坠床一例，压疮发生一例，为充分了解压疮发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，确保病人的生命安全，现针对压疮发生的不良事件进行根因分析及护理防范对策汇总如下：
压疮发生的原因
1.护士：护士为患者翻身不到位。
对病人疾病能力观察能力不足，、放松警惕，宣教不到位，
2.疾病原因：患者年龄大，患有基础疾病糖尿病，消瘦，本次住院血
糖控制不理想忽高忽低，代谢紊乱，皮肤弹性差，患者双下肢水肿，
2.患者：输液期间病人坚持半坐卧位导致皮肤受损
3、患者家属：主动帮扶患者翻身的主动性差
4、患者半坐卧位产生剪切力，未及时为患者使用气垫床
整改措施：
1、值班护士每两小时为患者翻身拍背一次，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，全身及局部按摩。
5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
6、对于营养不良，长期糖尿病，代谢紊乱患者要鼓励患者请更换体位，避免不正确的卧位，
8.积极控制患者皮肤水肿，及时进行风险动态评估。
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写一、引言压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机构中常见的不良事件之一。
压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。
因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。
二、压疮的定义和分类压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。
根据损伤的程度，压疮可分为四个不同的阶段：1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。
三、压疮发生的原因分析不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。
1. 压力过大、过久压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。
在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。
2. 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。
当患者移动或翻身时，在皮肤表面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。
同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。
3. 体内因素患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。
例如，营养不良、血液循环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。
4. 护理不当护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。
不合理的护理措施、不规范的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。
此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。
四、整改措施为了防止和减少不良事件压疮的发生，应采取以下整改措施：1. 风险评估和监测建立完善的风险评估和监测制度，对患者进行全面评估，确定其发生压疮的风险等级，并进行定期监测。
根据监测结果，对高风险患者采取相应的预防措施。
2. 及时翻身和体位改变对于长时间卧床或坐位的患者，要及时翻身和体位改变，减少局部压力，增加血液供应。
骨二科不良事件：压疮
不良事件类型
不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常
死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等 医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带 来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
ห้องสมุดไป่ตู้事件经过◆
患者于2018.10.3入院，诊断：右股骨粗隆间 骨折 。2018.10.5凌晨2点巡视病房，患者惧怕 疼痛拒绝翻身。当时已告知患者家属，协助患者 放松受压部位皮肤及告知相关预防措施。同时行 远端关节功能锻炼。清晨6:00巡视病房，发现患 者右臀部见约4cm*4cm的压疮，皮肤表面已有水 泡形成，未破损。立即给予患者及家属沟通，并 说明压疮的危害性，患者及家人表示理解，并协 助患者给予左侧卧位。
预防压疮发生的原则
1、避免局部组织长期受压 2、避免摩擦力和剪切力 3、促进局部血液循环 4、加强营养，增强机体抵抗力 5、认真做好“七勤” 即勤翻身
勤擦洗、勤按摩、勤换洗 勤整理、勤检查、勤交待
◆处理结果◆
1、做好患者心理护理； 2、密切观察患者病情及生命体征变化； 3、加强巡视； 4、加强与患者家属之间的有效沟通；
(家属表示理解） 5、给予床头警示告知； 6、告知患者家属留一人24小时陪护。 7、保持床单位清洁干燥，建立翻身卡。 8、科室开会，对此次不良事件的发生进行原 因分析并互动讨论。
◆事件原因分析◆
护士方面： 1、护士思想上不够重视，安全意识薄弱； 2、因患者惧怕疼痛，拒绝翻身，未及时上报 难免。 3、夜间值班人员少，工作量巨大； 4、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能皿级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、H型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCUS疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好有潜在问题无明显问题摩擦力和剪有问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015 年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文摘要：本文通过针对某医院发生的皮肤压疮不良事件进行案例分析，并提出高质量持续改进的解决方案。
首先分析了导致该事件发生的原因和影响，然后提出了改进措施，并在实施改进后的效果进行了评估和总结。
本次案例分析证明了高质量持续改进在减少不良事件发生方面的重要性和有效性。
1. 引言随着医疗水平的提高，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。
然而，在医疗过程中，不良事件仍然时有发生，给患者的身体和心理健康带来极大困扰。
皮肤压疮作为一种普遍的不良事件，给患者带来了不必要的痛苦和伤害。
因此，本文通过分析某医院发生的皮肤压疮不良事件，旨在探讨如何通过高质量的持续改进来减少不良事件的发生。
2. 案例描述2.1 事件发生过程某医院住院部接收了一位年龄较大、卧床不起的患者。
由于卧床时间较长，患者在住院期间出现了皮肤压疮。
由于压疮没有及时发现和处理，最终导致了严重的感染和延长了患者的康复时间，给患者带来了较大的痛苦。
2.2 事件造成的后果患者的皮肤压疮导致了感染和伤口愈合困难，康复时间明显延长。
此外，患者的身体和心理健康也受到了极大的影响，增加了医疗服务的成本。
3. 问题分析3.1 不良事件的原因导致皮肤压疮不良事件的原因主要有以下几点：首先，在护理过程中，对于卧床不起的患者，护士没有及时进行身体翻身，导致了长时间的压力集中在一个部位，引发了皮肤压疮。
其次，对于已经出现皮肤压疮的患者，医生和护士没有及时进行有效的处理和治疗，导致了感染和伤口愈合困难。
最后，医院缺乏切实有效的皮肤压疮预防培训和管理措施，护士对于预防和处理皮肤压疮的意识较低。
3.2 不良事件的影响皮肤压疮不良事件对患者身体和心理健康造成了极大的影响。
同时，医疗服务质量的下降和康复时间的延长也增加了医疗服务的成本。
4. 改进方案4.1 建立科学合理的护理制度建立科学合理的护理制度，明确卧床不起患者的翻身频率和翻身时间，并加强对护士的培训，提高其对于卧床患者皮肤压疮预防的意识。
压疮不良事件反思
压疮不良事件反思压疮是指由于长时间局部受压、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织，导致局部皮肤组织缺血、缺氧、坏死，进而形成溃疡的一种创面。
压疮不良事件是指在医疗机构或照护环境中，因不当的护理措施或管理不善而引发的压疮相关的不良事件。
在此，我将就压疮不良事件进行反思，总结经验教训，以期从中吸取教训，避免类似事件再次发生。
在压疮预防方面，我们应该加强对压疮形成机制的了解。
了解不同阶段的压疮形成过程，有助于我们及早识别高风险患者，并采取相应的预防措施。
此外，我们应该重视患者的个体差异，根据患者的特点和需求，制定个性化的预防计划。
只有因材施教，才能更好地预防压疮的发生。
在护理过程中，我们应该注意护理技术的规范与安全。
护理人员应该掌握正确的护理技巧，避免使用过度力量或摩擦，以免加重患者皮肤的损伤。
在移动患者时，应采取适当的转移方式，减少皮肤摩擦和剪切力的作用。
此外，还应定期更换患者的体位，保持皮肤的干燥和清洁，避免湿度过高或过低对皮肤的刺激。
在设备使用和管理方面，我们应该加强规范和监督。
医疗机构应制定相关的管理制度和操作规范，明确责任和义务。
定期对医疗设备进行检查和维护，确保其正常运行，减少因设备故障或不当使用而导致的压疮不良事件。
同时，应加强对护理人员的培训和考核，提高其专业技能和责任意识。
在患者教育方面，我们应该加强对患者及家属的宣教工作。
患者和家属应该了解压疮的危害和预防措施，积极参与护理过程，与医护人员共同努力，预防压疮的发生。
医疗机构可以通过多种形式进行宣教，例如开展健康讲座、制作宣传册等，提高患者和家属的压疮意识和预防能力。
在压疮发生后，我们应该及时采取措施，减轻其对患者的伤害。
当发现患者出现皮肤红肿、硬结、水泡等异常情况时，应立即报告医护人员，并采取相应的处理措施。
医护人员应及时评估压疮的程度和危险性，并制定治疗方案，以便及时控制感染和促进创面愈合。
同时，还应加强对患者的心理护理，帮助其积极面对压疮带来的身心困扰。
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思想放松 重视程度下降
护 士 家 属
未提高警惕
人员
严格 加强 交接 班
加强 预防 压疮 管理
加强 相关 知识 学习
加强 患者 家属 宣教
完善 护理 措施
进一 步 提高 重视 程度
患者 • 压疮部位、 面积、程度 无进一步发 展，且有好 转迹象
家属 • 再次宣教相 关注意事项 • 表示理解
护士 • 学习压疮相 关知识 • 进一步掌握 护理措施、 重点观察、 交接、宣教 内容
护理不良事件分析
心内三科
患者：杨某某 年龄：75岁 诊断：冠心病 入院日期：2014年5月8日 出院日期：2014年5月20日 发现压疮日期：2014年5月19日 上报日期：2014年5月19日 住院天数：13天 护理级别：一级护理 压疮来源：院内
压疮风险评估：11分
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁
思 一 不 极 维 结果 好 般 好 差 敏 捷
在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动Hale Waihona Puke 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动
非 常 受 限
不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动 禁
大 小 便 失 禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
护 理 措 施
悬挂警示标识 严格加强交接班 及时评估 作好记录
行健康宣教
患者及家属知情同意签字
压疮转归：
干燥，无结痂
病人及家属：
表示理解
结果
事件定性：
不涉及
护理部意见： 及时上报、情况属实、 措施得当
环境
六日值班 人员少
物质
尿垫 透气性差
股骨头坏死 AMI、PCI术后
病 人
老年、肥胖 皮肤薄 住院 第11天
Ⅰ期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木， 持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之 不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白 改变，但其颜色可能与周围组织不同。 患者：压疮部位位于骶尾部，1.5*1.5cm， 创面颜色为粉色，周围皮肤有色素沉着， 无渗出液，无气味，无功能损伤
翻身 整理 擦洗 赛肤润