压疮不良事件分析

合集下载

压疮不良事件讨论会议记录

日期：XXXX年XX月XX日

地点：XXXX医院

与会人员：XXX医生、XXX护士、XXX管理人员、XXX病患家属、XXX质控人员

会议主题：压疮不良事件分析及改进措施讨论

会议内容：

1. 会议开始，主持人对会议议程进行了简要介绍，并邀请与会人员进行自我介绍。

2. 主持人对近期压疮不良事件的发生情况进行了梳理，并提出了以下问题：

a. 压疮不良事件的发生率在近期有所上升，原因是什么

b. 在护理过程中，是否存在疏漏或不当操作导致压疮的发生

c. 现有的预防压疮的措施是否得当是否需要进一步改进

d. 压疮不良事件的发生对病人的健康造成了怎样的影响如何改善病人的治疗效果

3. 与会人员分别发表了自己的看法和建议：

a. 医生认为，压疮不良事件的发生率上升，可能与病人的营养状况、疾病的严重程度和治疗方案的选择等有关。

b. 护士认为，压疮不良事件的发生往往与护理过程中的不当操作有关，例如不及时更换翻身、换姿势等。

c. 管理人员提出，现行的预防措施可能存在不足，需要加强人员培训、完善操作流程、提高病人的自我保护能力等方面的工作。

d. 病患家属关注病人的健康状况和治疗效果，希望医护人员能够贴心关注、及时沟通并给予专业的护理和治疗。

e. 质控人员提出，应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评

估，及时发现和纠正问题，提高医疗服务质量和安全水平。

4. 经过讨论，与会人员达成以下共识：

a. 压疮不良事件的预防需要从多个方面入手，包括病人的评估、护理的规范化、团队协作等。

压疮不良事件

护理安全（不良）事件分析【1】

—压疮

一、病例汇报

患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于月日转入心内科CCU治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分

患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm

二、事件经过

11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压

力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。 23日给以湿性敷料保护。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析

1、护士因素：

（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。

压疮不良事件分析

压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起

的疾病。压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成

了严重影响。为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、

临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。

首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的

局部缺血和缺氧。当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡

和组织坏死，形成压疮。常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间

地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。

其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。一期压疮

表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。二期压疮表现为破溃

和浅表溃疡形成，可能有渗液。三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏

死的组织。四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的

显露。此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。

接下来，对于压疮的预防是非常重要的。预防措施包括加强警觉性，

及时进行风险评估和干预。首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫

和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。此外，保持良好的皮

肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。

最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。治

疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。

不良事件分析(8月)

压疮不良事件分析(8月)
蒋海霞
2015-08-17
事情经过
不良事件名称：压疮事件
患者2015年8月13日在我科行胃癌根治术，于8月14 日（术后第一天）19：45白班与晚夜班交班时，护士发现患者骶尾皮肤有粉红色压痕无破溃，给予患者定时翻身，每班交接。15号10：00夜班与白班交班时查看患者骶尾部皮肤已变为淡粉色无破溃，向患者及家属交代翻身的重要性，并给予两小时定时翻身，12： 00护士查房时发现患者用手挠抓骶尾部，护士快速制止，发现皮肤已被患者用指甲划伤，长度为1*0.1CM，护士给予碘伏涂抹及鸡蛋膜覆盖,每班交接。17号护士长查房发现划伤处皮肤面积变大，约为1.5*1CM
患者压疮鱼骨图原因分析
护士责任心不强
护士因素
医患沟通不到位与疾病有关知识缺乏
患者因素
风险意识欠缺家属重视度不够基础护理不到位健康宣教不到位疾病影响
压疮事件原因分析
。
其他层面
原因分析
护士因素
1、医患沟通不到位。 2、护士的风险意识薄弱。 3、护士对病人及家属的健康教育不到位。 4、基础护理不到位。
5、护士责任心不强。
原因分析
患者因素
1、患者与疾病有关知识缺乏。 2、家属重视度不够。 3、疾病影响。
整改措施
1、加强护士工作责任心，切实落实基础护理；

压疮不良事件

护理安全（不良）事件分析

—压疮

一、病例汇报

患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分

项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好有问题有潜在问题无明显问题

摩擦力和剪

切力

患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm

二、事件经过

2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。

三、原因分析

1、护士因素：

压疮不良事件原因分析及整改措施

压疮不良事件原因分析及整改措

施

压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、原因分析

1. 人机环境因素

（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。

（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。

2. 患者自身因素

（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，

长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。

（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而

导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。

（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。

3. 护理措施

（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，

医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。

（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者

的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。

二、整改措施

1. 完善床位设置

（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需

要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。

（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，

避免相邻患者压力集中在某一部位。

2. 落实压疮预防措施

（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防

培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。

医院压疮患者护理不良事件简析

重视对病人及家属的教育
内容：压疮的危险因素压疮发生的危险性及危害性皮肤评估、选择合适的支持面、制订个人预防方案、翻身摆设病人的体位
告知签字
在无陪护病房，对高危及极高危病人告知其家属，必要时请家属签字。
各级压疮的局部处理方法
图片
压疮分级处理措施
1.淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。
一例护理不良事件分析----Baidu Nhomakorabea正确做法
7.压疮小组应每周按时到各科室查看压疮高危患者及压疮患者，做好相关指导。
8.护士长应督促落实此患者OA网上报情况，做好患者及家属的安抚工作，取得理解，避免纠纷的发生。
9.相关科室应针对此事件进行学习培训，提高认识，杜绝此类事件再次发生。
压疮的预防
评估：易患人群的评估、危险因素的评估、部位的评估
易患
护理目标：患者无压疮发生，患者及家属获得预防压疮的知识和措施
措施
医患人群的评估
详见压疮评分表
压疮好发部位
详见示意图
预防措施
定时翻身，减轻受压部位的压力是预防压疮的最重要措施——减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入
3.患者术毕转重症医学科，手术室护士应该与重症医学科护士共同查看患者皮肤等情况。
4.根据患者病情合理使用气垫床或海绵床，防止术后不能翻身导致压疮。

压疮不良事件

精心整理

页脚内容

护理安全（不良）事件分析

—压疮

一、病例汇报

患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，

天。

患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm

精心整理

页脚内容

二、事件经过

2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm 的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，1（（（（2（（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。

（3）患者消瘦，营养不良，无力。

（4）低蛋白、糖尿病。

（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。

（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。

3、其他因素：

（1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。

（2）长期使用尿垫，透气效果差。

（3）便盆质量差，有糙面，易擦伤。

四、改进措施

1、认真落实交接班内容。

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。

压疮不良事件

护理安全(不良)事件分析

—压疮

一、病例汇报

患者:孙振敏,年龄:74岁,主因活动时胸闷、气短13余年,加重1天,于２0１5年９月26日入院,诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染、因病情加重,于2015年月日转入心内科CＣU治疗。期间休克,有创呼吸机辅助呼吸,经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮,住院天数:57天。

患者压疮分期属于:Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺

失,表现为无腐肉得、红色基底得开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出液。

压疮部位:右侧臀部1、5*2cm

二、事件经过

2０15年11月2２日2:30,护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1。5＊2cm得Ⅱ期压力伤:表皮组织缺失,粉红色基底开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出物。立即给予碘伏外涂,避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥、２3日给以湿性敷料保护。

11月23日,科室立即召集相关人员,利用头脑风暴法,大家各抒己见,对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析,采取根本原因分析法,形成整改措施。

三、原因分析

１、护士因素:

(1)思想不够重视、风险意识差:工作3年内得护士在临床上承担大量得临床治疗护理工作,经验缺乏,业务技能不熟练,缺乏预见性,理论知识相对不足,责任意识、安全意识薄弱。

(２)巡视、翻身不到位:患者病情危重,入睡困难,故护士夜班翻身次数少、

(3)夜间疲乏:夜间,值班护理人员少,工作量大,疲惫感重,容易出错。

压疮不良事件分析ppt课件

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
ppt课件完整
6
三、原因分析
护士因素
思想不够重视、风险意识差巡视、翻身不到位夜间疲乏
病人因素感觉差
年龄大、病程长，长期卧床体位限制
轻度受限未受限
足够
非常好
无明显问题
ppt课件完整
4
患者压疮分期属于：
Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创
面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，
ppt课件完整
5
二、事件经过
2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
ppt课件完整
8
严格加强交接班
加强预防压疮管理
加强相关知识学习
加强患者家属宣教
完善护理措施
进一步提高重视程度
ppt课件完整
改进措施
9
五、下一步计划
接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者压疮不良事件分析鱼骨图压疮是一种常见的皮肤损伤，在医疗实践中经常会遇到。如果

不及时治疗，会严重影响患者的生活质量。为了预防和有效地治

疗压疮，理解患者压疮不良事件的原因非常重要。在这篇文章中，我们将使用鱼骨图的形式来分析患者压疮发生的不良事件原因。

鱼骨图是一种将问题从多个角度进行分析的工具。它通过单独

的骨头和鱼头来分析问题，以确定问题的原因。在本文中，我们

将使用“人们”、“过程”、“设备”、“环境”和“管理”这五个方面来分

析患者压疮不良事件的原因。

人们：

在人们方面，我们需要考虑被诊断出患有压疮的患者是否意识

到他们有患病的想法。在许多情况下，这是患者和医务人员之间

的沟通不畅导致的。此外，如果医务人员没有足够的经验和专业

知识来处理压疮，那么患者的情况也可能得不到改善。

过程：

在过程方面，我们需要关注的是患者的护理过程和治疗方案是否得到充分的考虑和检查。如果医务人员没有准确地评估患者的状况，并给予恰当的治疗方法，那么压疮的治疗就不能得到有效的解决。

设备：

在设备方面，我们需要关注的是医疗设备和设施是否可以满足患者的需要。如果医疗设备和设施不够先进，又无法胜任治疗压疮，那么患者的治疗难以推进。

环境：

在环境方面，我们需要关注的是医疗设施的洁净度和安全性。如果医疗设施不够干净，并且没有得到正确维护，患者就有可能受到感染。此外，如果患者居住环境不够适宜，如温湿度不合适等，压疮也会恶化。

管理：

最后，我们需要关注的是管理层是否采取了有效的管理措施来

保证医疗过程的质量。如果管理层无法确定和落实医疗质量保障，并提供培训和指导，那么医务人员就不能提供高质量的护理和治疗。

压疮事件原因分析及整改措施

神经外科二病区压疮事件原因分析与护理防范

2020年1月至3月，我科室发生不良事件共5例，其中非计划性拔管三例，跌倒坠床一例，压疮发生一例，为充分了解压疮发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，确保病人的生命安全，现针对压疮发生的不良事件进行根因分析及护理防范对策汇总如下：

压疮发生的原因

1.护士：护士为患者翻身不到位。对病人疾病能力观察能力不足，、放松警惕，宣教不到位，

2.疾病原因：患者年龄大，患有基础疾病糖尿病，消瘦，本次住院血

糖控制不理想忽高忽低，代谢紊乱，皮肤弹性差，患者双下肢水肿，

2.患者：输液期间病人坚持半坐卧位导致皮肤受损

3、患者家属：主动帮扶患者翻身的主动性差

4、患者半坐卧位产生剪切力，未及时为患者使用气垫床

整改措施：

1、值班护士每两小时为患者翻身拍背一次，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

6、对于营养不良，长期糖尿病，代谢紊乱患者要鼓励患者请更换体位，避免不正确的卧位，

8.积极控制患者皮肤水肿，及时进行风险动态评估。

护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施

难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身条件(如严重水肿、恶病质、强迫体位等)以致现有护理手段难以预防压疮的发生。并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心科学护理把压疮的发病率降到最低程度，其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有效控制。

举例

1.患者一般情况：患者，女性，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位，恶液质，全身消瘦明显，双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食，长期静脉营养支持治疗。入院时给予压疮危险因素评估评分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤，每2小时翻身一次，患者拒绝使用气垫床。患者病情逐渐加重，血白蛋白20.5g/ml，双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫坐位，因不能进食，严重营养不良。患者及家属对护士协助翻身扣背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感，责任护士多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。

2.事件发生经过

患者由于长期取半坐卧位，营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床，护士协助其翻身时发现骶尾部有一处lcmx2cm皮肤破溃，为Ⅲ度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。

3. 本案例原因分析

(1)主观因素：

①患者高龄，诊断为肿瘤晚期，精神差、消瘦、恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；

②晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗，导致全身营养不良引起严重低蛋白血症，全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；

压疮事件原因分析及整改措施

精品文档

疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施

原因分析：

1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）

2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差

3、患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力

4、护士为患者翻身不到位

整改措施：

1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

疼痛科

20__年3月11日

1欢血下载

压疮不良事件分析讨论

原因分析:

宇文皓月

1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不敷造成的。

2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。

3 患者右腿骨折，腰部不适，主动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。

改进措施:

1、加强健康教育

使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。

2、防止局部组织长时间受压

⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,需要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时防止拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能防止使床头抬高超出30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

⑵呵护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行呵护。

⑶应用气垫床，坚持充气效果。

3、防止摩擦力和剪切力的作用

⑴坚持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶发生摩擦。

⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，防止发生拖、拉、拽等现象。

⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不成硬塞，可在便盆上垫软纸。

4、防止湿润、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。

5、促进局部血液循环

⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。（2）定期为患者温水擦浴，全背推拿。

不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写

一、引言

压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机

构中常见的不良事件之一。压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。

二、压疮的定义和分类

压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。根据损伤的程度，压疮可分为

四个不同的阶段：

1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；

2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；

3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；

4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。

三、压疮发生的原因分析

不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。

1. 压力过大、过久

压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。

2. 摩擦力和剪切力

摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。当患者移动或翻身时，在皮肤表

面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。

3. 体内因素

患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。例如，营养不良、血液循

环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。

4. 护理不当

护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。不合理的护理措施、不规范

的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。