胸痛鉴别诊断会诊及协作机制流程图
胸痛中心救治流程图(最终版)
拯救生命的快速反应团队首次医疗接触急性胸痛患者10min 内完成首份心电图胸痛持续20min 以上者且距发病时间3hr 以上者查Tnl /T明确的缺血证据再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min 复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h 后复查Tnl /T心电图ST 段抬高或压低≥（胸导抬高≥）Tnl /T 升高症状体征是否提示AD明确的缺血依据进入AD 筛查流程进入ACS 诊治流程非ACS 胸痛鉴别诊断流程否是是否否是珠江医院胸痛中心胸痛中心诊治流程胸痛中心STEMI 救治流程图STEMI 症状EMS 系统自行到达网络医院胸痛中心快速诊断、评估90min 内可完成PCI 直接PCI 手术成功FMC 后的3-24hCAG 根据需要行延迟PCI失败补救性PCI 手术立即溶栓2小时内可行转运PCI是否院际绿色通道溶栓成功是否中危组具备以下条件之一：糖尿病;肾功能不全; 左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛; 近期PCI 治疗史; 已往心脏搭桥史; 低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG 改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心CAG 否72h 内负荷试验胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定72h 内PCI CCU EICU 抢救治疗危险分层24h 内PCI 极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移;复发动力性ST 段或T 波改变，特别是短暂性ST 段抬高。
（+）2h 内紧急PCI 高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动力性ST 段或T 波改变;（-）出院一级预防危险因素：Tnl （+）动态性ST 或T 波改变DM肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI 史CABG 史是STEMI 溶栓流程图急性胸痛患者血常规、凝血功能、生化、血型等检查口服：阿司匹林肠溶片300mg 并坚持100mg qd 氯吡格雷300mg 并坚持75mg qd （如年龄>75岁，则氯吡格雷75mg qd 并坚持75mg qd ）尿激酶150 WU+100ml 生理盐水，30mins 滴完溶栓结束后12h 皮下注射伊诺肝素4000U/12h ，共3-5d一、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿FMC 后的3-24hCAG 根据需要行择期PCI 并发症处理CCU 病房监测、评估确诊STEMI ，拒绝急诊PCI 术无冠脉溶栓禁忌症签署《溶栓治疗知情同意书》二、心电图记录:1.溶栓前应做18导联心电图2.溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图三、心梗指标监测：发病后6h 、8h 、10h 、12h 、16h 、20h 查TnT 、CK 、CK-MB 。
胸痛鉴别诊断会诊和协作机制流程图.doc
胸痛鉴别诊断会诊和协作机制流程图
胸痛患者就诊
急诊护士检查面容、血压、呼吸、心率、脉搏
生命体征是否平稳否
CPR
心内科会诊
STEMI流程
心电图 ST段压低
心内科会诊
肌钙蛋白、心肌
酶是否升高
是否
是
各项检查结果均正常，
患者症状缓解
非高危胸痛
是
10min 内完成 12/18 导联心电图，同时传输心电图，测血压、血氧饱和度
心电图 ST段是否上抬
否
除 STEMI及疑似主动脉夹层之外的胸痛
1.20min 完成肌钙蛋白、心肌酶、血常规、D-二聚体、肌酐
2.血气分析
3.X-ray
4.心脏超声
1.D-二聚体：升高
2.血气：低氧
3.结合查体：双下肢不对称的水肿，或下肢静脉血栓、下肢静脉曲张
高度怀疑肺栓塞，30min 内进行肺动脉增强CTA或造影
否
是否确诊
是
呼吸科会诊
否
高度怀疑主动脉夹层（ 1.查体时血压高且不对称； 2.
疼痛类型；腰背部疼痛、持续不缓解）
1.30min 内进行胸腹增强CTA；
2.超声
否是否确诊
是
X-ray 显示气胸
心脏外科、血管外科会
胸外科会诊
诊
NSTEMI流程UA 流程
转入相关科室检查或留观肺动脉栓塞流程
气胸流程主动脉夹层流程
精选。
胸痛中心的各救治流程图培训
胸痛中心CCU
急诊观察室
导管室激活流程图
流程图举例
院前急救的ACS患者 急
诊
科
或
院
前
急
急诊室的ACS患者
救
急救医师评估
联系胸痛中心 评估
心内科 总住院
医师
值班介入手术 小组负责人
导管室 值班人员
否
溶栓或其他救 治措施
否
1个导管室是否 是 有可用导管室
导管室准备 是否顺畅
是
介 入 医
师
介入手术 小组全体人员
诊
外院来诊
自行来院
治
总
流
程
生命体征稳定
图
是
是
否
120送入 本市120派车或外市120派车 电话了解既往病史及心电 图，对患者做出初步判断
生命体征稳定
否
急诊或ICU抢救
否
STEMI或LBBB 服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
NSTEMI或UA 服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
·启动导管室
直接转运至导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
急诊PCI
流程图举例
心
电
胸痛患者就诊于急诊科
图
检
查
流 程 图
快速评估生命体征： A意识状态 B呼吸情况
C循环情况
5min完成
胸痛患者就诊于急诊科
快速评估生命体征： A意识状态 B呼吸情况 C循环情况
STEMI
服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
急诊胸痛鉴别诊断流程图
自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室急性胸痛自行到达医院急诊急诊值班医生接诊转运至导管室确诊STEMI 启动导管室10分钟内进行12/18导联心电图检查1.同意PCI：签署手术知情同意书2.术前用药：双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（优选）或氯吡格雷300-600mg）抗凝（依诺肝素/普通肝素/比伐卢定），抗缺血（β受体阻滞剂/硝酸酯类），他汀类药物（阿托伐他汀/瑞舒伐他汀）急诊PCI溶栓操作流程图确认STEMI评估在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌症启动溶栓程序溶栓前准备签署知情同意书准备溶栓药物双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)溶栓期间评估药物选择开始溶栓Rt-PA尿激酶重组人尿激酶原溶栓1h 心电图胸痛缓解溶栓2h 心电图酶峰前移心率失常患者胸痛情况心肌酶ST 段下降幅度≥50%3-24h GAG有再灌注心律失常成功失败补救性PCI溶栓60-90min 后评估急性胸痛分诊流程图胸痛患者就诊分诊护士主动分诊/询问是否为胸痛患者？按急诊其他病种分诊流程工作内容：1.看：心跳呼吸骤停？面色苍白？气促？烦躁不安？2.问：哪里痛？有像石头压着吗？持续多久了？会有别的地方痛吗？3.测量生命体征：血压、心率、血氧等4.快速评估生命体征10min 内完成12/18导联心电图检查分诊至胸痛诊室待生命体征平稳后10min 内完成12/18导联心电图给予吸氧（4L/min ）心电监护及进一步诊疗或急救将完成的心电图即刻交给急诊医生解读（10min 内）是否危重：意识模糊/丧失、四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg ）、呼吸急促、Sp02＜90%（以上为高危征象）是否5min 内完成否是迅速转入急诊抢救室实施抢救主动脉夹层诊治流程图生命支持临床提示AD 的症状及体征：1.突发剧烈胸、背、腹部疼痛2.晕厥3.灌注不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）降压（SBP ＜120mmHg ），控制心率（＜60次/min ）、镇痛、镇静30min 内主动脉CTA 检查A 型AD AD 分型诊断按ACS 评估流程查找胸痛其他原因B 型AD普外科转上级医院进入ACS 危险分层及处理流程紧急外科手术尽早介入治疗否大剂量β-受体阻滞剂+静脉降压药物，吗啡等紧急介入治疗具备以下任一项即为临床不稳定：1.持续或间断疼痛2.难以控制的高血压3.进行性肾功能不全4.胃肠缺血表现5.肢体缺血表现6.偏瘫或截瘫7.中量或逐渐增加的胸腔积液心电图提示心肌缺血腔内隔绝术血流动力学是否稳定是是确诊ACS ？否临床情况是否稳定确诊AD ？否是否是是否急性肺栓塞筛查流程图胸痛病人来诊怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克30min 内肺动脉CTA30min 内肺动脉CTA怀疑肺栓塞伴有低血压或休克高度怀疑肺梗D-聚体排除肺梗是否可立即行肺动脉CTA疑似肺梗心脏彩超是否提示右室高负荷肺动脉CTA病人情况是否稳定，肺动脉CTA 是否可用PE 特异性治疗直接再灌注随访，密切监测寻找其他血流动力学不稳定因素PE 特异性治疗直接再灌注寻找其他血流动力学不稳定因素阴性阳性阳性阴性阴性阳性是阴性否是否是阳性否急诊胸痛鉴别诊断流程图复查心电图胸痛和胸闷缺血性改变正常或非缺血性改变STEMI 流程持续性胸痛可疑缺血性改变STEMI 非持续性胸痛复查心电图及肌肝蛋白NSTE-ACS ACS有以上任意一条腹部B 超及其他检查主、肺动脉CTA 检查以上均无肺栓塞主动脉夹层极高危高危2h 内介入治疗主动脉夹层流程肺检塞流程中危24h 内介入治疗转相应专科诊疗低危72h 内介入治疗正常无创检查及评估1.血压高且不对称2.X 线胸片纵膈影增宽3.D-二聚体增高STEMI 再灌注治疗策略总流程导管室启动溶栓流程不同意PCI 或导管室占用心病科值班医生启动导管室1.评估及维持生命体征，简单询问病史2.描记18导联心电图并传输到微信群3.建立静脉通路、吸氧4.心肌标志物、血常规、生化和凝血5.电话通知心病科会诊生命体征稳定1.评估及维持生命体征2.描记12导联心电图并远程传输3.电话通知心病科会诊基层医院远程传输心电图，电话了解病情自行来院呼叫120120出车外院转诊胸痛中心静脉溶栓胸痛/胸闷症状3-24h 内GAG补救PCIPCI补救PCI3-24h 内GAG直接PCI静脉溶栓病人绕行急诊导管室进一步治疗生命体征平稳1.同意PC:签署手术知情同意书2.术前用药:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯叱格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血《B 受体阻滞剂/硝酸酷类)，他汀类药物《阿托伐他汀/瑞舒伐他)危险分层急诊抢救室生命体征平稳1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.获取18导联心电图3.心电图及临床资料微信传输心病科网上会诊4.药物治疗:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血(β受体阻滞剂/硝酸酯类)，他汀类药物(阿托伐他汀/瑞舒伐他汀)CCU诊断STEMISTEMI ？溶栓结果判断预计FMCtoB ＞120分钟是否否是成功失败否是是是否否ACS 诊治总流程图中危高危极高危非PCI 医院1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心肌标志物、感染标志物、电解质、D-二聚体与凝血功能等3.药物治疗：对联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg （首选）或氯吡格雷300-600mg ），抗凝（依诺肝素或普通肝素）、抗缺血、他汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）NSTE-ACSPCI 医院1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min 内完成第一份心电图STEMI首次医疗接触（FMC ）24h 内介入治疗胸痛患者2h 内介入治疗低危转PCI 医院不成功无创检查与评估成功72h 内介入治疗评估风险，预计FMC 至PCI 时间＜120min ，可转运至PCI 医院3-24h 内行冠状动脉造影和血运重建治疗静脉溶栓（最好在到达医院30min 内实施）初诊（或拟诊）为ACS直接PCI（FMC 至PCI 时间＜90min ）补救性PCI否。
胸痛的鉴别诊断和诊治流程ppt课件
+ 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适
或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 + 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科所有病人的5％～20％，在三级医院里更 是占了20％～30％。
2
+ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、 PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后 果。
肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
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+ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝， 消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓 肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊 炎等。
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3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性 脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血 病对神经的压迫或浸润。
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4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸痛的鉴别诊断和诊断流程PPT课件
心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改
变, 部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
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心绞痛特点
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、
脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层
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重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反
流性疾病
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急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图的动态改变。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
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ST段抬高型ACS治疗策略
AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。 AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。 AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。 AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的应进行PCI。
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确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
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确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内
肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与 TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
胸痛的鉴别诊断和诊断流程PPT课件
炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺 栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围 炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
肺栓塞（PE）
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏 骤停等。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/24
危及生命的胸痛
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)
非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律
或大汗：AMI
胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主 动脉夹层