ESC指南关于妊娠相关心血管疾病的一些新观点

ESC指南关于妊娠相关心血管疾病的一些新观点自2012年上一版本的指南公布以来，又积累了许多新的证据，特别是在诊断技术、风险评估和心血管药物的使用方面。

妊娠期是一种特殊时期，孕体发生的特殊变化，机体出现一些特殊的病理生理改变。

修改后世界卫生组织（mWHO）分类目前是最准确的风险评估系统，尽管它可能更适合发达国家的关于怀孕期间的跟踪和管理。

下面就最新的2018ESC 关于妊娠相关心血管疾病指南一些新的观点进行阐明。

1.先天性心脏病和肺动脉高压先天性心脏病国际上关于妊娠心脏病的大型调查中，2/3病例患有先天性心脏病，孕妇心脏并发症占妊娠总数的10%，5%的患者患有肺动脉高压（PH）。

先天性心脏病和PH是导致产妇死亡的原因。

大多数先天性心脏病妇女中，妊娠能够良好耐受。

怀孕风险取决于潜在的心脏缺陷及其他因素（如心室功能、级别和紫绀）。

怀孕期间发生并发症的患者也可能在妊娠后发生晚期心脏事件的风险较高，产科并发症，如(前)子痫更常见，流产、早产和新生儿死亡增加。

因此，在怀孕前，尽早诊断先天性心脏病以及充分的孕前mWHO分类风险评估非常必要。

肺动脉高压（PH）PH有多种原因，其定义是右心导管测平均肺动脉压(PAP)≥25mmHg。

随着新的靶向疗法的提供和基于团队的多学科方法的使用而有所改善，但PH妇女的死亡率仍然很高(16-30%的产妇死亡率)。

风险最大的时期是产褥期和产后早期，应由一个多学科小组管理，其中包括一名肺血管专家，在妊娠和心脏病专家中心工作，肺动脉高压危象、肺血栓形成和右心衰是最常见的死亡原因，这种情况甚至可能发生在怀孕前症状很少的病人身上，产妇死亡的危险因素有：PH的严重程度，住院时间较晚，也许使用全身麻醉剂可能有关。

强调个体化医疗且定期跟踪(通常是每月的第三个周)，每次访问时应进行全面评估，包括氧饱和度和RV功能评估，避免额外危险因素(如航空旅行)，血栓栓塞是主要的危险因素，应考虑抗凝治疗，治疗剂量低分子肝素建议在血栓性肺动脉高压的妊娠患者推荐应用。

心力衰竭患者可能需要利尿剂，伴有缺铁性贫血的患者应补铁治疗。

PAH患者妊娠是一种高风险的疾病，应采取积极主动的方法开始治疗与管理。

图12.主动脉瓣疾病几种遗传性疾病Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、骨瘤综合征和Ehler- Danlos综合征或非综合征性HTAD(即仅主动脉瘤）影响胸主动脉，易导致动脉瘤形成和主动脉夹层。

主动脉扩张的危险因素是高血压和孕妇年龄。

妊娠是所有主动脉瓣病变患者的高危时期，孕期不易被发现，但死亡率很高，因此尸检组织应保存下来进行DNA分析，并向家属提供进行筛查的机会。

妊娠期间血液动力学和激素的变化增加了解剖的易感性。

解剖异常最常发生在妊娠的最后三个月(50%)或产后早期(33%)。

所有经基因证实的综合症或家族性主动脉病变的妇女都应接受有关解剖风险和复发风险的咨询，并进行完整的评估，包括在怀孕前对整个主动脉进行成像。

在评估主动脉直径时，应考虑体表面积，尤其是身材较小的妇女。

所有妊娠期胸痛患者均应考虑主动脉夹层的诊断。

妊娠合并Marfan综合征并主动脉夹层的妇女的总风险为3%，主动脉宽度是危险的主要决定因素，但即使主动脉根部<40mm的妇女也有1%的危险，主动脉根部直径>45mm的Marfan综合征患者应避免妊娠，因夹层风险显著增加。

当主动脉40~45 mm时，应考虑其他因素，如家族性主动脉夹层史和主动脉内径增长率。

即使在成功的主动脉瓣根治术后，患者仍有可能发生不良心血管事件（二尖瓣脱垂、室性心律失常及二尖瓣返流等)。

产科并发症如胎膜早破发生率显著增加。

升主动脉扩张患者产后管理的主要目的是减轻分娩和分娩的心血管压力。

如果妇女在怀孕期间服用β-受体阻滞剂，应在围产期继续服用，如果升主动脉直径为40-45毫米，则应考虑采用快速第二阶段阴道分娩和区域麻醉，以防止血压高峰可能会导致夹层。

当主动脉直径超过45mm时，应考虑剖腹产，并推荐使用血管型Ehler-Danlos综合征IV型或急慢性主动脉夹层患者。

根据主动脉内径不同，应对主动脉瓣病变患者随访和药物治疗，妊娠期间和产后6个月定期进行超声心动图监测。

对于主动脉夹层风险高或主动脉扩张已经严重的妇女，应该每月监测，只有轻度扩张主动脉的低风险妇女，每12周进行一次监测。

必要时，可使用无对比剂造影心脏MRI检查。

妊娠应由心脏科医生和产科医生监督，他们对可能出现的并发症保持警惕并且建议严格血压控制。

剖腹产应在有心胸外科手术和新生儿重症监护设施的医院进行。

对于妊娠期出现急性主动脉并发症的患者，管理包括适当的药物治疗，必要时采用外科或导管干预。

Stanford A型主动脉夹层在怀孕期间发生是外科急症，经验丰富的心胸外科、心脏病学、产科和心脏麻醉医生必须迅速采取行动，通过剖腹产(如果可行)在一个专门的心胸中心分娩胎儿，并直接进行解剖修复。

虽然产妇预后良好，但胎儿死亡率为20-30%。

对于Stanford B型主动脉夹层，建议保守治疗，在妊娠期间使用严格的血压控制药物。

胸主动脉内修补术是最近提出的一种治疗复杂Stanford B型主动脉夹层的新方法，但是妊娠期间胸主动脉腔内修补术的结果仅进行了少数病例，且不推荐在遗传主动脉病例中使用。

图23.冠状动脉粥样硬化性心脏病与年龄相似的非怀孕妇女比，怀孕导致AMI风险增加3-4倍，危险因素包括吸烟、年龄、高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常，其他因素包括(前)子痫，随着初产妇年龄增加>40岁，ACS合并妊娠更常见，AMI风险增加20%。

妊娠期冠心病的病因不同于一般人群，大多具有非动脉粥样硬化机制，包括妊娠相关性自发性冠状动脉剥离（P-SCAD）（43%）、冠状动脉造影正常（18%）和冠状动脉血栓形成（17%）。

P-SCAD相关AMI最常见于妊娠晚期/产后早期，主要累及左冠状动脉，常累及多支血管，以纤维肌肉发育不良或结缔组织疾病为背景的冠状动脉血管结构改变，以及与分娩相关的冠状动脉切应力增加。

AMI伴冠状动脉造影正常的机制尚不清楚，包括短暂的冠状动脉痉挛(血管反应性增加和/或使用麦角衍生物)，这反映了该诊断技术的局限性。

动脉粥样硬化最有可能是由于妊娠的高凝状态，并可能由矛盾栓塞引起。

妊娠合并AMI治疗与一般人群相似。

在P-SCAD中，应用血管重建策略时应考虑血管易损性。

应该有多学科参与，包括急诊、产科和心血管小组，任何血管重建都应由最有经验的操作人员进行，因为这一患者群体中伴随着与冠状动脉介入相关风险增加。

心源性休克应有紧急机械循环支持设施。

如果产妇心脏骤停，复苏(和分娩)应按照现有指南进行。

药物治疗指南推荐的药物治疗对胎儿安全性的信息很少，小剂量阿司匹林是安全的，但P2Y12抑制剂信息很少，氯吡格雷只能在严格必要的情况下使用，且使用时间最短。

β-阻断可能有助于降低P-SCAD的剪应力。

重组组织纤溶酶原激活物不跨越胎盘，但可引起出血并发症(胎盘出血)。

PCI术中短期肝素化的好处可能超过出血并发症的风险。

既往妊娠合并STEMI的大多数报告与裸金属支架有关。

然而，根据2017年AMI STEMI指南推荐新一代药物洗脱支架(DES)。

因为使用氯吡格雷和阿司匹林治疗，妊娠患者支架植入没有出现并发症，且妊娠是一种高出血风险情况，使用更有效的P2Y12抑制剂应谨慎。

使用第二代/第三代DES可以缩短双抗血小板治疗的时间，特别是在没有巨大血栓负担的情况下。

生物可吸收支架在自发性冠状动脉夹层中的应用已有报道；然而，目前尚无证据推荐在怀孕期间使用生物可吸收支架。

患有冠心病或ACS/MI的妇女在怀孕期间有发生严重不良心脏事件风险显著增加，据报告产妇死亡率在0-23%之间，产科不良结局发生在≤16%，30%的妊娠合并胎儿/新生儿不良事件，最常见于冠状动脉粥样硬化(50%)。

目前尚无明确的数据确定AMI/ACS后应推迟多长时间妊娠，推荐12个月是合理的，个体化根据心血管状况、药物治疗等。

没有确切证据表明既往P-SCAD会增加复发风险。

分娩和分娩的时间必须因人而异，STEMI/NSTEMI的治疗不应延迟。

AMI后至少两周应推迟分娩(如有可能)，以便于产妇处理。

图34.心肌病与心力衰竭妊娠相关心肌病的病因包括获得性和遗传性疾病，如围产期心肌病（PPCM）、毒性心肌病、HCM、扩张型心肌病(DCM)、Tako-tsubo心肌病等，会引起严重的妊娠并发症。

HFpEF在老年患者中是引起HF的一个重要原因，妊娠期间不是主要临床问题。

PPCM的易感因素包括多胎、非裔、吸烟、糖尿病，子痫前期，营养不良，高龄和低龄怀孕，原因尚不清楚，但潜在的病因包括炎症和血管生成不平衡，导致血管损伤。

EF通常<45%，左室舒张末期内径明显增大(左室舒张末期内径6.0cm)和右室受累与不良结果有关，症状和体征往往是典型的HF，患者经常出现急性心衰，但也有室性心律失常和/或心脏骤停。

DCM高度不利的危险因素包括EF<20%、MR、RV衰竭、AF和/或低血压。

所有计划怀孕的DCM患者都需要适当的咨询和联合多学科护理，因为心室功能不可逆恶化、孕产妇死亡和胎儿丢失的风险很高，怀孕前管理包括修改现有的HF药物以避免对胎儿造成伤害。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARBS)、沙库巴曲缬沙坦(ARNISI)、醛固酮受体拮抗剂(MRAS)是禁忌的，应在怀孕前停止，并进行密切的临床和超声心动图监测。

但是，β受体阻滞剂应继续使用，并改用β-1选择性阻滞剂。

如果EF下降，则应进行进一步讨论，重新考虑妊娠的安全性。

如果禁忌药物在怀孕前三个月中被无意中服用，则应停止服用，并通过产妇超声心动图和胎儿超声对患者进行密切监测。

DCM或PPCM妊娠患者的评估和管理取决于临床设置，需要联合心脏和产科护理、系列超声心动图、血清B型利钠肽（BNP）和胎儿超声。

妊娠期或妊娠期急性/亚急性心衰和心源性休克可以迅速发展并且应用急性HF和心源性休克的管理指南。

血液动力学不稳定和心源性休克，应尽早进行机械循环支持。

PPCM患者对β-肾上腺素能激动剂的毒性作用敏感，应尽可能避免。

有急性HF症状和体征的急性/亚急性心力衰竭患者应根据急性HF指南进行评估。

避免使用胎儿毒性药物(ACE、ARB、ARNI、MRA和阿替洛尔)，可以考虑攀利尿剂和噻嗪类药物治疗肺水肿，但是，在没有肺水肿情况下，应避免使用利尿剂，因为胎盘血流量可能会减少。

α-受体阻滞剂和硝酸盐在怀孕期间似乎是安全的，应该只在高血压、严重左室功能障碍和/或失代偿性心力衰竭的情况下使用。

β-阻滞剂应谨慎地开始，并逐渐上升到最大耐受剂量，静息心率高是PPCM不良结局的一个预测因素，如果患者没有怀孕或母乳喂养，用伊伐布雷定治疗可能是有用的。