艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的综合干预及管理

无论采取何种喂养方式
出生后尽早（6~12小时内） 开始用药
AZT或NVP，4~6周
• 孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇
孕14周~ 临产及分娩 产后
人工喂养
产妇：
AZT+3TC+ 单剂 量NVP
产妇：AZT+3TC，7天
儿童：出生后尽早（6~12小时内）单剂量NVP + 4~6周AZT，或NVP，每天1次，4~6周
• （5）产褥期 —指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服 药，安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物，建 议正确和坚持使用安全套，既预防HIV感染，又 可避孕
—给予新生儿特殊护理，出生后及时清洗 —选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指 导
—做好儿童保健、追踪、早期诊断、抗体筛查 —注意乳房的护理，预防和处理乳头疼痛、乳头 皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿等
• 1、选择终止妊娠
已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细 分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带 来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则 下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。 为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效 的避孕方法指导和提供相应的服务。
引产术或人流术一般在正规的医疗保健机构施行。任 何医疗单位或个人不得拒绝或推诿HIV感染孕妇就诊。首 诊医务人员应负责对其妊娠终止状况进行追踪随访和确认， 同时提供必要的医学咨询和健康服务。
–出生后尽早（6‐12小时内）开始服用，持续4~6周
• 2、注意事项
（1）提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性； 定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切 关注可能出现的药物副作用；孕期每三个月和产后4-6周 各进行一次CD4+T淋巴细胞计数检测；孕晚期进行一次病 毒载量检测，观察并评估孕产妇的病情，并提供必要的处 理和转介服务。
（1）预防性应用抗病毒药物 处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，
CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的艾滋病感染孕产妇
孕14周~
临产及分娩 产后
孕产妇
AZT+3TC +LPV/r 或EFV
AZT+3TC +LPV/r或EFV
人工喂养：停止用药
母乳喂养：用药持续至停止 母乳喂养后1周
所生儿童
艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的 综合干预及管理
苍溪县妇幼保健院
• （一）HIV感染妇女
帮助其分析怀孕将会带来的后果，并应坚持 正确使用安全套和有关防护措施，避免配偶或性 伴等密切接触者感染HIV，实施家庭避孕计划防 止非意愿妊娠。
建议和鼓励其配偶等密切接触者进行HIV抗体 检测。
• （二）HIV感染妇女
方案一
产妇： AZT+3TC +LPV/r或EFV
产妇：持续用药至停止母乳喂养后1周
儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次， 6周
母乳喂养 方案二
产妇：
AZT+3TC+ 单剂 量NVP
产妇：AZT+3TC，7天
儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次， 持续至停止母乳喂养后1周
• （三）艾滋病感染孕产妇及所生儿童干预要点
• 1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点 （1）孕早期
—及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测 感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果 进行综合评价，让其知情选择妊娠结局 —为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 —为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后 需用的抗病毒药物 —孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药 —预防孕妇发生机会性感染,对CD4 <350/mm3 的孕妇服用复方新诺 明
• （2）治疗性应用抗病毒药物
处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数 ≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇
孕期尽早 临产及分娩 产后
孕产妇
AZT+3TC +NVP或 EFV
AZT+3TC +NVP或EFV
所生儿童
持续、终生服药 AZT+3TC+NVP或EFV
无论采取何种喂养方式 出生后尽早（6~12小时内）开始用药 AZT或NVP，4~6周
• 婴儿抗病毒药物剂量和用法：
–NVP（奈韦拉平） 出生体重≥2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生体重≥2000~<2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重< 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次
–AZT（齐多夫定） 出生体重≥2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重≥2000~<2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重< 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次
（2）尽早发现感染孕产妇孕，感染的孕妇的抗病毒治疗 应使用包含AZT的三联方案，如果计划使用AZT，需监测 血色素；若用药期间，若孕产妇Hb<70g/l时，改用不含 AZT的用药方案，选用TDF或d4T，待情况好转后，可尽 快换成AZT。
• （3）如果在孕期终止用药，传播给婴儿的几率会增加且容易造成耐 药病毒株的产生。如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补 服，不必在下次服用时加倍。
• （2）孕中期 —加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重 营养监测与指导 —进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒 载量等 —为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕 期、分娩及产后的抗病毒药物 —根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早 服药 —注意预防机会性感染，对CD4 <350/mm3 的孕 妇继续或开始服用复方新诺明
阴道分娩的产程处理总原则：避免侵袭性产科操作， 尽量缩短产程，避免过强宫缩，缩短胎膜早破时间。
避免侵袭性产科操作包括：会阴侧切、人工破膜、胎 头吸引器或产钳、 宫内胎儿头皮电极监测等。
• （六）提供科学的婴儿喂养咨询、指导
对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养， 杜绝混合 喂养。
医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和 技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代 乳品、及时接受 医务人员综合指导和支持等条件进行评估。
• 2、选择继续妊娠
已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按《四川 省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行 干预：未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临 产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应 及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用 药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终 确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。
• 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6PD）的婴儿禁用
• （2）剂量和方法
• （3）停药指征
出现以下情况之一者停止用药：
–未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断检测结果 阴性
–已满18月龄的儿童，HIV抗体检测阴性，已排 除感染
–治疗中出现严重的药物毒副作用，如：出现 固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的 皮肤反应， 肝肾功能不全或严重的骨髓抑制
• （3）孕晚期
—继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、 病毒载量等，预防孕期合并症、并发症 —指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药 物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂 养咨询（提倡人工喂养），喂养方式选择和准备
• （4）分娩期
适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用 药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接 触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范 服药者， 尽量阴道分娩，避免侧切、使用胎头吸 引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要 时选择择期剖宫产，HIV-VL < 1000 拷贝/mL或规 范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术
• 2、艾滋病感染孕产妇所生Leabharlann Baidu童干预要点
—儿童特殊护理和保健 —提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养 —预防性使用抗艾滋病药物，预防机会性感染 —有条件的进行儿童早期诊断检测 —产后12、18个月病毒抗体检测 —确诊儿童感染者转介至儿童治疗
• （四）应用抗艾滋病病毒药物
• 1、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案
个细胞 /mm3 （1）剂量和方法
HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明， 用药剂量和方法与一般成人/青少年相同
复方新诺明片剂（SMZ400mg+TMP80mg ）,口服， 每日1次，每次2片
复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物
复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇 应慎用
• （2）停止用药指
• 备注：
孕产妇抗病毒药物剂量和用法： –AZT（齐多夫定）：300 mg/次，每日2次 –3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次 –LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 –EFV（依非韦伦）：600 mg/次，每日1次 –NVP（奈韦拉平）：治疗，200 mg/次，每日2 次仅产时，单剂量应用
• （4）新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12 小时后用药 效果会减弱。教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成 整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。
• （5）服药后常见的副反应 • 如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊
恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药2～3 周后消失。其他的副反应：巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短 促、皮疹、四肢疼痛。
婴儿服用抗病毒药物后的主要副作用： AZT：厌食、贫血、恶心、呕吐、腹痛腹泻食欲减少、乏力、便秘、 高肝脏毒性。 NVP：皮疹、发热、乏力、嗜睡、高肝脏毒性。
• (五)提供适宜安全的助产技术服务
选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫 产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并 发 症和不良后果，不主张将HIV（+）作为剖宫产指证。
最常见的副作用是药物过敏，多表现为皮疹
–轻者红斑性药疹 –重者史蒂文森-约翰松（Stevens-Johnson）综合征
引起血象的变化
–在有条件的情况下或出现临床指征时，应每个月进行血常规检测 –如果联合使用AZT，应在用药的第1个月每两周检测1次
其他可能的副作用
–发热、肝功异常、血钾升高和肾功能损伤等
抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细 胞/mm3，并维持该水平约3-6个月。
治疗中出现严重的药物毒副反应,严重的皮肤 病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。
妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采 取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之 内暂 停使用，以避免婴儿黄疸。
• （3）常见副作用及处理
• 常见副作用：
• （4）常见的副作用及处理
主要常见副作用和处理可参见艾滋病感染孕 产妇的副作用及处理
• 处理：
对于较轻微的副作用，在症状出现时即采取 积极的对症处理，如皮疹可用抗组胺类药物处理， 恶 心可用止吐类药物处理，发热可用解热类药物 处 理等
对于严重的副作用应马上停药并及时转诊到 有条件的医院进行处理
• 2、艾滋病感染母亲所生儿童复方新诺明的 使用
• （1）应用指征
艾滋病早期诊断结果为阳性 CD4〈25% 反复出现艾滋病机会性感染临床症状 孕产妇应用抗艾滋病病毒药物时间〈4周
对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于 因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的 咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间 最好不超过6个月，同时积 极创造条件，尽早改为人工喂养。
• AFASS原则 –当替代喂养可以被当地风俗接受（Acceptable） –在当地切实可行（Feasible） –当地家庭负担得起（Affordable） –替代食品的安全性得到保证（Safe） –供给能得到持续保障（Sustainable）
• （七）为艾滋病感染产妇所生儿童提供随 访和艾滋病检测
1、儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访; 2、出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行 早期诊断检测; 3、未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断 检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测.
• （八）预防性应用复方新诺明
1、艾滋病感染孕产妇复方新诺明的使用 应用指征：艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数≤ 350