胸外科-胸部疾病

胸外科

胸部损伤

胸部均衡性=骨性胸廓完整+两侧胸腔压力相等+心肺脏器大血管

完整

胸骨上窝气管的位置有利于判断纵隔移动的方向，有时会有Osle r

征，是为主动脉弓动脉瘤之征象；

血胸多由于肋间动脉、胸廓内动脉损伤所致；

膈肌破裂会造成腹腔内容物疝入胸腔内；

=>概述

1①分类：

钝性伤→由外源暴力造成。多由骨折合并其他脏器损伤；器官

组织损伤以钝挫伤、

挫裂伤多见；多不需要开胸手术；心肺挫伤可在伤后

发生ARDS、心衰、心律失常等；

穿刺伤→由锐器、火器所致，损伤与伤道有关（出、入口的确

定）；进行性出血是发展快、死亡、多需开胸手术；

2①伤情评估：

病史→暴力类型、受伤时间、伤后情况&处理；

P E

→生命体征；ABC伤口位置，出血量；胸廓对称性；呼吸音、

心音；皮下气肿；颈静脉怒张；气管移位

快速判断→是否存在气道阻塞、张力性气胸、开放

性气胸、进行性血胸、产生连枷胸、心脏压塞；

等不及时处理可迅速致命的情况；同时排斥积极情况后

，警惕主动脉破裂、气管支气管损伤、心脏钝性损伤、膈

肌损伤、食管损伤、肺性损伤

3①紧急处理：

★院前急救BLS(ABC的维持)：

原则为：呼吸道通畅+O2；控制出血+补液；固定长骨骨折，

保护脊柱；镇痛；

对产生情况应急处理：张力性气胸（套管针）、开放性气胸

（封闭伤口）、连枷胸（人工/正压呼

吸）

★院内急救：根据不同情况分别处理

1)ER：1）伤情稳定

2）伤情不稳定

①低血压

i

CVP↓、扩容反应不良→进行性血胸→闭式引流量>300ml/h→开胸 ii

CVP↑、心音遥远、颈静脉怒张→心包压塞→穿刺&引流/开胸

iii

气管移位、颈静脉怒张→张力性气胸→穿刺减压→闭式引流

②呼吸窘迫

i 胸壁反常运动、低氧血症→连枷胸→气管插管、正压通气

ii 颈部创伤、喘鸣、吸气困难→气道梗塞→气管切开

iii 胸部吸吮伤口→开放式气胸→封闭伤口、闭式引流

2)急症开胸手术ERT指征：

胸腔内进行性出血、心脏大血管损伤、产生肺裂伤/气管&支气管损伤、食管破裂、胸腹联合伤、胸壁大块缺损、较大异物存留

=>肋骨骨折：注意：CXR不能反映肋软骨骨折

1．病因：暴力连接作用，肋骨向内折断，暴力损伤肋伤等神经丛；前后作用暴力，使肋骨腋段向外折断；

1~3肋：短粗且有肩胛骨保护，不易骨折；一旦骨折合并锁骨、

肩胛骨、颈腋部神经丛损伤；

4~7肋：长而薄最易折断；

8~10肋：有前端软骨弓，不易折断；

11~12肋：为浮肋，不易折断

肋骨骨折警惕胸、腹内脏的损伤（尤其6肋以下）；老年人肋骨骨折应警惕病理性骨折

连枷胸：多根多处胸骨损伤使局部的胸壁失去完整性而软化，反常呼吸运动；

2．临床表现：

疼痛（肋间神经刺激；深呼吸、转动、咳嗽时加剧；前后积压痛为特征性，可有个摩擦音）

①①①

血胸/气胸/血气胸（常见于外力直接作用，短端向内移位，刺破肋间血管、肺组织；可为迟发性）

①①①

连枷胸（使胸腔两侧压力不等造成纵隔扑动，主要影响肺通气，产生时影响上腔回流；常合并广泛心肺挫伤，致ＡＲＤＳ、低氧血症）

①①①

肺部感染（以上损伤使呼吸变浅、咳嗽无力、防御力下降，导致肺不张和感染）

３．治疗

①①①原则：镇痛／消除呼吸道分泌物／固定胸廓。防止并发症最重要①①①ｐｏ／ｉｖ镇痛剂；早下床活动、咳嗽训练；

①①①固定胸廓：１）闭合性：

①①①①①①①①①①

①多根单处：范围小、轻的连枷胸→支撑性胸带，呼气末、由下而上，①①①①①①①①①①①①①①①①逐步覆盖达前后中线；

①①①①①①①①①①

②反常运动明显→胸壁外牵引固定术，气管插管机械通气（低氧血症

①①①①①①①①①①①①①①①①①①时）

①①①①①①①①２）开放性：清创、内固定、ＡＢｘ、闭式引流

=>胸骨骨折：最常见于车祸中驾驶员ｖｓ方向盘

①①分类：

横断骨折：大多数，好发于胸骨柄、体交界处，体部；

①①①①①横断移位为下断端向前上、上断端向后

胸骨旁多个肋骨骨折：可发生连枷胸

①①特征：易合并钝性心脏及大血管损伤，气管支气管损伤

①①表现：ＣＸＲ、局部压痛；

①①治疗：单纯骨骼者主要为固定、止痛、卧床；

①①①①①

复位可用手法复位（２～３周后下地），手术切开内固定（及早下地）=>气胸：

由于肺、气管、支气管、食管破裂或胸壁伤口，只胸膜腔与外界相通；

可为弥漫性或局部性

１闭合性气胸：胸内压＜大气压，肺萎陷面积决定于胸膜腔积气量；

①①①①①①①肺萎陷使呼吸面积下降、纵隔向健侧移位；

①①①①①①①轻者无症状、重者呼困；

①①①①①①①

ＰＥ：患侧胸廓饱满，呼吸活动度下降，叩诊鼓音，听诊呼吸音降低；

①①①①①①①确诊：ＣＸＲ

①①①①①①①处理：轻者无需特殊处理，吸氧可促气体吸收；

①①①①①①①①①①

肺萎缩面积大、症状明显（>20%患侧肺面积）：应行穿刺或闭式引流２开放式气胸：胸内压＝大气压（损伤直径＞３ｃｍ）；呼吸时有纵隔扑动，影响循环呼吸

①①①①①①①

表现：呼困（三凹征？患侧无或不明显）；颈静脉怒张；胸壁吸吮伤口；

①①①①①①①ＰＥ：纵隔向健侧移动、患侧气胸表现；循环、ＣＸＲ确诊①①①①①①①处理：变开放为闭合；

①①①①①①①①①①

在用力呼气末闭合伤口，加压包扎（注意：不是呼气末排气）；

①①①①①①①①①①缝合伤口＋闭式引流

３张力性气胸：支气管、气管、肺损伤形成单向活瓣，胸内压＞大气压；

①①①①①①①伤口产生萎陷，纵隔健侧移位明显，颈静脉怒张；

①①①①①①①可形成纵隔气肿、皮下气肿；

①①①①①①①

表现：极度呼困、发绀、气管明显移位、颈怒张；多有皮下气肿

①①①①①①①处理：立即粗针穿刺减压（选择２、３肋间，锁骨中线处）①①①①①①①①①①进一步放闭式引流（漏气停止２４小时，且肺复张）４闭式胸腔引流术