神经外科患者病情观察
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颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、 T波低平。
颅内压的观察
颅内压：指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅内压增高：指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅 腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛、
呕吐、视神经乳头水肿等三大病征。
正常颅内压： 成人：0.7—2.0KPa（70—200mmH2O）
瞳孔大小及形状
检查者一手拇指、食 指拨开患者上下眼睑，另 一手持瞳孔测量尺，患者 瞳孔与测量尺上的黑圆点 数值对比，读出瞳孔的大 小数值，对比瞳孔的形状。
瞳孔的观察方法
瞳孔对光反射
将光源移向一侧瞳孔 中央并迅速移开，瞳孔感光 后迅速缩小为直接对光反射 灵敏。同样方法观察另一侧 瞳孔的对光反射，未被直接 照射的另一侧瞳孔同时也缩 小为间接对光反射灵敏。
血压下降 、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢或不规则提示脑干功能衰竭。 患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。
生命体征的观察及意义
枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能 ， 未 经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病 变导致枕骨大孔疝发生。
颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手 术后患者会有间歇性高热。颅脑手术后患者体温恢复正常后又突然上 升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。
于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。 • 神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏
睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏 迷状态） • 诊断学分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和 深度昏迷） • 神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变 为主的意识障碍 。
Vital Signs Consciousness Pupil change Movement disorders Sensory disorders Eye movements Monitoring of ICP Checkup of CT Monitoring of EEG
在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。
神经外科瞳孔变化临床应用
如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏
1
者，表示病情相对较轻而稳定，多数
预后良好。
2
双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见 于桥脑出血。
3
双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为 脑疝晚期，临终前征兆。
重点强调
观察瞳孔要注意 其动态变化
小脑幕切迹疝
主要表现为脑疝侧瞳孔开始 时正常，随病情加重动眼神 经麻痹，瞳孔进行性散大， 同时可伴上睑下垂及眼球外 下斜，瞳孔逐渐散大固定， 继之对侧瞳孔相对散大进入 临终期。
神志（意识）的观察
• 神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段。 • 1意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在
此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡 漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别时间，地点，人物)、躁动， 谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应 或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
意识观察的Glasgow评分（GCS）
Glasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6：以其简单易行已广泛应用于临床。 睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察 言语反应： 主要是对意识内容的观察 运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察
睁眼反应 自行睁眼 4 呼之睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
语言反应
神志（意识）的观察
何谓意识？ 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的 有意义的应答能力。
对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清 醒的标准。
中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义 的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。
神志（意识）的观察
• 意识观察既重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用
神经外科病情观察非常重要！
脑外伤动态的病情观察目的
1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后
即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发 生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。
病情观察的主要项目
生命体征 意识状况 瞳孔的改变 运动障碍 感觉障碍 眼球运动 颅内压监测 CT检查 脑电监护
脉搏缓慢、洪大，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性 变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改 变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式 呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。这种危象多 见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。
对答正确
5
能对答定向有误 4
胡言乱语不能对答 3
仅能发音无语言 2
不能发音
1
运动反应 吩咐动作 6 刺痛定位 5 刺痛回缩 4 刺痛屈曲 3 刺痛过伸 2 刺痛不动 1
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最。低3分
瞳孔的观察内容
瞳孔的大小
瞳孔的观察方法
• 2 浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如 压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
• 3 昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿 潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
• 4深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔孔疝
主要表现为突然昏迷， 双侧瞳孔先缩小，很快 散大。脑干损伤特别是 中脑顶盖部位损害表现 为瞳孔忽大忽小，时而 一侧瞳孔散大，时而缩 小或两侧交替散大，对 光反射消失。
生命体征观察及意义
脑出血病人应每15~30/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平, 如果不知平常血压则维持在150~160/90~100毫米汞柱之间。
颅内压的观察
颅内压：指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅内压增高：指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅 腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛、
呕吐、视神经乳头水肿等三大病征。
正常颅内压： 成人：0.7—2.0KPa（70—200mmH2O）
瞳孔大小及形状
检查者一手拇指、食 指拨开患者上下眼睑，另 一手持瞳孔测量尺，患者 瞳孔与测量尺上的黑圆点 数值对比，读出瞳孔的大 小数值，对比瞳孔的形状。
瞳孔的观察方法
瞳孔对光反射
将光源移向一侧瞳孔 中央并迅速移开，瞳孔感光 后迅速缩小为直接对光反射 灵敏。同样方法观察另一侧 瞳孔的对光反射，未被直接 照射的另一侧瞳孔同时也缩 小为间接对光反射灵敏。
血压下降 、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢或不规则提示脑干功能衰竭。 患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。
生命体征的观察及意义
枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能 ， 未 经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病 变导致枕骨大孔疝发生。
颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手 术后患者会有间歇性高热。颅脑手术后患者体温恢复正常后又突然上 升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。
于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。 • 神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏
睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏 迷状态） • 诊断学分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和 深度昏迷） • 神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变 为主的意识障碍 。
Vital Signs Consciousness Pupil change Movement disorders Sensory disorders Eye movements Monitoring of ICP Checkup of CT Monitoring of EEG
在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。
神经外科瞳孔变化临床应用
如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏
1
者，表示病情相对较轻而稳定，多数
预后良好。
2
双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见 于桥脑出血。
3
双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为 脑疝晚期，临终前征兆。
重点强调
观察瞳孔要注意 其动态变化
小脑幕切迹疝
主要表现为脑疝侧瞳孔开始 时正常，随病情加重动眼神 经麻痹，瞳孔进行性散大， 同时可伴上睑下垂及眼球外 下斜，瞳孔逐渐散大固定， 继之对侧瞳孔相对散大进入 临终期。
神志（意识）的观察
• 神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段。 • 1意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在
此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡 漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别时间，地点，人物)、躁动， 谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应 或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
意识观察的Glasgow评分（GCS）
Glasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6：以其简单易行已广泛应用于临床。 睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察 言语反应： 主要是对意识内容的观察 运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察
睁眼反应 自行睁眼 4 呼之睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
语言反应
神志（意识）的观察
何谓意识？ 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的 有意义的应答能力。
对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清 醒的标准。
中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义 的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。
神志（意识）的观察
• 意识观察既重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用
神经外科病情观察非常重要！
脑外伤动态的病情观察目的
1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后
即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发 生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。
病情观察的主要项目
生命体征 意识状况 瞳孔的改变 运动障碍 感觉障碍 眼球运动 颅内压监测 CT检查 脑电监护
脉搏缓慢、洪大，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性 变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改 变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式 呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。这种危象多 见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。
对答正确
5
能对答定向有误 4
胡言乱语不能对答 3
仅能发音无语言 2
不能发音
1
运动反应 吩咐动作 6 刺痛定位 5 刺痛回缩 4 刺痛屈曲 3 刺痛过伸 2 刺痛不动 1
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最。低3分
瞳孔的观察内容
瞳孔的大小
瞳孔的观察方法
• 2 浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如 压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
• 3 昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿 潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
• 4深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔孔疝
主要表现为突然昏迷， 双侧瞳孔先缩小，很快 散大。脑干损伤特别是 中脑顶盖部位损害表现 为瞳孔忽大忽小，时而 一侧瞳孔散大，时而缩 小或两侧交替散大，对 光反射消失。
生命体征观察及意义
脑出血病人应每15~30/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平, 如果不知平常血压则维持在150~160/90~100毫米汞柱之间。