健康体检自测问卷第版

健康体检自测问卷

一、基本信息

姓名性别年龄单位：

二、家族史

1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史

三、过敏史

2.您是否出现过过敏（）A.是B.否

2-1请选择过敏原（可多选）（）

A.青霉素

B.头抱类

C.鸡蛋

D.牛奶

E.海鲜

F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J其

他

四、身体近况（3个月内）

3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.—般C.差

4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常

5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常

6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常

7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）

A.没有

B.偶尔

C.经常

五、生活习惯

8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能

9.您常暴饮暴食吗（）A.是B.否

10您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃

11 •您参加应酬情况（）

A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）

B.比较多（1-2次/周）

C.经常参加（3-5次/周）

D.非常频繁（> 5次/周）

12您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫

13您的饮食偏好（可多选）（）

A.熏制、腌制类

B.油炸食品

C.甜点

D.吃零食（适量坚果除外）

E.吃快餐

F.喝粥（》2次/ 天14您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说

15水果摄入情况（）

A.不吃

B.偶尔吃（1-2 次/周）C经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（> 5次/周）

16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C经常吃（》3次/周）

17您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（> 5 次/周）

18您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C经常喝（3-5次/ 周）

19您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）

A.不吸

B.吸烟

C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）

D.被动吸烟

20您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年

21您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1 年以上）

21-1您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝

21-2您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1〜2次B.3〜5次C.> 5次

21-3您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；

22 J您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）

A.散步

B.慢跑

C.游泳

D.爬楼梯

E.球类

F.瑜伽

G.健身操

H.登山I•太极拳J其他

23.您每周锻炼几次（）A.1〜2次B.3〜5次C.>5次

24.您每次锻炼时间（）A.V 30分钟B.30〜60分钟C.>60分钟

24-1您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上

25最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.—般C.差

26您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：

A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他

27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.V 5小时B.5〜7小时C.7〜9小时D. > 9小时

28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2〜3年E.> 3年

29您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他