健康体检自测问卷第版
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
身体健康自测问卷
身体健康自测问卷1.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差2.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常3.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显4.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显5.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常6.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A、没有B、偶尔C、经常7.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A、没有B、偶尔C、经常8.您有过咳嗽带血或咯血吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A、没有B、偶尔C、经常10.您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A、没有B、偶尔C、经常11.您感到低热（体温偏高）吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您感到头晕或头昏吗？A、没有B、偶尔C、经常13.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A、没有B、偶尔C、经常14.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A、没有B、偶尔C、经常15.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A、没有B、偶尔C、经常16.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常17.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常18.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常19.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常20.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗？A、没有B、偶尔C、经常21.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常22.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A、是B、否23.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用24.您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用25.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第27题）26.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、关节27.您的性别？A、男B、女28.您的年龄是。
健康自测量表(试行)
健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：___________性别：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份证号: _________________ 民族:□汉族□少数民族_______ 出生地：______ 省______市______县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科∕专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：________________二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称:（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压∕ mmHg）B.脑卒中(脑梗死、脑出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高Y.恶性肿瘤 Z.其他___________2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他___________五、健康史-用药史4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药N.抗抑郁药物 O.其他____________六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他____________七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否8.您的结婚年龄：______岁9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月） B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是 B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好 B.一般 C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有 B.偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是 B.否34-1.疼痛的部位？A.头 B.颈肩 C.咽喉 D.腰背 E.胸部 F.腹部 G.四肢 H.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月）B.比较多（1-2次∕周）C.经常参加非常频繁（3-5次∕周）D.非常频繁（﹥5次∕周）39.您的饮食口味？A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外） E.吃快餐 F.喝粥（≥2天∕次）G.其他______41.您的主食结构如何？A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周） C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常喝（≥3次∕周）45.您吃水果吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5次∕周）46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g B.100-200g C.200-500g D.﹥500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g B.50-100g C.101-250g D.﹥250g48.您吃肥肉吗？A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）51.您喝咖啡吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）A.不喝B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年53-2.您戒烟多长时间了？_____年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.﹥5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年54-5.您戒酒多长时间了______年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟 B.30-60分钟 C.﹥60分钟55-4.您坚持锻炼多少年了？____年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.﹤3天 B.3-5天 C.﹥5天56-2.您每天平均工作多长时间？____小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.﹤2小时B.2-4小时C.4-6小时D.﹥6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟 I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有 B.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好 B.一般 C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差 H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.﹤5小时B.5-7小时C.7-9小时D.﹥9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从不做 B.半年 C.1年D.2-3年 E.﹥3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg B.120∕80mmHg C. 150∕100mmHg D. 不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C C.37-380C D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50次/分钟B.51-70次/分钟C.71-90次/分钟D.﹥90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.﹤6克B.﹤8克C.﹤10克D.﹤12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？A.≤18.5B.18.5-24.9C.25-29.9D.30以上E.不知道82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cm. B.≤85cm. C.≤90cm. D.≤95cm E.不知道女性：A.≤70cm B.≤75 cm C.≤80D cm D.≤85 cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.﹤3.89mmol∕LB.3.89-6.1 mmol∕LC.6.1-7.0 mmol∕LD.≥7.0 mmol∕LE.不知道84.您认为成人三酰甘油正常值是？A.﹤0.56 mmol∕LB.0.56-1.7 mmol∕LC.﹥1.7 mmol∕LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.﹤5.2 mmol∕LB.5.2-6.1 mmol∕LC.﹥6.1 mmol∕L E.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差 D.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以D.不好说E.较差或不好。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。
请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。
问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。
健康自测问卷
健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
健康测评问卷
健康测评问卷1. 你患有慢性疲劳症吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。
（1）不想吃油腻的食物。
是否（2）早上起床时觉得精神很好。
是否（3）不知不觉地喜欢用双手托腮靠在桌子上。
是否（4）很乐意与领导或群众见面。
是否（5）眼看电车或汽车进站，也懒得跑几步赶上去。
是否（6）说话声音洪亮、滔滔不绝。
是否（7）对别人的谈话不放心。
是否（8）不想靠喝茶或咖啡来提神。
是否（9）上楼梯时容易绊脚。
是否（10）饭菜中不喜欢加香辣调料。
是否（11）眼睛总是睁不开似的。
是否（12）自觉记忆力很好。
是否（13）容易拉肚子或便秘。
是否（14）体重保持不变或略有增加。
是否（15）写起文章来不顺利。
是否（16）很少失眠。
是否（17）总觉得两手发僵发冷变硬。
是否（18）很少抽烟或喝酒。
是否（19）坐下来总想把脚放在桌椅上歇歇。
是否（20）很少打哈欠。
是否2.你的身体健康吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。
（1）你是否抽烟？是否（2）你是否每天喝酒？是否（3）你经常吃蔬菜吗？是否（4）你每天都吃肉吗？是否（5）你喜欢吃熏腌制食品吗？是否（6）你经常吃水果吗？是否（7）你喜欢吃甜食吗？是否（8）你喜欢吃较咸的菜吗？是否（9）你在每次吃饭前都有点饥饿感吗？是否（10）你小便的次数是否比别人多？是否（11）你是否经常咳嗽、痰多或胸痛？是否（12）你白天辛勤劳动后，晚上能快速入睡吗？是否（13）你的头颈是否明显地比他人粗并容易出汗吗？是否（14）你是否不断地在消瘦？是否（15）你是否至少早晚刷两次牙齿？是否（16）你的指甲和眼结膜是否显得淡白色？是否（17）你是否很少洗手？是否（18）你是否每天大便一次？是否（19）你是否经常出牙血、鼻血或有“乌青块”？是否（20）每次感冒，你是否必须服药才会好？是否（21）你每天运动吗？是否（22）你是否每天看电视超过三小时？是否（23）你的体重是否明显超重？是否（24）你定期检查身体吗？是否3.你患有紧张症吗？指导语：请如实回答以下各题，如果不如实回答，测评结果将不正确。
健康体检调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。
本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。
您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。
健康自测问卷(最新版)
健康体检自测问卷（试行）—、 基本信息姓名： ____________________ 性别：□男 □女出生日期： _____ 年_月 ________ 日身份证号： ________________ 民族：□汉族 □少数民族 _________ 出生地： ________ 省 ____ 市—县 婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他联系电话:二、健康史一家族史1- 1请选择疾病的名称：（可多选）疾病 N精神疾病0. 其他三、健康史-现病史M.哮喘 N.慢性胰腺炎 0.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病文化程度： □小学及以下 □初中□咼中□中专及技校 □大学本科/专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌 M.鼻咽癌N.宫颈癌0. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称否A.1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？是 B.□现役军人 □自由职业者 □个体经营者□无业人员 □退（离）休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保□新农合医保 □其他 1•您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.B-否A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D. 外周血管病E.心力衰竭 F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风恶性肿瘤M.风湿免疫性2您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.2- 1请您确认具体疾病或异常的名称： （可多选，如有,请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃渍疡 幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K. 肠道息肉L.慢性阻塞性肺病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤乙其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K. R.甲状腺癌骨癌L.s.皮肤癌膀胱癌M.鼻咽癌T-其他N.宫颈癌0- 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌2- 3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄__________ 岁。
健康自测题
健康自测题
1. 你每天都能保证7-8小时的睡眠吗？
2. 你每天的饮食都包含足够的蔬菜和水果吗？
3. 你每周都进行至少150分钟的中等强度运动，或者75分钟的高强度运动吗？
4. 你是否经常感到压力过大，且没有有效的应对方式？
5. 你每天是否都会抽出一些时间进行放松和休息，如冥想、深呼吸等？
6. 你是否有定期体检的习惯，包括血压、血糖、胆固醇等关键健康指标的检查？
7. 你是否有良好的社交关系，经常与家人、朋友或社区成员保持联系？
8. 你是否有吸烟、过量饮酒或其他不良生活习惯？
9. 你是否能保持积极乐观的心态，即使在面对困难和挑战时也能看到希望？
10. 你是否能保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、保持环境清洁等？。
健康体检自测问卷-单位1
健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。
健康自测问卷版
健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名： ___________________ 性别：□男□女出生日期：______ 年月—日身份证号： _______________ 民族：□汉族□少数民族_________ 出生地： ______ 省市____ 县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话： _____________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D. 外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J. 骨质疏松K.痛风L. 恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N 精神疾病O.其他__________________1-2请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌0. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I. 幽门螺杆菌感染J.胃息肉K. 肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N. 慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U. 慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV感染W.血脂异常X.尿酸升高丫.恶性肿瘤乙其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 _____ 岁。
体检自测问卷
A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E．鸡蛋Ｆ．牛奶 Ｇ.海鲜H．花粉或尘螨Ｉ．粉尘Ｊ.洗洁剂K.化妆品L.其他
五、健康史 - 用药史
４.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)A.是B.否
４-1．您长期服用哪些药物？（可多选)
A． 降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药） Ｄ.降尿酸药E.抗心律失常药Ｆ.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等)H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K．镇静剂或安眠药L.中草药M． 避孕药N.抗抑郁药物 Ｏ.其他
27.您排尿困难吗?A.没有B.偶尔C.经常
２8．您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?A.没有Ｂ.偶尔C.经常
29． 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗？A．没有B.偶尔C.经常
３０．您出现过柏样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常
31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的 １0%）A.是B.否
9－3.您是否曾患有妊娠高血压?A.是B.否
八、躯体症状（最近 3 个月）
１0.您感觉身体总体健康状况如何?Ａ．好B.一般C．差
１1.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?A．没有Ｂ．偶尔Ｃ.经常
12.您视力有下降吗？Ａ.没有Ｂ． 轻微C.明显
１3.您听力有下降吗？Ａ.没有B．轻微Ｃ.明显
14．您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常
1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：
A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌Ｆ.结直肠癌G.白血病Ｈ.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌Ｋ．骨癌 Ｌ.膀胱癌Ｍ.鼻咽癌 Ｎ.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R．甲状腺癌S.皮肤癌Ｔ.其他
健康自测调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您提供更精准的健康建议，我们特开展此次健康自测调查。
本问卷旨在收集您的个人健康信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46-55岁（7）56岁以上3. 职业：（8）学生（9）白领（10）自由职业者（11）工人（12）农民（13）军人（14）其他4. 学历：（15）小学及以下（16）初中（17）高中/中专（18）大专（19）本科（20）硕士及以上二、生活习惯5. 睡眠质量：（21）非常好（22）良好（23）一般（24）较差（25）非常差6. 每日睡眠时间：（26）7-8小时（27）5-6小时（28）4小时以下（29）8小时以上7. 饮食习惯：（30）均衡饮食（31）偏食（32）节食（33）暴饮暴食8. 早餐习惯：（34）规律吃早餐（35）偶尔吃早餐（36）不吃早餐9. 运动频率：（37）每天（38）每周3-5次（39）每周1-2次（40）偶尔运动（41）不运动10. 喝酒频率：（42）每天（43）每周1-2次（44）每月1-2次（45）偶尔喝酒（46）不喝酒11. 吸烟情况：（47）每天（48）偶尔（49）戒烟（50）不吸烟三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状？（多选）（51）头晕（52）失眠（53）乏力（54）食欲不振（55）关节疼痛（56）消化不良（57）胸闷（58）心悸（59）其他（请注明）13. 近一年内是否患有以下疾病？（多选）（60）高血压（61）糖尿病（62）心脏病（63）中风（64）癌症（65）其他（请注明）14. 近一年内是否接受过健康体检？（66）是（67）否15. 如果接受过健康体检，以下指标是否在正常范围内？（多选）（68）血压（69）血糖（70）血脂（71）心电图（72）其他（请注明）四、心理状态16. 近期心理压力程度：（73）非常大（74）较大（75）一般（76）较小（77）非常小17. 近期是否有以下心理问题？（多选）（78）焦虑（79）抑郁（80）易怒（81）自卑（82）其他（请注明）五、其他18. 您对健康知识的了解程度：（83）非常了解（84）比较了解（85）一般（86）不太了解（87）完全不了解19. 您认为影响健康的最大因素是：（88）遗传（89）生活习惯（90）心理因素（91）环境因素（92）其他（请注明）20.。
健康体检自测问卷 第 版
健康体检自测问卷一、基本信息姓名性别年龄单位：二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史三、过敏史2.您是否出现过过敏（） A.是B.否2-1请选择过敏原（可多选）（）A.青霉素B.头孢类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他四、身体近况（3个月内）3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.一般C.差4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常五、生活习惯8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能9.您常暴饮暴食吗（）A.是B.否10.您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃11.您参加应酬情况（）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）12.您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫13.您的饮食偏好（可多选）（）A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天14.您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说15.水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）17.您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20.您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23.您每周锻炼几次（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次24.您每次锻炼时间（）A.＜30分钟B.30～60分钟C.＞60分钟24-1.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上25.最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.一般C.差26.您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9小时28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2～3年E.＞3年29.您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他。
关于健康是否自测题目
关于健康是否自测题目
以下是一份关于健康的自测题目，可以评估您的健康状况：
1. 您每天是否保持足够的水分摄入？
是□ 否□
2. 您是否有定期运动的习惯？
是□ 否□
3. 您是否经常感到疲劳或无力？
是□ 否□
4. 您是否有足够的睡眠时间？
是□ 否□
5. 您是否有良好的饮食习惯，包括蔬菜、水果、全谷类食品等？是□ 否□
6. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
是□ 否□
7. 您是否有定期体检的习惯？
是□ 否□
8. 您是否有任何长期疾病或慢性疾病？
是□ 否□
9. 您是否感到心理压力或焦虑？
是□ 否□
10. 您是否有足够的社交活动和人际关系支持？
是□ 否□
根据以上问题的回答，可以评估您的健康状况。
如果您在多个问题中选择了“否”，那么建议您及时关注自己的健康状况，并采取措施改善生活习惯和饮食，加强锻炼，定期进行体检等，以保持身体健康。
体检自测问卷
体检自测问卷本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March健康体检自测问卷（试行）---打印、完成问卷随带到体检中心一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族____出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科 / 专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史 - 家族史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病A. 是 B. 否1-1. 请选择疾病的名称：（可多选）A. 高血压病B. 脑卒中C. 冠心病D. 外周血管病E. 心力衰竭F. 糖尿病G. 肥胖症H. 慢性肾脏疾病I. 慢性阻塞性肺病J. 骨质疏松K. 痛风L. 恶性肿瘤M. 风湿免疫性疾病N. 精神疾病O. 其他____1-2. 请确定所患的恶性肿瘤名称：A. 肺癌B. 肝癌C. 胃癌 E. 食管癌 F. 结直肠癌 G. 白血病 H. 脑瘤 I. 乳腺癌 J. 胰腺癌 K. 骨癌 L. 膀胱癌 M. 鼻咽癌 N. 宫颈癌 O. 子宫癌 P. 前列腺癌 Q. 卵巢癌 R. 甲状腺癌 S. 皮肤癌 T. 其他1-3. 您的父亲是否在 55 岁、母亲在 65 岁之前患有上述疾病吗A. 是 B. 否三、健康史 - 现病史2. 您是否患有明确诊断的疾病或异常A. 是 B. 否2-1. 请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A. 高血压B. 脑卒中C. 冠心病D. 外周血管病E. 糖尿病F. 脂肪肝G. 慢性肾脏疾病H. 慢性胃炎或胃溃疡I. 幽门螺杆菌感染J. 胃息肉K. 肠道息肉L. 慢性阻塞性肺病M. 哮喘N. 慢性胰腺炎O. 骨质疏松P. 慢性肝炎或肝硬化Q. 慢性胆囊炎、胆石症R. 结核病S. 类风湿性关节炎T. 前列腺炎或肥大U. 慢性乳腺疾病V. 人乳头瘤病毒（HPV）感染W. 血脂异常X. 尿酸升高Y. 恶性肿瘤Z. 其他2-2. 请确定您所患的恶性肿瘤名称：A. 肺癌B. 肝癌C. 胃癌 E. 食管癌 F. 结直肠癌 G. 白血病 H. 脑瘤 I. 乳腺癌 J. 胰腺癌 K. 骨癌 L. 膀胱癌 M. 鼻咽癌 N. 宫颈癌 O. 子宫癌 P. 前列腺癌 Q. 卵巢癌 R. 甲状腺癌 S. 皮肤癌 T. 其他2-3. 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄：____岁四、健康史- 过敏史3. 您是否出现过过敏？ A. 是 B. 否3-1. 请选择过敏源：（可多选）A. 青霉素B. 磺胺类C. 链霉素D. 头孢类E. 鸡蛋F. 牛奶G. 海鲜H. 花粉或尘螨I. 粉尘J. 洗洁剂K. 化妆品L. 其他五、健康史 - 用药史4. 您是否长期服用药物（连续服用 6 个月以上，平均每日服用一次以上）A. 是 B. 否4-1. 您长期服用哪些药物（可多选）A. 降压药B. 降糖药C. 调脂药（降脂药）D. 降尿酸药E. 抗心律失常药F. 缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H. 强的松类药物 I. 雌激素类药物 J. 利尿剂 K. 镇静剂或安眠药 L. 中草药 M. 避孕药 N. 抗抑郁药物 O. 其他六、健康史 - 手术史5. 您是否因病进行过手术治疗A. 是 B. 否5-1. 请您选择手术的部位（可多选）A. 头颅（含脑）B. 眼C. 耳鼻咽喉D. 颌面部及口腔E. 颈部或甲状腺F. 胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入） H. 外周血管 I. 胃肠 J. 肝胆 K. 肾脏 L. 脊柱 M. 四肢及关节 N. 膀胱 O. 妇科 P. 乳腺 Q. 前列腺 R. 其他七、健康史 - 月经生育史6. 您第一次来月经的年龄：____岁7. 您是否绝经？A. 是（绝经年龄：____岁） B. 否8. 您的结婚年龄：____岁9. 您是否生育过？A. 否 B. 是（初产年龄：——岁，生产——次，流产总次数——次）9-1. 您的孩子是母乳喂养吗？A. 是（哺乳时间____月） B. 否9-2. 您是否曾患有妊娠糖尿病？A. 是 B. 否9-3. 您是否曾患有妊娠高血压？A. 是 B. 否八、躯体症状（最近 3 个月）10. 您感觉身体总体健康状况如何？A. 好 B. 一般 C. 差11. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常12. 您视力有下降吗？A. 没有 B. 轻微 C. 明显13. 您听力有下降吗？A. 没有 B. 轻微 C. 明显14. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常15. 您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常16. 您有明显的咳嗽、咳痰吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常17. 您有过咳痰带血或咯血吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常18. 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常19. 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常20. 您感到低热（体温偏高）吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常21. 您感到头晕或头昏吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常22. 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常23. 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常24. 您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常25. 您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常26. 您双下肢水肿吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常27. 您排尿困难吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常28. 您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常29. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常30. 您出现过柏油样便或便中带血吗？A. 没有 B. 偶尔 C. 经常31. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗（体重减轻超过原体重的 10%）A. 是 B. 否32. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）A. 是 B. 否33. 您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A. 是 B. 否34. 您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A. 是 B. 否34-1. 疼痛的部位？A. 头 B. 颈肩 C. 咽喉 E. 腰背 F. 胸部 G. 腹部 H. 四肢 I. 关节九、生活习惯 - 饮食35. 您通常能够按时吃三餐吗？A. 能 B. 基本能 C. 不能36. 您常暴饮暴食吗？A. 是 B. 否37. 您常吃夜宵吗？A. 不吃 B. 偶尔吃 C. 经常吃38. 您参加请客吃饭（应酬）情况？A. 不参加或偶尔参加（1-2 次 / 月）B. 比较多（1-2 次 / 周）C. 经常参加（3-5 次 / 周）D. 非常频繁（>5 次 / 周）39. 您的饮食口味？A. 清淡 B. 咸 C. 甜 D. 高油脂 E. 辛辣 F. 热烫40. 您的饮食偏好？A. 熏制、腌制类 B. 油炸食品 C. 甜点 D. 吃零食（适量坚果除外） E. 吃快餐 F. 喝粥（≥2 次 / 天） G. 其他41. 您的主食结构如何？A. 细粮为主 B. 粗细搭配 C. 粗粮为主 D. 不好说42. 您喝牛奶吗？ A. 不喝 B. 偶尔喝（1-2 次 / 周） C. 经常喝（3-5 次 / 周） D. 每天都喝（>5 次 / 周）43. 您吃鸡蛋吗？A. 不吃 B. 偶尔吃（1-2 次 / 周） C. 经常吃（3-5 次 / 周） D. 每天都吃（>5 次 / 周）44. 您吃豆类及豆制品吗A. 不吃 B. 偶尔吃（1-2 次 / 周） C. 经常吃（≥3 次 / 周）45. 您吃水果吗？ A. 不吃 B. 偶尔吃（1-2 次 / 周） C. 经常吃（3-5 次 / 周） D. 每天都吃（>5 次 / 周）46. 您平均每天吃多少蔬菜？A.<100 g B.100-200 g C.200-500 g D.>500 g47. 您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）A.<50 g B.50~100 g C.101-250 g D.>250 g48. 您吃肥肉吗A. 不吃 B. 偶尔吃一点 C. 经常吃49. 您吃动物内脏吗A. 不吃 B. 偶尔吃（1-2 次 / 周） C. 经常吃（≥3 次 / 周）50. 您吃鱼肉或海鲜吗A. 不吃 B. 偶尔吃（1-2 次 / 周） C. 经常吃（≥3 次 / 周）51. 您喝咖啡吗A. 不喝 B. 偶尔喝（1-2 次 / 周） C. 经常喝（3-5 次 / 周） D. 每天都喝（>5 次 / 周）52. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A. 不喝B. 偶尔喝（1-2 次 / 周）C. 经常喝（3-5 次 / 周）D. 每天都喝（>5 次 / 周）十、生活习惯 - 吸烟53. 您吸烟吗（持续吸烟 1 年以上）A. 不吸B. 吸烟C. 吸烟，已戒（戒烟 1 年以上）D. 被动吸烟（每天累计 15 分钟以上，且每周 1 天以上）53-1. 您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）——支，您持续吸烟的年限（含戒烟前）——年53-2. 您戒烟多长时间了？____ 年十一、生活习惯 - 饮酒54. 您喝酒吗（平均每周饮酒 1 次以上）A. 不喝B. 喝C. 以前喝，现已戒酒（戒酒 1 年以上）54-1. 您一般喝什么酒？A. 白酒 B. 啤酒 C. 红酒 D. 什么都喝54-2. 您每周喝几次酒（含戒酒前）A.1~2 次 B.3-5 次 C.>5 次54-3. 您每次喝几两（1 两相当于 50 ml 白酒，100 ml 红酒，300 ml 啤酒）A.1-2 两B.3-4 两C.>5 两54-4. 您持续喝酒的年限（含戒酒前）____ 年54-5. 您戒酒多长时间了____ 年十二、生活习惯 - 运动锻炼55. 您参加运动锻炼吗？A. 不参加B. 偶然参加C. 经常参加（平均每周锻炼 3 次及以上，每次锻炼 >30 分钟）55-1. 您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A. 散步B. 慢跑C. 游泳D. 自行车E. 爬楼梯F. 球类G. 交谊舞H. 瑜伽 I. 健身操 J. 力量锻炼 K. 登山 L. 太极拳 M. 其他55-2. 您每周锻炼几次？ A.1-2 次 B.3-5 次 C.>5 次55-3. 您每次锻炼多次时间？ A.<30 分钟 B.30-60 分钟 C.>60 分钟55-4. 您坚持锻炼多少年了？____ 年56. 您工作中的体力强度？A. 脑力劳动为主B. 轻体力劳动C. 中度体力劳动D. 重体力劳动E. 不工作56-1. 您每周工作几天？ A.<3 天 B.3-5 天 C.>5 天56-2. 您每天平均工作多长时间？____ 小时57. 除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.<2 小时B.2-4 小时C.4-6 小时D.>6 小时十三、环境健康58. 您的工作，生活场所经常会接触到哪些有害物质？A. 无或很少B. 噪音、震动C. 电磁辐射D. 粉尘E. 化学污染F. 空气污染G. 建筑装修污染H. 烹饪油烟I. 其他十四、心理健康 - 精神压力（最近两周）59. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常60. 您容易情绪激动或生气吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常61. 您感到精神紧张，很难放松吗A. 没有 B. 偶尔 c. 经常62. 您比平常容易紧张和着急吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常63. 您容易发脾气，没有耐性吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常64. 您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？ A. 没有 B. 偶尔 C. 经常65. 您容易焦虑不安、心烦意乱吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常66. 您感觉压抑或沮丧吗？ A. 没有 B. 偶尔 C. 经常67. 您注意力集中有困难吗A. 没有 B. 偶尔 C. 经常十五、睡眠健康68. 最近 1 个月，您的睡眠如何？ A. 好 B. 一般 C. 差68-1. 您睡眠差的主要表现：A. 入睡困难B. 早醒C. 多梦或噩梦中惊醒D. 夜起E. 熟睡时间短F. 其他68-2. 影响您睡眠差的主要原因：A. 工作压力过大B. 负性生活事件C. 环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D. 身体不适或疾病E. 气候变化F. 药物G. 倒班或倒时差H. 其他69. 您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.<5 小时B.5-7 小时C.7-9 小时D.>9 小时十六、健康素养70. 您多长时间做一次体检？A. 从来不做 B. 半年 C.1 年 D.2-3 年 E.>3 年71. 您是否主动获取医疗保健知识？ A. 是 B. 否71-1. 您获取医疗保健知识的途径？A. 电视B. 广播C. 图书和报刊杂志D. 上网E. 卫生机构及医生F. 其他72. 您入厕观察二便（大小便）吗？ A. 从不 B. 偶尔 C. 经常73. 您自测血压、心率吗？ A. 从不 B. 偶尔 C. 经常74. 您出差或旅游带常用或急救药品吗？ A. 从不 B. 偶尔 C. 经常75. 您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A. 从来不系 B. 有时系 C. 每次都系76. 您经常晒太阳吗？A. 从不 B. 偶然 C. 经常77. 您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90 mmHgB.120/80 mmHgC.150/100 mmHgD. 不知道78. 您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-36℃B.36-37℃C.37-38℃D. 不知道79. 您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50 次 / 分钟B.51-70 次 / 分钟C.71-90 次 / 分钟D.>90 次 / 分钟E. 不知道80. 您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.<6 克B.<8 克C.<10 克D.<12 克E. 不知道81. 您认为成年人正常体重指数是（体重指数 = 体重 kg/ 身高 m2）A.≤18.5B.18.5~24.9C.25-29.9D.30 以上E. 不知道82. 您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80 cm B.≤85 cm C.≤90 cm D.≤95 cm E. 不知道女性：A.≤70 cm B.≤75 cm C.≤80 cm D.≤85 cm E. 不知道83. 您认为成人空腹血糖正常值是？A.<3.89 mmol/LB.3.89-6.1 mmol/LC.6.1-7.0 mmol/LD.≥7.0 mmol/LE. 不知道84. 您认为成人三酰甘油正常值是？A.<0.56 mmol/LB.0.56-1.7 mmol/LC.>1.7 mmol/LD. 不知道85. 您认为成人总胆固醇理想值是？A.<5.2 mmol/LB.5.2~6.1 mmol/LC.>6.1 mmol/LD. 不知道86. 答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A. 很好B. 比较好C. 一般（还可以）D. 不好或较差E. 不好说87. 您对该健康自测问卷的总体印象是？A. 很好B. 比较好C. 一般（还可以）D. 不好说E. 较差或不好。
健康体检自测问卷
F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。
健康素养自测问卷
健康素养自测问卷1.您体检的频率是：A、没做过体检B、半年1次C、1年1次D、2-3年1次E、超过3年1次2.您是否主动获取医疗保健知识？A、是B、否（跳至4题）3.您获取保医疗健知识的途径是：A、电视B、上网C、广播D、图书和报刊杂志E、卫生机构及医生F、参与社区活动G、其他4.您如厕观察大小便吗？A、从不B、偶尔C、经常5.您自测血压、心率吗？A、从不B、偶尔C、经常6.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A、从不B、偶尔C、经常7.您做私家车或出租车时系安全带吗？A、从不系B、有时系C、每次都系8.您经常晒太阳吗？A、从不B、偶尔C、经常9.您认为以下血压哪个最健康？A、140/90mmHgB、120/80mmHgC、150/100mmHgD、不知道10.您认为成年人体温的理想范围是？A、35-36℃B、36-37℃C、37-38℃D、不知道11.您认为成年人最理想的脉搏次数是？A、35-50次/分钟B、51-70次/分钟C、71-90次/分钟D、>90次/分钟E、不知道12.您认为成年人每天的食盐摄入量不能超过多少？A、小于6克B、小于8克C、小于10克D、小于12可E、不知道13.您认为成年人正常体重指数（体重kg/身高㎡）是多少？A、≦18.5B、18.5-24.9C、25-29.9D、30以上E、不知道14.您认为成年人正常腰围是多少？男性A、≦80cmB、≦85cmC、≦90cmD、≦95cmE、不知道女性A、≦70cmB、≦75cmC、≦80cmD、≦85cmE、不知道15.您认为成年人空腹血糖正常值是多少？A、小于3.89mmol/LB、3.89-6.1mmol/LC、6.1-7.0mmol/LD、≧7.0mmol/LE、不知道16.您认为成年人总胆固醇理想值值是多少？A、小于5.2mmol/LB、5.2-6.1mmol/LC、大于6.mmol/LD、不知道17.您的性别？A、男B、女18.您的年龄是。
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健康体检自测问卷
一、基本信息
姓名性别年龄单位：
二、家族史
1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史
三、过敏史
2.您是否出现过过敏（）A.是B.否
2-1请选择过敏原（可多选）（）
A.青霉素
B.头抱类
C.鸡蛋
D.牛奶
E.海鲜
F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J其
他
四、身体近况（3个月内）
3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.—般C.差
4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常
7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
五、生活习惯
8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能
9.您常暴饮暴食吗（）A.是B.否
10您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃
11 •您参加应酬情况（）
A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）
B.比较多（1-2次/周）
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（> 5次/周）
12您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫
13您的饮食偏好（可多选）（）
A.熏制、腌制类
B.油炸食品
C.甜点
D.吃零食（适量坚果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（》2次/ 天14您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说
15水果摄入情况（）
A.不吃
B.偶尔吃（1-2 次/周）C经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（> 5次/周）
16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C经常吃（》3次/周）
17您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（> 5 次/周）
18您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C经常喝（3-5次/ 周）
19您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）
A.不吸
B.吸烟
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.被动吸烟
20您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年
21您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1 年以上）
21-1您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝
21-2您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1〜2次B.3〜5次C.> 5次
21-3您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；
22 J您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.爬楼梯
E.球类
F.瑜伽
G.健身操
H.登山I•太极拳J其他
23.您每周锻炼几次（）A.1〜2次B.3〜5次C.>5次
24.您每次锻炼时间（）A.V 30分钟B.30〜60分钟C.>60分钟
24-1您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上
25最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.—般C.差
26您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：
A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他
27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.V 5小时B.5〜7小时C.7〜9小时D. > 9小时
28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2〜3年E.> 3年
29您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他。