会诊申请单
会诊申请单
ห้องสมุดไป่ตู้会诊申请单
姓名：性别：男年龄：89岁
床号：科别：内科住院号：
外科：患者翟春作，男，89岁，以“四肢活动不灵10年，加重伴意识障碍2天。”为代诉入院。初步诊断：1.肺部感染；2.脑梗塞后遗症；3.Ⅱ期压疮；4.中度贫血；5.低蛋白血症（中度）；6.心律失常 Ⅱ度房室传导阻滞；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病？8.高脂血症。治疗立即予以高病危，心电监护，给予抗感染，营养脑神经，改善循环，抗血小板等对症支持治疗。患者骶尾部、双侧大腿外侧、左侧胸腰部可见大片压疮，考虑配合外科治疗，特请贵科会诊，协助诊治。谢谢！
内科：***
日期：********
护理会诊申请单（共5篇）
护理会诊申请单（共5篇）
第一篇：护理会诊申请单
护理会诊申请单
姓名▁▁▁▁性别▁▁年龄▁▁病室▁▁床号▁▁住院号▁▁▁▁科室▁▁▁▁
病情及治疗护理情况：
申请会诊目的：
申请人：▁▁▁▁▁
申请时间：▁▁▁▁▁
第二篇：护理会诊记录申请单
重症医学科护理会诊记录单
□常诊□急诊
患者姓名：住院号：性别：年龄：初步诊断：申请护理会诊的目的：被邀请科室：
会诊需解决的护理问题：___________________________________________________________________
简要病历及护理措施年月日时
兹邀请护长、组长及高责护士前来协助解决护理难题，谢谢！
请求会诊科室：护士长：
会诊意见（汇总）年月日时
会诊者签名：注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部完成。
第三篇：外院专家会诊申请单
济南市第四人民医院
外院专家会诊申请单
邀请专家姓名
所在医院：
所在科室
申请科别
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
联系电话：
联系人：
会诊事由：
申请医师签名：
年
月日
济南市第四人民医院
外院专家会诊申请单
邀请专家姓名
所在医院：
所在科室
申请科别
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
联系电话：
联系人：
会诊事由：
申请医师签名：
年
月日
第四篇：邀请上级医院会诊申请单XXXX医院
邀请上级医院会诊申请单
医院医务处：
因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教
授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。
病史摘要：
术前诊断：拟行手术：会诊目的及理由：
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）
院外专家会诊申请单
院外专家会诊申请单
院外专家会诊申请单
医院：
患者性别年龄入院时间
科室病区床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院指导、协助治疗、手术。
2．申请专家：
来自医院，姓名，职称，来院时间：
3，我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4．我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章)：
时间：年月日时分
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的xx院办，大夫：
病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx
患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号
主治医生/科室：xx医生/ xx科
病症描述：
患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：
1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：
1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：
盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致
敬礼
附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______
日期：____年____月____日
会诊申请单模板
会诊申请单模板
一、患者信息
1. 患者姓名：_________________________
2. 性别：___________________________
3. 年龄：___________________________
4. 住院号：_________________________
5. 联系电话：_______________________
6. 邮箱地址：_______________________
二、病情概述
1. 主诉：患者的主要症状和感受（如疼痛、发热、咳嗽等）。
2. 病史：患者的既往病史、家族病史、过敏史等。
3. 体征：患者的生命体征、体格检查情况等。
4. 实验室检查：已进行的实验室检查项目及结果。
5. 初步诊断：根据以上信息，初步判断患者可能患有的疾病。
6. 申请目的：请详细说明会诊的目的，包括希望解决的具体问题、会诊的医生类型（如外科医生、内科医生等）等。
三、医生信息
1. 会诊医生姓名：_________________________
2. 专业领域：___________________________
3. 联系方式：_________________________
4. 会诊时间：_________________________
5. 会诊地点：_________________________
6. 会诊费用：_________________________
7. 其他事项：请在此栏填写与会诊相关的其他信息，如特殊要求、注意事项等。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板
尊敬的[医院名称]会诊中心：
您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息
1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[患者性别]
3. 年龄：[患者年龄]
4. 住院号：[患者住院号]
5. 床号：[患者床号]
6. 入院日期：[患者入院日期]
7. 所在科室：[患者所在科室]
二、会诊原因及目的
1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间
会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]
四、会诊科室及邀请专家
1. 会诊科室：[会诊科室名称]
2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）
五、会诊前准备
1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求
1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用
1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用
会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]
会诊申请单范文
会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。
患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。
我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。如果需要其他任何资料，请随时与我联系。
非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX
院外会诊申请单及回执
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
全院会诊申请单
xxxxx医院
全院会诊申请单
病房床患者性别年龄岁住院病历号
拟会诊时间年月日时分拟会诊地点
病历摘要及会诊目的：
申请科室电话申请医师主治医师科室主任
拟邀请科室：
□肿瘤内科一病区□肿瘤内科二病区□胸部肿瘤（胸）外科□腹部肿瘤（普）外科□肿瘤妇科□耳鼻咽喉科□心脑血管科□乳腺肿瘤外科□中医（中西医结合）科□麻醉科
□放射医学影像科□放射治疗科□肿瘤介入治疗科□临床药学室□医学检验科□病理科□超声影像科□医院感染管理科□其它
医务部备案时间年月日时备案号
会诊申请单范文
会诊申请单范文
会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。
就诊科室，内科。
就诊医生，XXX。
会诊科室，心血管内科。
会诊医生，XXX。
主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。
患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。
会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。
2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。
3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
院外会诊申请单模板范文
院外会诊申请单模板范文英文回答：
Hospital Consultation Request Form Template. Patient Information.
Patient Name:
Medical Record Number:
Date of Birth:
Primary Care Physician:
Contact Phone Number:
Requesting Physician Information.
Referring Physician Name:
Specialty:
Contact Phone Number:
Email Address:
Reason for Consultation.
Describe the patient's symptoms, medical history, and any relevant diagnostic tests or procedures.
State the specific reason for the consultation and the desired opinion or recommendation.
Relevant Medical History.
List any significant medical conditions, allergies, medications, and previous surgeries.
Include any relevant family medical history.
Diagnostic Tests and Procedures.
会诊请示报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除
会诊请示报告
篇一：会诊申请单
xxx中医院
院外会诊、材料使用申请单
编号：
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，
并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，
个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，
一份留存病例，一份上报院部备案。
篇二：院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
兰泰医院：
患者性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院
外专家来院对□我/□患者进行会诊。
12
医院会诊单
院内会诊申请单
姓名:性别: 年龄: 病室: 床位:
住院号: 请科会诊
病例摘要:
会诊目的:
申请医师:
申请时间:
会诊意见:
会诊医师:
会诊时间: 年月日
会诊申请范文示例
会诊申请范文示例
尊敬的XXX医生：
我是来自XXX医院的XXX，现向您申请会诊。患者张先生，65岁，男性，因腹痛、恶心、呕吐伴有消瘦、食欲减退、贫血等症状，于本院住院治疗。经过详细检查和治疗，病情尚
无明显好转，为了更好地明确诊断和治疗方案，特申请会诊，希望得到贵院的指导和帮助。
一、现病史：患者张先生于8个月前因腹痛、恶心、呕吐等症状就诊我院。经CT检查示
肝脏右叶占位伴有肝门受侵，临床诊断为肝癌，于当时我院进行了右肝切除术。术后患者
恢复良好，未接受放化疗。术后患者体重减轻10kg，贫血厌食等症状无明显改善。近期
复查腹部CT示肝脏左叶占位，扩散转移，怀疑复发。目前患者症状加重，疼痛加剧不适，需进一步诊治。
二、既往史：患者生活史良好，不吸烟不饮酒，无明显致癌因素暴露史。否认高血压、糖
尿病、心脏病等疾病史。否认肝炎病史及输血史。
三、家族史：患者家族成员无类似疾病史。
四、个人史：患者退休前为一名教师，生活规律作息正常，饮食清淡，体育锻炼不足。
五、体格检查：患者情况一般，精神状态欠佳，不适不适明显，皮肤黏膜苍白，全身皮肤
有轻度浅表血管扩张症状，大便颜色不正常。
六、辅助检查：血常规：贫血，白细胞降低，两项指标下降。肝功能：ALT升高，胆红素
升高。CT示：左肝叶占位扩散转移。
七、诊疗过程：患者最初就诊于我院外科门诊，行腹部CT示左肝叶占位，转入肝外科住
院治疗。术前检查指标良好，术后各项指标逐渐恢复。术后予以术后护理及饮食调理。术
后多次复查CT均示转移病灶未明显改善。目前患者疼痛加剧及消瘦等症状加重，需尽快
会诊申请单及回执等
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任签名
审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记