标准大骨瓣减压手术的适应症手术规范及注意事项
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
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颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
Байду номын сангаас低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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颅脑创伤病人颅内高压的临床分期
代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同 阶段。对于特重型颅脑创伤和特急性颅脑创伤病人分 期并不明确。
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代偿期
颅腔有8-10％以下的代偿容积，所以只要病变本身 和病理不超过这一限度，颅压可保持在正常范围。
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早期
病变发展颅内压低于平均体动脉压正常值1/3，小 于4.7Kpa(35mmHg)，脑灌注压值为平均体动脉压正常 值的2/3，脑血流量也保持在正常脑血流量的2/3左右， 约34～37ml/100g脑组织/min，PaCO2值在正常范围内。 颅高压症状：头痛、呕吐、恶心，血压升高、脉率 变慢、脉压增大、呼吸节律变慢。
扩大翼点大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死
［ 关键 词 】减压术； 外科； 脑梗塞； 扩大翼点入路
［ 中图分类号］Ｒ５． ６１１ ［ 文献标识码］Ｂ ［ 文章编号］１ ０ ７７２１） － ０－ ０ － ０（ １０ ０ １ ３ ０２ ０ ４４ ０
急 性 大面 积脑 梗 死 是 缺 血 性 脑 血 管 病 的一 种 １３ 影 像学 表 现 ． ８ 手术 患 者均 发 生 在 幕 上 ， 经 Ｃ ６例 并 Ｔ或 ＭＲ
检查证实 ， 脑梗死范围波及 ２～ 个脑叶 ７ ３ ６例 ， 波 及一侧大脑半球 ｌ 例 。大脑中动脉供血区梗塞者 ０ ６ 例， １ 大脑前 、 大脑 中动脉供血 区梗塞者 ３ ０例（ 男 ２ 例 、 １ ） 大脑后 、 ０ 女 ０例 ， 大脑 中动脉供血 区梗塞 者９ ， 例 一侧 ３支动脉均梗塞者 ７例。Ｃ Ｔ检查主 要显示梗塞动脉供血 区片状低密度影 ， 同侧脑室均 有 不 同程 度 受 压 、 小 或 闭塞 ， 脑 室 、 沟 消失 ， 变 侧 脑 中线结构有不 同程度移位 ， 移位 ≥１ｃ ｍ者 ７ ６例 ， 移位 ＜１ ｍ者 １ 。Ｍ Ｉ ｃ Ｏ例 Ｒ 检查主要表现为长 Ｔ １
１２ 临 床表 现 ． 手术 治疗 组 ： 患者 起病 时 神志 清醒 ， 现头 痛 、 表 呕 吐 ， 侧 肢 体 乏 力 ， 而 转 向 意 识 障 碍 ， 瘫 加 一 继 偏
等。手术治疗组病例均在气管内吸人全麻下 ， 采用
标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死8例
１ 一 般 资 料
准 大骨瓣 半 弧形切 口 ， 至额 部发 际 ， 至顶结 节后 前 后 方 ３ｃ 距 同侧 中线 ２ｃ 游 离皮 瓣 时 ， 意保 护颞 ｍ， ｍ； 注
发 病时 间 １～３ｄ 。手术 操作 ： 麻开 颅 ， 全 采用外 伤标
死， 除常见 的临床 表现 外 ， 可 出现 因急 性颅 内压增 还
高所致 的头 痛 、 呕吐 、 意识 障碍 。严重 者 因脑疝 而 死 亡， 是脑 梗死 中较严 重 的一 类 。单 纯 内科 治疗 难 以 奏效 ， 果断 开颅去 骨瓣 减压 ， 往往 是挽 救 生命 的唯一 手 段 。新 密 市第 一 人 民 医 院 神 经 外科 自 ２ ０ ０ ４年 １
浅动 脉 ； 成 骨窗 约 １ ｍ ×１ ｍ。术 中撕破 脑 表 形 ２ｃ ２ｃ
面部 分蛛 网膜 ， 将颞 肌 贴敷 于其 表面 ， 肌边缘 与硬 颞 脑膜 缘行 减 张缝合 。
１ ５ 疗 效评 定 以大 脑 纵 裂位 置 为 中线 ， Ｔ监 测 ． Ｃ 中线 回复 情况 ； 结合 Ｊｎ ｅｔ ｏ ｄ ｅｎ ｔ ＆Ｂ ｎ ｙ预后 分级 对结 果 进行 评 价 。Ｊ Ｂ预 后 分 级 ： 级 ～Ⅱ级 ： 亡 ， 植 ＆ Ｉ 死 或 物生 存 ， 期 昏迷 ， 皮 质 或去 脑 强 直 状 态 ；Ｉ ～ 长 去 Ｉ级 Ｉ Ⅳ级 ： 重残 ， 他人 照顾 ； 需 中残 ， 活能 自理 ； 生 Ｖ级 ： 良 好， 可正 常工作 。
重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1
时间
手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效的关 键因素之一，目前有三种观点： 1.一般认为早期进行可取得最好的效果，多数学者 强调去骨瓣减压术应该在伤后24～48小时之内进 行，超过48小时易出现不可逆性中枢神经功能损 害，疗效较差。 2.有学者持有不同意见，Albanese等对比研究早期手 术(<24 h)和晚期手术(>24 h)对预后的影响，发现 两组预后差异无统计学意义。 3.Jagannathan等研究23例去大骨瓣减压的儿童患者， 生存患者中70％与手术时间无关，认为手术时机 应遵循个体化原则，综合考虑各方面因素。
重型颅脑损伤治疗中去骨 瓣减压术的应用进展
重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常 高，其救治目前仍是神经外科难题。当保 守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升 高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术 （ decompressive craniectomy ， DC) 被认为是 治疗难治性颅内高压的最后手段。
DC的分类
性质 Ⅰ 期 Ⅱ 期 手术目的 预防性 可能发生颅内压 根据术前影像和/或术中 减压手 增高者 所见，经验性地采取的 术 预防性治疗 治疗性 经最大限度内科 控制已经发生的顽固性 减压手 治疗无效的顽固 颅内压增高 术 性颅内压增高者 患者状况
基础研究
Zweckberger等将脑皮层挫伤大鼠分成 两组，两组基本治疗相同，但一组加行去 骨瓣减压术，另一组不行减压术。
标准外伤大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤78例疗效观察
严重颅脑外伤是各种意外事故的主要死因， 具有 病情 凶险 、 治疗效果差、 死亡率高及致残率 高的特点 。 为了提 高 治疗 效 果 ， 降低 死亡 率及 致 残率 ， 科 于 我 ２０ 年 １ ０３ 月至 ２０ ０ ６年 ｌ ２月期间 ， 对收治 的重型颅脑 损伤且需行去骨瓣减压术的７ 例病人 ， ８ 进行 了标准外 伤大骨瓣开颅减压术治疗。效果满意， 现报告如下 。
文章编号 ：０ ６－６３ （０８ ０ １０ ２ ３ ２ ０ ）２一ｏ０ 一 ２ ２ｒ ｏ ７
标 准 外 伤 大 骨 瓣减 压 术 治 疗 重 度 颅脑 损伤 ７ ８例 疗 效 观 察
旁但 漾
（ 津 市 宝 坻 区人 民 医 院 神 经 外 科 ， 天 津 天 ３ １０ ０ ８ ０）
关 键 词 ： 颅脑外伤； 大骨瓣开颅减压术 ； 疗 效
肤。
７（ ３ 平均 ３ ． ） ５４ 岁。致伤原因 ： 车祸伤 ４ ６例 ， 高空坠
落伤 １ ７例 ， 打击伤 ９例， 其他 ６例。受伤至入院时间
０５～１ｈ 平均 ３ １ 。 ． ８， ．ｈ
１２ 人院情况： ． 同侧额颞叶广泛脑挫裂伤硬膜下血肿 ５ ６例 ； 脑挫裂 伤和（ 或）脑 内血肿 １ 例 ； １ 硬膜下血肿 合并硬膜外血肿 ５例 ； 弥漫性脑肿胀 ６ 例。其中 ３ ７例
标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究
素等 ， 以及 其 他 规 范 检 查 和 治疗 。Ｃ Ｔ的 手 术 后 复 Байду номын сангаас ： 术后病 人 在 病 情 允许 的情 况 下 ， 术后 ｌ 手 在 ２～
２ ４ｈ及 ７ 一周 后 分别 复 查 Ｃ 。根 据 Ｃ 测量 ２ｈ和 Ｔ Ｔ 减压 窗范 围以及减 压 窗外膨 的脑体 积 。 由于各 种外
伤尤其 是重 型颅 脑外 伤 术 后 ３～ ５ｄ为 水 肿 的 高峰
效性 ， 以及相关的影响因素作一探讨 ， 报告如下 。
１ 资料和 方法
期， 因此手术后 ３ ５ｄ的测量值最具代表性。影响 ～ 颅 内压 的因素包 括 脑组 织 ， 流 ， 脊 液 ， 血 脑 以及 颅 腔
容 积 。“ 准外伤 大骨瓣 减 压 术 ” 标 即是 基 于 Ｍｏｒｅ ｎｏ—
维普资讯 http://www.cqvip.com
７ ６
・
学术 交 流 ・
标 准 大 骨 瓣 减 压 术 后 颅 腔 容 积 代 偿 能 力 的 研 究
张建永 ，刘保 华 ， 陆 海 ，袁 璞
【 摘要 】 目的 探讨标准大骨瓣减压术 在重 型颅脑损伤病 人手术减压后 颅腔容积代偿 能力 ； 方法
Ｋ ｌｅ原理 ： 颅 内压 增 高 时 ， 过 扩 大 颅 腔 容 积 ， ｅｌ ｉ 当 通
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范方案与注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规及注意事项
——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：
重型颅脑损伤常因颅血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅高压，病死率高达42％一70％。急诊开颅手术是国外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。③必要时切除额极、颞极充分减压，使颅组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅压增高，顺利度过脑水肿高峰期。④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床价值分析
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床价值分析
【摘要】目的研究分析标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法选取我院于2012年9月到2013年1月收治的72例重型颅脑损伤患者，将其随机划分为两组，其中对照组39例患者接受常规的骨瓣开颅术治疗，治疗组患者33例患者接受标准大骨瓣减压术治疗，对比两组患者临床治疗效果。结果两组患者实施治疗后，治疗组患者治疗总有效率为455%，对照组治疗总有效率为256%，两组患者总有效率对比，具有统计学意义（p005），可以进行对比分析。
12方法对照组患者采用常规骨瓣开颅术治疗：根据患者的梗死病灶以及血肿病灶部位选择额瓣、颞顶瓣以及额颞瓣对患者进行开颅减压治疗，一般骨窗大小为6cm×8cm，然后将血肿病症清除以及进行坏死梗死脑组织切除术治疗，对患者进行内、外减压治疗。
治疗组患者采用标准大骨瓣减压术治疗：从颧弓上耳屏前的lcm 处做出切口，然后从正中线向前延伸到前额部的发际下，采用游离带颞肌骨瓣或骨瓣，一般在顶部的骨瓣旁开一个约为2-3cm矢状窦。然后将硬膜剪开，同时对硬膜外的血肿进行清除，一般减压窗的大小规格为12cm×16cm，从颞前部做出一个“t”字形，将硬脑膜切开，切开后将中颅窝、前颅窝、顶叶、颞叶、额叶暴露出来，之后将脑内的血肿以及硬膜下的血肿清除，达到彻底止血的目的。在手术后采用帽状腱膜和颞肌筋膜或人工硬脑膜外缝合硬脑膜减张。
13疗效判定两组患者分别在手术前后第1、3、7天对颅内压进行
测量观察，而后对其进行随访。gos1级，为死亡；gos2级，患者处于长期昏迷状态，呈去脑强直或去皮质状态，为植物生存；gos3级，需他人照顾，为重残；gos4级，患者可自理生活，为中残；gos5级，患者可正常学习工作[1]。
标准去大骨瓣减压术的适应症与并发症
2.大多数急性硬膜下血肿的出血来源于脑 皮层挫裂伤的静脉和动脉,血肿发生在着 力部位，以及对冲部位的额颞叶底部和 极部，传统的额颞、颞顶骨瓣不能充分 显露额、颞极底部与大脑皮层静脉汇入 静脉窦破裂处，因而难以彻底清除坏死 脑组织及止血 ；
3. 标准外伤骨瓣开颅术骨瓣大，手术显露 范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、 前、中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血 肿；
3. 手术创面大，渗血进入蛛网膜下腔，加上 脑膨出后局部蛛网膜下腔封闭，使脑脊液 循环受阻，引起脑积水；
4. 急诊手术无菌观念不够强化，加上手术时 间长，术后颅内感染率发生相对较高；
5.切口大，尤其是向后延伸太长，损伤了 颞部血管供应，切口较难愈合；
6.由于骨瓣的缺损，大脑皮质的直接损伤 和血流动力学的改变，致术后偏瘫、失 语等功能障碍。
对伴有严重多发伤,生命体征不稳或 老年伤者应慎用。
目前普遍认为，只有下述情况考虑行大骨瓣减压
严重的广泛脑挫裂伤； 急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，已有脑疝 者； 弥漫性脑肿胀经多种降颅压措施无效者； 血肿清除术中脑搏动差或急性脑膨出， 经多种降颅压措施无效者； 恶化型大面积脑梗塞。
并发症
休克 颅内迟发性血肿 硬膜下积液 颅内感染 脑积水 脑组织膨出或坠出 癫痫 切口愈合不良
（一）原因：
1. 大骨瓣减压后，颅内压力骤降，在血肿的邻 近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血 因失去填塞或非挫裂伤区桥静脉撕裂而再度 出血，同时血管内外压力差的增大，使原已 挫伤的脑组织再度出血；
去骨瓣减压PPT课件
小时）
受伤至手术的时间（迟发血肿72
术后动态观察（减压窗不合常规 张力增高，意识、瞳孔再次）
14
并发症防治三
局部脑嵌顿 对策：骨窗大小要足够
骨缘做成钝角 明胶充填
15
并发症防治四
脑梗死（大脑后、中A） 对策：早期手术是关键
手术能充分减压，合理应用小脑幕切开 和水漂浮技术达到疝复位
术后动态凝血检查 合理使用止血药物 早期使用扩血管药物
创新永远是科学的灵魂！向开拓者们致敬！
3
现状
争议：远期无效，增加植物人 难治性颅内高压的最后手段
随机、对照、前瞻（RCT）实验的缺陷 人的差异性，人不能两次踏进同一条河流！ 科学地局限性，不确定性，螺旋式的进步 指南是框架，是死的，人是活的！
4
大骨瓣减压的适应症
无公认指证，缺乏高级别EBM 治疗性：1.重型颅脑损伤导致脑疝
2.顽固性高颅压,经一线治疗无效
彰显一个医师的决策力 颅内压监测的临床优势，值得推广。
5
大骨瓣减压的禁忌症
无公认指证，缺乏高级别EBM
1.GCS 3分，双瞳散大固定 2.不可逆的系统性疾病 3.生命体征不稳定 4.严重的凝血异常和难以控制的颅内出血
如果一个外科医师只看到局部，只想手术，而忽视整体，忽 视禁忌症，带给他的将是一场刻骨铭心的恶梦！
术中急性脑膨出 对策：正确判断原因
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效分析
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效分析急性大面积脑梗塞是脑血管病中的一种特殊类型，随着生活水平的提高，高血压、高血脂、糖尿病逐渐成为妨碍人民健康的主要因素，而伴随来的是脑血管病的发病率逐年上升，发病年龄也向年轻化发展，大面积脑梗塞在临床的发病率也日趋增多。由于大面积脑梗塞发病急，病变广，可使颅内压迅速增高，危及生命。虽然近年来介入溶栓治疗在一些三级医院已经逐渐开展并成为首选方案，但很多病人在发病后并不能及时就诊，或就诊医院条件无法达到早期介入治疗而普通内科治疗又不能奏效，使得一部分病人最终发展为大面积脑梗塞，对家庭、个人造成不可挽回的后果。我院自1999年7月至2011年9月，在收治的40例大面积脑梗塞患者中行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，均收到显著疗效，现将治疗的疗效报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料：本组40例患者，其中男性23例，女性17例，年龄34岁至66岁，平均年龄47.9岁。其中13例伴有高血压病，5例伴有冠心病，3例伴有心房纤颤。
发病至入院时间2小时至3天，平均28.5小时。首次ct或mri 确诊11例，29例经过两次以上ct或mri确诊。入院时呈昏迷状态13例，入院后进行性昏迷27例，单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大15例，单侧肢体偏瘫21例。本组病例入院时均已失去最佳介入溶栓治疗时间。
1.2 影像学表现：经过ct或mri证实为幕上大面积脑梗塞，波及2个或3个脑叶32例，波及一侧大脑半球8例。以大脑中动脉供应范围梗塞为主者27例，大脑前动脉供血范围梗塞为主者7例，大脑后动脉供应范围为主者6例。本组病例中，同侧脑室均有不同程度受压变小或闭塞，中线结构移位>1cm26例，<1cm14例。
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：
重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识
中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识
大骨瓣开颅手术概念已在我国应用了近20年，经过众多临床医生的不断实践和完善，这一治疗方法已被接受并广泛应用，取得了显著的效果，使成千上万的急重危颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者得到了救治。尽管理论和实践均已证明该手术的有效性，但不同于其他受医生个体技术水平影响小的临床方法研究[如某种药物疗效的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）]，大骨瓣开颅手术是一门由医生操作的手术技术，医生对该手术概念的理解程度和操作的技术水平是决定患者抢救结果的主要因素。如何掌握手术指征、如何选择适合的手术入路和方法、如何在手术中保护重要组织、如何清除血肿和坏死组织、如何处理骨瓣等相关技术是手术成功的关键，目前尚无统一的标准。由于我国幅员辽阔，人口众多，TBI发病率较高及其救治的“就近就急”的特点，决定了我国急性TBI的救治主体是基层医院，因此基层医生的技术能力决定了我国TBI救治的整体水平。目前我国1万余人的神经外科医师中，绝大部分在基层从事急救工作，由于不同地区的医院条件和医师的知识水平存在很大差异，导致对患者的救治结果明显不同，因此医师急需技术规范的培训。此外，现代临床医学的研究已经进入了大样本、多中心及大数据分析的时代，规范大骨瓣开颅术可以使我们在更广泛的样本内客观地评价该手术的价值，为以后的技术创新奠定基础。中国医师协会自从本年代初开始在全国进行了TBI适宜技术的推广与培训，并于2012年专门成立了“中国医师协会神经损伤培训委员会”。大骨瓣开颅手术作为其中一项最重要的推广技术已在全国得到了广泛的应用，经过几年的交流、推广和总结完善，这一技术日趋成熟，并得到了广泛的共识。为了更好地提高全国的神经外科和创伤科医生的整体救治水平，为以后的技术创新奠定基础，由中国医师协会神经损伤培训委员会牵头，在总结以往报道和广泛征求意见的基础上，制定了“中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识”，供同行参考。
大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死
大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死作者：黄启亮，高慧娟，黄永勤
【关键词】大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌；贴敷术
［摘要］目的：探讨大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死患者的效果。方法：18例大面积脑梗死患者采用大骨瓣减压及脑组织表面颞肌贴敷术进行治疗，同期22例患者行内科治疗，并比较其效果。结果：在中线回复、患者死亡率、痊愈率三方面，手术治疗组优于常规内科治疗组，但病残率
差异无显著性。结论：大骨瓣减压并颞肌贴敷术可降低大面积脑梗死患者的死亡率，改善预后。
［关键词］大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌；贴敷术
急性大面积脑梗死造成颅内压增高而发生脑疝，单纯内科治疗难以奏效，果断地开颅减压，往往是抢救生命的唯一手段。我科从1997年1月至2006年3月行大骨瓣减压并颞肌贴敷抢救急性大面积脑梗死18例效果明显，同期对22例大面积脑梗患者行内科常规治疗，现报告如下。
1 一般资料
1.1 临床资料男21例，女19例，年龄34岁～68岁，平均年龄5
2.6岁。其中脑动脉硬化27例，高血压并高血脂23例，风心病及冠心病11例，有短暂性脑缺血发作6例。常规内科治疗组22例，包括大脑半球梗死18例，基底节区及放射冠梗死4例;男11例，女11例，年龄(5
3.2±16.5)岁，入院时GCS评分(5.6±1.3)分。同期手
术治疗组18例，包括大脑半球梗死16例，基底节区及放射冠梗死3例;男10例，女8例，年龄 ( 52.6±15.7)岁，入院时GCS评分(5.5±1.7)分。两组患者的性别、年龄、入院时GCS以及梗死部位差异无显著性(P>0.05)。
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察(附28例报告)
·临床研究·标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床
疗效观察（附28例报告）
赵斌，李树德，王彦君，唐早德，包海清，李刚，王贵子
（甘肃省陇南市武都区第一人民医院脑系科，甘肃陇南746000）摘要：目的探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法我们从2009年至2011年对
28例重型颅脑损伤（其中GCS评分：6－8分22例、3－5分6例），全部采用美国标准大骨瓣开颅术，骨窗约12
ˑ15cm，顶部钻孔距中线约1．5cm，额部距眶上约3cm颞部止于颧弓。同时于术中切开小脑幕松解颞叶钩回
疝。结果患者存活24例（85．7%），采用GOS评判预后：良好12例（42．9%），中残6例（21．4%），重残5例（17．9%），植物人1例（3．6%），死亡4例（14．2%）。结论标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可明显降低
死亡率。
关键词：标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤
中图分类号：R651．15文献标识码：B
我院自2008年至2011年采用标准大骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤28例取得满意的效果，现报告如下：
1资料与方法
1．1一般资料重型颅脑损伤患者28例，男19例女9例年龄16－72岁，平均44岁受伤原因：车祸8例，打击伤6例，坠落伤14例血肿部位：额顶颞部12例，顶枕部10例，额颞部6例。入院时GCS评分，6－8分22例，3－5分6例，单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大6例，瞳孔正常4例。CT 检查：单纯急性硬膜外血肿6例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤8例，单纯急性硬膜下血肿10例，急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤4例。脑室明显受压变形，中线结构移位＞0．5cm，环池受压18例，中线结构移位＞1cm4例。
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标准大骨瓣减压手术的适应症手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：
重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常见的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC 组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症
发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：
其手术适应证不统一。多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：
①切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间(见附图)。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余 3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。③清除硬脑膜外血肿。④切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。硬脑膜切开后能够暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。
四、手术注意事项：
⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。
颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑
血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时，患者脑细胞线粒体功能衰竭， ATP生成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠在患者脑细胞内积聚，进一步加重患者的脑水肿程度。如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则能够及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织，并能够阻断颅脑损伤病理过程的发生。
⑵骨瓣要足够大，经过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。
⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。
⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。还可清除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。有学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。
⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬脑膜的理由：a防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c减少术后脑脊液漏；d减少术后硬脑膜下脑内感染；e防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f减少术后外伤性癫痫发生率。
（6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。
五、主要并发症的发生原因与预防处理原则：
近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等；后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
1、脑膨出。
急性脑膨出发生原因：
急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(特别是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出
血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出的预防及处理：
⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。
MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅内压，改进脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液；(5)操作简便，缩短手术时间。
该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？
⑵用有限渐次减压法：
①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时能够初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊