护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求
$number {01} 汇报人：
2023-12-03
目录
• 概述 • 护理文书书写规范 • 护理文书质量控制 • 常见护理文书错误分析 • 护理文书培训与教育 • 护理文书管理与发展趋势
01 概述
护理文书定义
护理文书是指护士在护理活动中形成 的文字、符号、图表等资料的总称， 是护理人员记录病人病情、治疗及护 理过程的客观资料。
文书质量监控
03
定期进行文书质量检查，对存在的问题及时整改，确保文书质
量符合要求。
数字化护理文书的优势与发展趋势
数字化护理文书的优势
数字化护理文书具有易于保存、检索、传输、分享等优点， 提高工作效率和医疗质量。
数字化护理文书的发展趋势
随着医疗信息化的发展，数字化护理文书将成为未来文书管 理的主要趋势。
护理措施
详细记录护理操作、用药 、饮食、心理护理等方面 的内容。
效果评价
对护理效果进行评价，包 括患者病情的变化、护理 操作的疗效等。
护理文书模板
入院护理评估单
用于评估患者入院时的病情、体征和护理需求 。
护理计划单
根据评估结果制定护理计划，明确护理目标、 措施和预期效果。
护理记录单
记录患者的病情变化、护理操作、效果评价等 内容。
03
护理文书质量控制
质量标准与要求
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规及要求
一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
护理文书书写管理制度范文
护理文书书写管理制度范文
护理文书书写管理制度
第一章总则
第一条为规范护理文书书写，提高护理文书的质量，确保护
理记录的真实性和准确性，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院全体护理人员，在进行护理文
书书写时必须严格遵守。
第三条护理文书书写包括入院评估表、每日护理记录、护理
交接班记录等各类护理文书。
第四条护理文书书写应以患者为中心，详实准确，规范整齐，易于阅读和理解。
第五条护理人员应当具备良好的书写技巧，保持文明礼貌的
态度，对待护理文书书写工作认真负责。
第六条病历室应当负责护理文书的归档和管理，确保护理文
书的保存安全。
第二章护理文书书写内容
第七条入院评估表应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容，具体要求如
1. 基本信息包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；
2. 主诉应当详细描述患者的主要症状；
3. 现病史应当包括患者病情发展的过程；
4. 既往史应当包括患者的过去疾病史、手术史、用药史等；
5. 家族史应当包括患者近亲属是否有遗传性疾病；
6. 体格检查应当包括患者的生命体征、身体状况等；
7. 实验室检查应当把患者的检查结果详细列出。
第八条每日护理记录应当包括患者的一切重要情况、护理措
施和效果，具体要求如下：
1. 患者的情况应当详实准确地记录，包括病情变化、治疗效果等；
2. 护理措施应当按照医嘱执行，并详细记录；
3. 护理效果应当有客观的指标来衡量，如体温、血压、呼吸等；
4. 对于特殊患者，如危重病人、病房间隔离患者等，应当详细记录相关情况和护理要求。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其
书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。因此，护理文书的
书写规范至关重要。下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项
等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容
1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包
括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。护理记
录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的
综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。护
理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，
包括给药、输液、换药等一系列护理操作。护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式
1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、
时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩
写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文
书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项
护理文书书写规范及要求
-----日
月-----日
*遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃ 相应时间栏内填写手术（不写时 间），手术次日开始记数，连续填 写14日。如在14日内患者行第二次 手术，则将第1次手术天数作为分 母，第二次手术天数作为分子填写， 直到二次手术的第14日止。
2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体
温单相应呼吸栏内顶格画R。
血 压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ①新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录
一次。
②根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
③栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在护理
脉 搏
1.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4
次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红
“○”表示。 2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红 色笔在体温符号外划“○”。
脉 搏
3.脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，
二者之间用红直线填满。 4.起博心率用“H”表示。
呼 吸
1.将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数 字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填 写，第一次记录在上方。
记录单
④手术前血压写在前面，术后血压写在后面。
特殊项目栏
入 量
护理文书书写规范及要求
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2PM）， 连续三天正常后，改为一天测一次（2PM）。
（3） 39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
（5） 体温不升者：在35℃的相应时间内顶格用“↓ ”符 号表示，长度占2小格，“↓”符号顶端与相邻温度连线；
（6） 常规时间测体温后，突然发热的在相应栏 内以蓝圈表示，用蓝虚线与上次体温相连，但 不连接下次体温，并在记录单上记录患者情况 及处理措施效果。
14、脉搏的绘制：使用红笔将所测脉搏以红“●”符号表示。
护理文书书写规范及要求
1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（五） 入量
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填 写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是 医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 、基本要求
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
测体温
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1
2019.3护理文书的书写规范及要求
⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日；
⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示 （体温单打印后在相应温度点用手画 红色“○”，以红色虚线与降温前体温 连接）；
⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写 “不升”。
包括：入院登记本、请销假登记本、 查房登记本、修养连日志。
6.其他表单
6.其他表单
6.其他表单
6.其他表单
wk.baidu.com 谢谢！
⑶呼吸单位为“次/分”。 ⑷血压单位为mmHg，记录为收缩压/舒张 压。
⑸各科可根据医嘱或专科特点将每日均要 进行的护理观察项目及时间性的护理操作 记录在生命体征单上。
④执行护士签全名。
4.护理计划
危重患者护理计划应在医嘱下达后2 小时以内，根据病人病情及专科特点 制定。
5.军队伤病员等统计本
护理文书书写规范及 要求
妇儿科 邹东阳
摘要：
㈠ 护理文书的概念 ㈡护理文书书写基本要求 ㈢ 护理文书的内容 ㈣ 各种表格的书写要求
㈠ 护理文书的概念：
是患者在医院中接受护理过程的护理文书 资料
是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时
的重要依据
㈡ 护理文书书写基本要求：
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求
一、概述
护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范
1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。
2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或
12号，保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避
免一大段文字连写。
4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。
三、书写要求
1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项
1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。
护理文书书写规范及要求
文字应当清晰、简洁、易于阅读和理解，避免使用歧义或晦涩难懂的词汇。
护士长应当每日检查护理文书书写质量，发现问题及时纠正。
护理文书书写质量的评价方法
日常检查
医院应当定期对各科室的护理文书书写质量进行抽查，发现问题及时反馈并纳入考核。
定期抽查
医院应当定期组织模拟演练，评估护理人员在紧急情况下书写护理文书的水平。
Fra Baidu bibliotek
书写规范的培养和基本素质
02
护理文书书写规范
护理记录应客观、真实、及时、完整地记录患者病情、护理措施、效果及评价。
护理记录的书写规范
记录内容
护理记录采用表格形式，按照规定的格式和内容逐项记录。
记录格式
注意记录患者的生命体征、病情变化、特殊治疗及效果，重要的护理操作及执行情况。
记录重点
计划格式
护理计划应按照规定的格式逐项书写，包括患者的基本信息、护理目标、护理措施等。
在书写护理文书时，应遵循客观、真实、全面的原则，避免主观臆断和情绪化的表达。
THANK YOU.
谢谢您的观看
重要性
书写规范的定义和重要性
适用范围
本规范适用于所有涉及护理文书书写的场所，包括门急诊、病房、手术室等。
基本原则
遵循客观、真实、完整、准确的原则，同时还要注意保护患者的隐私权。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范
医疗机构最新护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：
1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留
原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单
1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、
诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只
填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
护理文书书写规范
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数 据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、 血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范 记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液 种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单 位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管 输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包 括尿、便、呕吐物、引流物等。
（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护 士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同 清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对 无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术 前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找， 如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师 签名。
病程记录中的手术清点记录
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐， 不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号 （或病案号）、手术日期、手术名称等。
3.物品的清点要求与记录
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清 点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数 量，并逐项准确填写。
（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分 娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写 “1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日 手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨 水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹 清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手 术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作 为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此 类推。
护理文书的书写规范及要求
实用文档
一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性
目
三、护理文书书写基本要求及保管
录
四、护理文书内容
五、护理文书书写建议
实用文档
一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护 理活动过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总称，是护士工作行为记录的文字 资料，也是各项护理活动及病情观察的客 观记录。 （二）护理文书书写的书写内容，包括填 写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交 班报告。
四、护理文书-体温单
4、特殊项目栏包括： （3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、 呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天,平均 1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每日07:00 总结。 ②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例 如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。
实用文档
Biblioteka Baidu
四、护理文书—体温单
2、脉搏（正常60-100次/分） （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小 格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用 红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
实用文档
四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
③不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。 （应用杜冷丁后诉疼痛难忍、没有效果。应记录为： 用杜冷丁后诉仍有疼痛，报告医师，给予××处理）。
（6）护理记录单具体内容规范。
入院时首次记录： 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断。
主诉不适症状、生命体征、特殊病情情况、特 殊检查、检查化验与护理有关的阳性指标，护 理查体获得的阳性体征、过敏史、护理级别、 医嘱饮食要求、治疗及护理措施落实情况及效 果，重要的告知项目及效果（包括入院宣教）。
境，是否告知医生等。
(5)护理记录不应包括的内容：
①不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这 份记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚 的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚烦躁不 安”。一般情况下，“诉口干，活动后气急加重”、 “诉昨晚睡眠可”。
②观察项目有疑问的记录（有疑问时，以经管医师判 断为准，如患者解黑便一周，考虑有上消化道出血）。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求
业务学习材料
护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：
1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;
2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;
3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;
4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;
5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;
6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;
7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;
8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;
9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使
用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不
连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）入量
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（3）尿量
①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24
小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（7）身高
①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。