血细胞在自体血回输过程中会遭到破坏

血细胞在自体血回输过程中会遭到破坏,从而刺激
炎性介质、氧自由基等产物的释放,回输后可引起免疫
抑制[1]
徐伟,王士雷,王世端.异体和自体输血对手术患者免疫
功能的影响[J].国外医学·麻醉学与复苏手册, 2001,
22(5): 276-278.
自体血回输过程中,在收集和洗涤自体血时,由
于血细胞与人工管道和回收装置的接触,血红蛋白
氧化变性,形成高铁血红蛋白沉积于血细胞内,血细
胞肿胀甚至破碎[3]。

由于血细胞的破坏可刺激组织
释放炎性介质、氧自由基等,在其作用下,各类免疫
细胞结构发生改变,细胞膜上钙通道开放,导致大量
钙离子内流,引起钙超载、三磷酸腺苷(A TP)代谢障
碍[4],其细胞膜表面受体的数量和功能也相应降低,
从而损伤免疫细胞乃至免疫系统的功能,最后导致
严重的免疫抑制。

[3]Kirkpatrick UJ, Adams RA, Lardi A, et a.l Rheological properties and function of blood cells in stored bank blood
and salvaged blood[ J]. Br J Haemato,l 1998, 101 (2):
364-368.
[4]TestST, Mitsuyoshi J. Activation of the alternative pathway of complementby calcium loaded erythrocytes resulting from loss ofmembrane phospholipid asymmetry[ J]. J Lab Clin Med, 1997, 130(2): 169-182.
T淋巴细胞在细胞免疫方面起着十分重要的作
用,T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8均是T淋巴细胞
重要的表面抗原标志,作为免疫效应细胞在进行免疫
调节等方面发挥着重要作用,已被广泛作为评估细胞
免疫功能变化的标准[8]。

CD3(总T淋巴细胞)的减少
表明细胞免疫总体功能持续受到严重抑制;CD4(辅助性
T淋巴细胞)、CD8(抑制性T淋巴细胞)是两类重要的T
淋巴细胞亚群,CD4的下降导致产生淋巴因子以及协助B
淋巴细胞产生抗体和辅助其他淋巴细胞的功能减弱,
CD4/CD8比值的降低表明体内T淋巴细胞亚群间的比例
失衡,更能反映机体的免疫状态[9]。

[8]顾琴,徐颖,刘宁.脓毒性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响及相关因素研究[J].中国危重病急救医学,
2007, 19(5): 283-286.
Gu Q, Xu Y, Liu N. Effectof fluid resuscitation on extra- vascular lungwater in early stage of septic shock[J]. Chin CritCareMed, 2007, 19(5): 283-286.
[9]雷载权,张廷模主编.中华临床中药学[M].第1版.北
京:人民卫生出版社, 1998: 813-816, 1402-1407.
Lei ZQ, Zhang TM, editors. China clinical herbology
[M ]. 1st ed. Beijing: People′s Medical Publishing House, 1998: 813-816, 1402-1407.
而异体输血可能引起传染性疾病和免疫功
能抑制等不良反应[1]
[1]Vincent JL, Sakr Y, Sprung C, et al. Are blood transfusion associated with greater mortality rates? Results of the Sepsis. Anesthesiology, 2008,108:31-39.
血液回收方法回输组术中应用国产自体
2000型自体血液回收机(北京京精医疗设备公司)。

手术开始前,连接安装各种管道系统和储血过滤器、
血液回收罐,预装清洗液生理盐水1 000 ml,用
10 U/ml肝素生理盐水50~100 ml预充回收管道
系统。

将手术室负压吸引装置(4·0~6·0 kPa)与储
血过滤器连接,使过滤器产生负压,经吸引器头将术
野出血回收到贮血器备处理。

回收血量与肝素抗凝
液保持100 ml∶15 ml为佳。

回收血液在贮血器内
经多层过滤(滤网直径40μm)达500 ml时,启动回
收罐,经滤过、分离、洗涤、净化、浓缩、排空处理后,
浓缩红细胞回收到贮血袋,术中回输给患者。

术中监测全麻诱导后经右颈内静脉置入7 F
深静脉导管,用于输血输液及监测中心静脉压
(CVP);经口置入HemosonicTM100食管超声多普
勒血流动力学监测仪(TEE)探头,监测每搏量
(SV)、心输出量(CO)及全身外周血管阻力(SVR)
等血流动力学参数。

术中使用加温输液装置和变温
毯,维持患者体温(鼻咽温)在36~37℃。

术中根据
出血量、体液丢失情况以及血流动力学、血红蛋白(Hb)和血细胞比容(Hct)的变化,调整输液种类
(复方乳酸钠、6%羟乙基淀粉、自体浓缩红细胞或库
血)以及速度和容量。

监测血常规及凝血功能、电解
质和血气等指标。

两组患者均根据血常规及凝血功
能变化,及时补充异体浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、
血小板(Plt)、冷沉淀和纤维蛋白原等。

至肝血管阻断)、无肝期(肝血管阻断后至下腔静脉
和门静脉开放)、新肝期(供肝复流后30 min内)、术
毕(关腹后)等时点采集血样行血常规及凝血功能测
定,包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、Plt、
Hct、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间
(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)、国际标准化比值
(INR)。

记录每例患者术中出血量、回收血量、输入
异体浓缩红细胞量及新鲜冰冻血浆量等。

统计分析全部数据采用均数±标准差(-x±s)
表示,采用SPSS 11·0分析软件作统计学处理,组内
比较采用方差分析,组间各时点比较采用t检验。

术中自体血液回输按处理方式不同分为非洗涤
式(过滤式)和洗涤式两种。

过滤式自体血回输设备
简单但并发症多,大量输注会出现血红蛋白尿和凝
血功能紊乱等。

自体血液回收机可连续快速回输、
处理手术野和体腔内的出血、积血,经滤过、分离、洗
涤、净化、浓缩后及时回输给患者。

回输血液含较高
浓度的红细胞,Hct可高达50%以上,并清除了组
织碎片、脂肪细胞、破坏的细胞基质、游离血红蛋白
和脂肪酸及抗凝剂等[4,5],使大量输血的安全性得
到明显提高。

由于回输的是自体
新鲜血液,因此红细胞存活时间与静脉血接近,2-
3DPG含量较高,携氧能力较好,且不存在库血冷藏
过程中Na-K泵活性降低而引起的血钾浓度升高。

自体血回输虽有很多优点,但应注意下列问
题[4,5]:(1)自体血液回收机在去除血中的抗凝剂、
游离血红蛋白、纤维蛋白降解产物、补体等物质的同
时,也去除了Plt、凝血因子等物质,故要特别注意凝
血指标监测。

本组患者虽未见有明显的出血倾向,
但大量输入时,应密切注意凝血功能,术中应根据凝
血功能检查结果及时补充新鲜冰冻血浆、Plt、冷沉
淀和纤维蛋白原等。

(2)由于分离、洗涤血细胞时使
血浆蛋白丢失,血液的胶体渗透压降低,因此,大量
回输后应补充适量的胶体液或血浆、白蛋白,避免组
织水肿。

(3)虽然用大量生理盐水洗涤,但仍含有少
量肝素,因此当大量输入回收血液后,如有出血倾向
发生,应检查激活凝血时间(ACT)。

若ACT>
120 s,则应给予鱼精蛋白0·5~1 mg/kg拮抗。

(4)
对被细菌或恶性肿瘤细胞污染的血液,是否回收仍
有争议,以策安全目前尚属禁忌。

[4]张明礼,刘燕,宋乃庆,等.国产自体-2000型血液回收机的临床应用.北京医科大学学报, 1998, 30: 559-561.
[5]陈绍洋,朱萧玲,张英民,等.术中自体血液回输应用.第四军医大学学报, 2001,22:542-544.
异体输血在抢救成千上万人生命的同时,其可
怕的不良反应也引起人们的恐慌,尤其是对输血引
起的传染病如肝炎、疟疾、梅毒和巨细胞病毒等。

20
世纪80年代后艾滋病的出现,人们对输血更发生了
观念上的改变。

随着外科手术的发展,手术中的用
血量逐年增加,造成血源紧张,血液供不应求。

如何
避免和减少手术中异体输血,解决血源紧张和术中
血液流失造成的浪费,防止因异体输血引起的传染
病和异体免疫反应,已成为输血工作中的一个重要
研究课题。

目前国际上主要采取自体输血的方式,
其中手术中回收式自体输血是一种方式,尤其对急
症出血、出血量大、速度快者是非常有效的方式,可
大大提高抢救的成功率。

观察指标患者手术前、后血红蛋白、红细胞
压积(HCT)、血小板、活化部分凝血酶时间(APTT)、
血压、心率等情况。

过去一直认为红细胞为运输气体的工具, 20世纪50年代
首次发现红细胞具有免疫黏附功能,促进白细胞的吞噬作用,
后来证实人类红细胞所具有的免疫黏附功能是通过补体C3
受体实现的。

现已证实红细胞具识别、黏附、杀伤抗原,清除
免疫复合物等作用,并且参与机体免疫调控,本身有完整的自
我调控系统,是整个机体免疫系统中的一个子系统对各种肿
瘤患者的研究显示红细胞免疫功能与白细胞免疫功能间是密
切联系的[3, 4]。

临床上的多种疾病、麻醉药、失血性休克及贫血均可影响
红细胞的免疫功能,也有报告不同年龄组的红细胞免疫黏附能
力有差异[5]
郭光琼等[8]认为这可能是输异体血抑制了巨噬细胞的活性及增加了免疫抑制剂前列腺素(PGE2)的水平。

范国华等[9]认为血清中存在着某
些免疫抑制因子;丘颐等[10]研究发现异体输血后炎症性细胞
因子升高,免疫球蛋白降低,抑制了免疫功能。

故可以认为适
宜的围术期急性等容血液稀释,减少输注异体血对肝癌病人
红细胞的免疫功能是有帮助的。

在机体的免疫应答过程中, T淋巴细胞发挥着重要的作
用,应用CD4和CD8单克隆抗体技术可将外周淋巴器官或外
周血中的T细胞分为CD4和CD8两个主要亚群, CD4细胞群
一般为辅助性T细胞诱导细胞/抑制性淋巴细胞诱导细胞,
CD8细胞群包括细胞毒性T细胞和抑制性T细胞。

CD2与
CD3一样代表着外周所有纯熟的T细胞,是细胞免疫总体水
平的标志, CD4/CD8则是反映机体免疫紊乱的敏感指标,当
其比值显著降低时,常提示疾病的严重和预后不良[11]。

临床
上,恶性肿瘤、麻醉和手术打击均可对机体的细胞免疫功能造
成危害。

[3]郭峰,骆永珍.红细胞免疫新探[M].南京:南京大学出版社, 1993:11.
[4]谭立清,黄中华,张庆敏,等.围术期血液稀释与输异体血对肝癌病人红细胞免疫功的影响[J].广西医学,2006,28(11):1 694-1 695.
[5]郭峰,郭建.肿瘤红细胞免疫学研究[ J].济南:济南出版
社, 1997: 77-80, 177-180.
[6]王若霞,郭峰.肺癌患者红细胞CR1基因密度型分布与红细
胞免疫变化的研究[ J].中华微生物学和免疫学杂志, 1998, 18
(6): 479-481.
[7]王海滨.红细胞参与细胞因子调控的研究进展[J].国外医学·
免疫学分册, 1999, 22(5): 263-266.
[8]郭光琼,李丰良,李江,等.胆囊切除术围术期红细胞免疫功能
的变化[J].中国急救医学, 2002, 22(7): 408.
[9]范国华,涂仲凡,高尚志,等.围术期输血对肺癌患者外周血T
细胞亚群、肿瘤坏死因子的影响[J].中华实验外科杂志, 2004,
21(10): 1 255-1 256.
[10]邱颐,金阿荣,郭晓秀.围术期自体输血对血清炎症性细胞因
子及免疫球蛋白水平变化的影响[ J].中国输血杂志, 2005, 18
(1): 39-40.
[11]金伯泉.细胞和分子免疫学[M].西安:世界图书出版公司,
1995: 259-231.。