意外险理赔实务及要点

合集下载

意外险理赔调查实务及典型案例分析

报案受理
结案归档
保险公司接到被保险人或受益人的报案后，进行报案登记和受理。
对调查结果进行总结归档，完成理赔流程。
调查的重要性
01
02
03
提高理赔质量
通过调查可以核实事故的真实性和保险责任，确保赔偿的准确性和合理性，提高理赔质量。
防止保险欺诈
调查可以发现和揭露保险欺诈行为，维护保险市场的公平和诚信。
加强与相关部门的合作
与公安、交警部门建立信息共享机制
及时获取事故信息和相关证据，缩短调查周期。
与医疗机构合作
获取伤者医疗记录和诊断证明，为理赔提供有力支持。
与第三方调查机构合作
在复杂事故中委托第三方进行深入调查，确保理赔公正性。
提高公众对理赔调查的认知度
开展宣传教育活动
通过媒体、社交平台等途径普及理赔调查知识，提高公众意识。
、医疗费用赔偿等。
伤残等级鉴定
核实工伤事故是否符合国家规定的工伤认定标准，包括工作时间、工作场所
和工作性质等要素。
医疗费用审核
对伤者医疗费用进行审核，确保费用合理且符
合保险合同约定。
赔偿金额确定
案例三：旅游意外险理赔调查
总结词
旅游行程核实
旅游合同审查
事故现场勘查
医疗费用审核
旅游意外险理赔调查涉及多个方面的调查和审核，包括旅游行程、旅游合同、事故现场等。
现场勘查
实地考察事故现场
记录现场情况
了解事故发生的具体地点、时间、原因等信息。
对事故现场进行拍照、测量等记录工作，以便后续分析。
核实事故真实性
通过现场勘查，核实事故的真实性和原因，排除疑点。

建筑施工人员团体意外伤害保险操作实务.ppt

工期期间发生的事故不承担保险责任.
延期必须在保险期间结束前提出
12
特别关注
对于拆迁工程尽量以记名投保方式.
保险期间超过2 年的原则上费率提
高30-50%.
单人保额达到20 万的,工程面积必须达到5万平米以上或造价达到5000万以上.且保费必须达到总造价的2‰或2元 /㎡.
承保管理
13
建意险投保单的填写
投保单中的
特约一定与
保单中的特
约一致，且
注明发生赔
案时，投保
人或被保险
人索赔必须
解读
提供当地安
全主管部门
1、投保单不能代投保人填写。事故证明等
2、争议处理可选择仲裁或诉讼，内容。
如当地的法律环境不好，可
采取仲裁方式。
承保管理
14
承保注意事项
1.投保单必须填写完整投保单要素，注意投保单签章。 2.保单交客户时必须同时将保险条款一起送达，保险单正本和条款盖骑缝章。 3. 建工险投保资料要扫描上传到系统中，每月将当月承保资料及时上交分公司归档。
条款简介发展方向承保管理服务要求成功案例结束语
1 7 10 17 19 20
1
建筑施工人员团体意外伤害保险条款
被保险人：年龄在16 周岁至65 周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。
条款解读
条款简介
• 周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。 • 被保险人必须是在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。
在理赔中我们要求出险的被保险人必须提供劳动合同就是根据这一点。 • 出险时对人员的要求是：在建筑施工现场，保险标的包括从事管理的人员；现场作业的人

保险理赔流程及注意事项

保险理赔流程及注意事项随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，保险已经成为了人们生活中必不可少的一部分。

在我们购买了各类保险产品之后，偶尔会遇到意外事故或者突发情况，这时候准确并且顺利的理赔过程就显得尤为重要。

本文将介绍保险理赔的流程，并重点强调一些需要注意的事项，以帮助大家更好地理解和处理保险理赔事宜。

一、保险理赔流程1. 了解保险条款在发生意外事故或突发情况之前，我们首先要对所购买的保险产品的保险条款进行仔细了解。

通过阅读保险合同，我们能够明确保险责任范围、理赔申请的条件和流程等重要信息，从而在需要理赔时能够准确地提供相关证明材料。

2. 快速报案在发生意外事故或突发情况后，及时向保险公司报案是理赔流程中非常重要的一步。

一般来说，保险公司要求在事故发生后的一定时间内报案，以确保相关证据的真实性和可靠性。

同时，提供详细的事故经过描述，需要注意避免过度夸大或不当陈述，以免影响理赔结果。

3. 提供申请材料在报案后，保险公司会根据具体的理赔事宜要求提供相应的申请材料。

通常情况下，常见的申请材料包括保险单、身份证明、医生诊断证明、相关事故证明等。

我们需要根据保险公司的要求提供准确、完整的材料，确保理赔申请的顺利进行。

4. 理赔审核在收到理赔申请材料后，保险公司会进行审核。

他们会根据条款的规定以及提供的证据来判断是否符合理赔条件。

有些情况下，可能会需要提供更多的证据材料，我们需要积极配合保险公司的要求，确保审核的进展顺利进行。

5. 确认赔付金额一旦理赔审核通过，保险公司会与被保险人协商确定赔付金额。

这个金额一般是根据保险条款中规定的赔偿方式和标准来确定的。

我们需要了解自己的保险条款，以便对保险公司的赔付决定进行合理的监督和申诉。

6. 赔款支付最后一步是保险公司向被保险人支付理赔款项。

一般来说，保险公司会在确认赔付金额后的一定时间内将赔款支付给被保险人。

我们需要留意支付方式和时间，确保收到应有的赔款。

二、保险理赔注意事项1. 诚信原则在理赔过程中，我们要始终遵守诚实信用原则。

保险理赔流程和处理技巧

保险理赔流程和处理技巧保险作为一种风险管理工具，为人们的生活提供了重要的保障。

然而，当意外事件发生时，保险理赔的流程及处理技巧往往成为被保险人关注的焦点。

本文将为您详细介绍保险理赔的流程，并分享一些处理技巧，以便您能更好地应对保险事故。

一、保险理赔流程1. 事故通知一旦发生保险事故，被保险人首先应立即通知保险公司。

通知方式可以选择电话、邮件或在线平台等多种途径。

在通知保险公司时，被保险人需提供详细的事故情况，包括事故发生时间、地点、以及相关损失的描述等。

2. 理赔申请接到事故通知后，保险公司将要求被保险人提供必要的理赔申请材料。

这些材料可能包括保险合同、事故证明、医疗报告、警方报案证明等。

被保险人应按要求准备并提交申请材料，以便保险公司可以对案件进行审理。

3. 理赔审核一旦保险公司收到理赔申请材料，将进行理赔审核。

此过程包括对事故的调查核实、对申请材料的审核以及与被保险人的沟通等。

在此期间，被保险人有责任积极配合保险公司的工作，并提供必要的补充材料以支持申请。

4. 理赔决定在完成理赔审核后，保险公司将作出理赔决定。

如果理赔申请符合保险合同的约定，并且事故责任明确，保险公司将会批准赔款，并通知被保险人支付赔款的具体方式和金额。

如果申请不符合合同约定，保险公司将向被保险人解释拒赔的理由并提供相应的法律依据。

5. 赔款支付在理赔决定达成后，保险公司将根据约定的支付方式和时间安排，向被保险人支付赔款。

被保险人应及时提供正确的银行账户信息，确保赔款可以准确无误地支付到位。

二、保险理赔处理技巧1. 及时通知保险公司保险事故发生后，被保险人应立即通知保险公司，以便启动理赔流程。

延迟通知可能会导致理赔申请被拒绝或增加理赔的复杂性。

2. 准备充分的申请材料保险公司要求被保险人提供充分的理赔申请材料，以便对案件进行审理。

被保险人应事先准备好相关文件，如保险合同、事故证明等，以确保申请材料准确齐全。

3. 积极配合保险公司的调查工作在保险公司进行理赔审核时，被保险人有义务积极配合并提供必要的协助。

意外险理赔调查技巧及实务4意外事故典型案例分析

煤气中毒事故调查结论
权威不一定就是事实，在有充分证据的情况下可以推翻。
1.进行现场勘查（燃气种类、何处产生、产生原因、管道是否泄漏、周围环境） 2.尸体检验（尸体检验确定死因） 3.走访家属、邻居及同事（健康、精神、财务、家庭关系） 4.排查医院（健康状况及精神状况） 5.查移动、电信（了解最后通话记录）
煤气中毒事故调查案例
简要案情： 2019年11月14日10时许，死者温某某被人发现在广州安发物流园B5 档2楼宿舍浴室内死亡，并提供了医院病历公安部门的医学死亡证明书证明。医院认定死亡原因为猝死，公安认定死亡原因为CO中毒死亡。
事故现场复勘照片
事故现场复勘照片
调查结论
1、无证驾驶 2、驾驶摩托车 3、涉嫌酒后驾驶
高坠事故调查要点
1.事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下 2.区分意外高坠和自杀高坠 3.高坠的起坠点、空间、坠落点、衣物的检验 4.事故者的精神状况、健康、财务、家庭状况
意外高坠与自杀高坠的区别
调查项目财务状况精神心理状况健康状况
处理办法
1.前往交管所查询是否有驾驶证 2.前往事发现场查勘、走访；走访死者邻居，取得出险车辆为摩托车的事实证据。（现场车辆残骸、死者平时的主要交通公具） 3.运用话术引导事故另一伤者讲出事发车辆为摩托车。（事故当事人的证言） 4.向交警部门提交查勘所得，并通过上级部门阻止交警出具与事实不符的责任认定书。
高坠事故调查经过
1、前往事故处理派出所，利用沟通技巧引导接待警官查阅事故调查案宗，得知死者当时情绪异常，一路与妻子争吵，由高架桥入口处步行进入高架桥，妻子与携带儿子在后拉扯，在到达高架桥最高处纵身跳下高架桥死亡。 2、根据接待民警提供的事故地点查勘现场，高架桥入口距坠落点约3公里，离地高十余米。桥侧护栏高度及腰部，坠落点上方无明显的撞击或摩擦痕迹，落地点与坠落点水平距离相距约有4~5米左右。 3、走访死者家属，分别对死者兄弟及妻子作询问，两者表述有茅盾。 4、利用话术引导死者妻子承认死者自杀，并放弃索赔。

保险的原理与实务

保险的原理与实务保险是一种经济合作的方式，旨在通过共享风险来保护个人或企业免受意外风险的损失。

保险的原理是基于大数定律和共同分担原则。

首先，保险是建立在大数定律的基础上的。

大数定律指出，当被保险的人数足够多时，个体之间的风险变动可以趋于均衡。

这意味着保险公司可以通过收集众多被保险人的保费来支付那些发生损失的人的赔偿金，从而实现风险的共担。

其次，保险是以共同分摊的原则来运作的。

保险公司会根据被保险人的风险状况和损失预估来确定保费，而保险金则是根据实际损失情况进行赔付。

这种共同分摊的方式确保了每个被保险人只需支付相对较小的保费，但在发生损失时可以得到相应的赔偿。

在实务中，保险通常分为人身保险和财产保险两大类。

人身保险主要涉及人的生老病死等风险，包括寿险、意外险、医疗险等。

财产保险则主要保护个人或企业的财产免受损失，如汽车保险、房屋保险等。

保险实务中，保险公司会根据被保险人的个人情况和风险评估，制定不同的保险产品和保费。

被保险人需要购买适合自己需求的保险，并按时缴纳保费。

当发生保险事故时，被保险人可以向保险公司提出理赔申请，保险公司根据事故的具体情况进行审核，并在合同约定的范围内进行赔付。

此外，保险还有一些基本原则和条款，如保险诚信原则、先付赔款原则、最大限度原则等，这些原则和条款对于保险的运作和赔付起到了重要的作用。

总之，保险的原理是通过大数定律和共同分摊原则来实现风险的共担，保护个人和企业免受损失。

在实务中，保险公司根据被保险人的风险状况和需求，制定适合的保险产品和保费，并在发生损失时进行赔付。

保险的运作还遵循一定的原则和条款，确保保险活动的公平和可持续性。

意外险死亡的赔偿标准(一)

意外险死亡的赔偿标准(一)意外险死亡的赔偿标准引言意外险作为一种重要的保险产品，为意外发生时提供了保障。

然而，当不幸的意外发生导致被保险人死亡时，赔偿标准一直备受关注。

本文将探讨意外险死亡的赔偿标准相关问题。

赔偿标准的确定在意外险中，赔偿标准的确定是保险公司与被保险人签订保险合同时的重要内容之一。

一般来说，赔偿标准包括以下几个方面：1.死亡赔偿金：即被保险人死亡后，其受益人可获得的赔偿金额。

赔偿金的数额通常与保险合同中约定的保额有关。

2.身故原因的限制：一些保险合同会对身故原因做出限制，例如排除自杀、恶意伤害等特定情况的赔偿。

3.计算赔偿标准的公式：保险合同可能规定了特定的计算公式，用于确定赔偿标准。

公式通常包括被保险人年龄、保险金额等因素。

具体案例分析为更好地理解意外险死亡的赔偿标准，以下是一个具体案例分析：1.被保险人：30岁男性2.保险金额：100万元3.死因：交通事故在该案例中，根据保险合同规定，被保险人死亡的赔偿金为保险金额的全额，即100万元。

该合同没有对身故原因进行限制，因此交通事故导致的死亡仍然可以获得赔偿。

注意事项在购买意外险时，应注意以下事项：•仔细阅读保险合同的赔偿标准部分，确保自身的权益得到保障。

•理解保险合同中对赔偿标准的计算公式，并与保险公司确认清楚。

•注意保险合同中对身故原因的限制，避免因为违反了限制条款导致赔偿被拒绝。

结论意外险死亡的赔偿标准是保险合同中的重要内容，它关系到被保险人及其受益人的合法权益。

购买意外险前，应仔细阅读保险合同，了解赔偿标准的具体内容，以保证自身权益得到妥善保障。

人寿50元农村意外险赔偿标准

人寿50元农村意外险赔偿标准一、意外身故赔偿标准：根据人寿50元农村意外险的保险条款规定，对于被保险人因意外事故导致身故的情况，保险公司将按照约定的标准进行赔偿。

一般而言，意外身故赔偿标准为保险金额的一定比例，具体比例根据具体产品的保险条款而定，但通常不会超过保险金额的100。

二、意外伤残赔偿标准：对于被保险人因意外事故导致身体伤残的情况，人寿50元农村意外险也有相应的赔偿标准。

一般而言，意外伤残赔偿标准为保险金额的一定比例，具体比例同样根据产品的保险条款而定。

根据国家有关规定，身体伤残一般分为轻伤、中伤和重伤三个等级，不同等级对应的赔偿比例也有所不同。

三、意外医疗费用赔偿标准：除了对于身故和伤残的赔偿外，人寿50元农村意外险在保险事件发生后还会对被保险人的意外医疗费用进行赔偿。

具体的医疗费用赔偿标准根据产品条款而定，一般来说是根据实际发生的医疗费用进行赔偿，赔偿金额一般有一定的限额，并且需要提供相关的医疗费用报销凭证。

四、意外住院津贴赔偿标准：若被保险人因意外事故需要住院治疗，人寿50元农村意外险还会提供相应的住院津贴赔偿。

根据产品的保险条款规定，被保险人每日的住院津贴赔偿标准一般是固定金额，赔偿期限也会有相应规定。

五、其他赔偿标准：在一些特殊情况下，人寿50元农村意外险还可能提供其他赔偿，比如被保险人遭受袭击导致身体受伤、被保险人在公共场所发生意外等情况。

具体的赔偿标准和赔偿条件都会在产品的保险条款中有所规定，被保险人在购物保险时应认真阅读并了解相关条款内容。

人寿50元农村意外险的赔偿标准是多方面的，覆盖了意外身故、伤残、医疗费用和住院津贴等方面，以及一些特殊情况下的其他赔偿。

被保险人在购物保险前应了解产品条款，并根据自身需求选择合适的保险产品。

在意外险理赔时，被保险人也应按照保险公司的要求提供相关证明材料，以便顺利获取赔偿。

六、拒赔和特殊情况处理：在购物意外险时，被保险人需要注意保险公司可能会拒绝赔付的情况。

意外险理赔调查技巧及实务1常见意外事故调查

常见意外事故调查
构成意外伤害责任的三条件
意外伤害事故发生在保险期间内
被保险人死亡或残疾或意外医疗
意外事故是直接原因或近因
意外伤害概念
指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
意外伤害
核心关键词
外来的、突然的、非本意的、非疾病的
外来的
突然的
非疾病的
非本意的
常见意外伤害
常见意外伤害事件概率
水的伤害是造成儿童死亡的主因
直接且单独原因导致伤害或身故
猝死释义
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害
猝死不属于意外伤害
常见的意外事故
25% 道路交通事故
17% 非道路交通事故
常见的意外事故
① 溺水 ② 高坠 ③ 烧伤 ④ 电击 ⑤ 失踪
⑥ 服毒吸毒 ⑦ 自伤自残 ⑧ 他人谋杀 ⑨ ຫໍສະໝຸດ 气中毒 ⑩ 共同灾难谢谢聆听
18820953171
吴文兵 2020.10.05
意外险理赔调查技巧及实务
吴文兵，18820953171
讲师：吴文兵
调查联盟创始人泰好赔品牌创始人警察学院刑侦专业互助理赔调查第一人十四年保险从业经历调查足迹：中国、泰国、越南、柬埔寨等最擅长的课程：保险理赔调查
目录/CONTENTS
常见意外事故调查意外事故调查要点方法常见意外险诈骗类型意外事故典型案例分析

意外伤害险赔偿范围和标准

意外伤害险赔偿范围和标准意外伤害险是保险公司为个人或团体提供的一种保险产品，旨在为意外导致的人身伤害提供经济赔偿保障。

意外伤害险的赔偿范围和标准是指保险公司在保险合同中明确规定的意外事故伤害赔偿的范围和赔偿标准。

下面是对意外伤害险赔偿范围和标准的相关参考内容。

赔偿范围：1. 意外身故：意外伤害险在被保险人发生意外事故造成身故时，将按照合同规定给予死亡赔偿金。

一般来说，基本保险金额是固定的，但在一些高额保险产品中，赔偿金额可能会根据合同约定而增加。

2. 意外伤残：当被保险人因意外事故导致身体残疾或功能障碍时，意外伤害险将根据残疾程度和合同约定提供相应的伤残赔偿。

根据伤残程度的不同，赔偿比例会有所浮动。

3. 意外医疗费用：意外伤害险通常也会覆盖被保险人因意外事故导致的医疗费用。

这包括住院费、手术费、诊断费等。

保险公司会根据实际医疗费用提供赔偿，视合同约定而定。

一般而言，被保险人需要提供相关的医疗凭证和报销单据。

4. 意外住院津贴：一些意外伤害险还会提供住院期间的津贴补贴。

当被保险人因意外事故住院治疗时，保险公司会按照合同约定的标准给予津贴，以减轻被保险人在住院期间的经济负担。

赔偿标准：1. 赔偿比例：意外伤害险的赔偿比例是指在发生意外事故导致身故、伤残或医疗费用时，保险公司按照合同约定的比例给予赔偿的比率。

例如，身故赔偿比例可能为100%，而伤残赔偿比例根据残疾程度分为几个档次。

2. 赔偿限额：意外伤害险通常会在合同中规定赔偿的上限。

这意味着即使被保险人的损失超过赔偿限额，保险公司也不会给予超过该限额的赔偿金额。

赔偿限额可以是每次事故、每年或终身的总限额。

3. 免赔额：意外伤害险可能会设立免赔额，即在达到一定金额以下的赔偿费用，保险公司不予赔偿。

免赔额的设立是为了控制保险公司的赔付风险，同时也让被保险人对一些小额费用自行负担。

4. 赔付方式：意外伤害险的赔付方式可以是一次性支付，也可以是分期支付。

一次性支付意味着在确认赔偿金额后，保险公司会一次性支付给被保险人。

意健险理赔实务指引(2017版)

XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。

适用于意外险、健康险各险种。

一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。

特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。

如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。

对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。

（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。

（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。

理赔知识及实务操作

其他附加险理赔
被保险财产因意外事故遭受损失，保险公司根据合同约定支付保险金。
如旅行意外险、家庭财产险等，保险公司根据合同约定提供相应的保障和理赔服务。
理赔的法律法规与规定
《中华人民共和国保险法》
01
规定了保险公司的经营行为和理赔程序，保障被保险人的合法
权益。
《机动车交通事故责任强制保险条例》
02
理赔背景
某客户购买了一份意外险，在旅行过程中发生了意外骨折，需要进行医疗治疗。客户向保险公司提交了理赔申请。
理赔过程
客户提交了医疗费用清单和相关证明文件，保险公司审核后确认了理赔金额，并按照合同约定向客户支付了保险金。
理赔结果
客户得到了及时的保险金，医疗费用得到了报销，理赔过程顺利。
理赔案例二：复杂的医疗费用理赔
理赔处理与决定
分析证据
保险公司根据收集到的证据进行分析，以确定理赔申请是否符合保险合同规定的赔偿条件。
做出决定
根据分析结果，保险公司会做出是否赔偿的决定，并通知客户理赔结果。
支付赔偿
如果理赔申请获得批准，保险公司将按照合同约定支付赔偿款项。
04
理赔案例分析
理赔案例一：简单的意外伤害理赔
理赔重要性
理赔是保险公司履行保险合同义务的重要环节，是保障被保险人或受益人合法权益的关键环节。同时，理赔也是保险公司提高客户满意度和信誉度的重要手段。
理赔的基本原则
公平公正
保险公司应按照公平公正的原则进行理赔处理，不得偏袒任何一方，确保被保险人或受益人的合法权益得到充分保障。
及时迅速
保险公司应按照及时迅速的原则进行理赔处理，尽可能缩短理赔时间，提高处理效率，以便被保险人或受益人能够及时

意外险理赔实务规程

中国人寿财产保险股份有限公司意外险理赔实务规程总则：意外险理赔工作是指处理意外保险赔案的全部过程，它包括接受报案、审查保单、调查、立案、估损、理算、核赔、支付赔款以及案卷归档等程序。

意外险理赔流程：一、受理案件（一）、出险报案被保险人在发生意外伤害事故时，应于知道保险事故发生之日起5日内将事故发生的原因、经过通知保险人，认真履行出险报案义务，并协助保险人调查核实（特别是意外死亡案件，被保险人家属应在死者火化之前及时通知保险人）。

被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

（二）、出险登记每一报案均应通过95519财险呼叫中心，公司其他部门或人员均无权接受报案；公司其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。

呼叫中心对于客户的报案均在报案系统中进行记录。

95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡情况。

（三）、索赔时效被保险人请求索赔的时效期为两年，自其发生保险事故之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。

如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故后及时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。

被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写《保险金给付申请书》，才能视为有效索赔；并在提供全套索赔单证后，方可赔付。

二、审查保单（一）、核查保险单根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记，核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。

（二）、核实保单核实保单存在后，要与报案记录和《出险索赔通知书》内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。

对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的案件，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人进行案件调查。

意外险赔偿标准

意外险赔偿标准
意外险的赔偿标准因保险公司而异，赔偿标准由保险公司在投保时和投保人商定，常见的赔付标准有以下几类：
一、医疗补偿：当投保人和被保险人发生意外伤害，经治疗需要支付的医疗费用（某些险种可以赔付住院津贴，每日定额赔付）和必要的物品购置费，例如矫形器具、假肢等，根据险种的不同有不同的赔偿标准。

二、死亡身故补偿：当投保人和被保险人因意外事故发生身故，将按照保险公司约定的金额给予赔偿。

三、伤残赔偿：当投保人和被保险人发生意外事件致使伤残，保险公司会根据正规的伤残鉴定结论，按照伤残程度赔付比例给予伤残赔偿。

四、意外医疗补偿：当投保人和被保险人发生意外时，保险公司除了按上述规定给付医疗补偿外，也可以按照一定标准给付意外医疗补偿。

五、交通意外补偿：当投保人和被保险人因乘坐交通工具时发生意外事故，保险公司可以按照约定的赔偿标准给付交通意外补偿。

六、残疾补偿：当投保人和被保险人发生意外事故致使残疾，保险公司按照约定的赔偿标准给付残疾补偿。

意外伤害保险赔偿标准是什么

意外伤害保险赔偿标准是什么喜欢出门旅游的⼈最需要购买意外伤害保险，那么不常出门的⼈呢？也需要购买你意外保险吗？意外伤害保险的赔偿标准是什么呢？今天店铺⼩编就为⼤家整理了相关⽂章，欢迎⼤家进来阅读！意外伤害保险赔偿标准是什么第⼀，意外伤害1、突发急性病⾝故、意外⾝故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定执⾏；2、⾝故处理费⽤：按照被保险⼈⾝故地丧葬费标准赔偿。

因民族、宗教等特殊原因，被保险⼈⾝故后确需全⼫遣返⽽发⽣的遗体储藏费、包机等费⽤也可包括在内。

第⼆，因意外伤害治疗发⽣的费⽤被保险⼈在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害⽽在保险⼈指定或认可的医疗机构治疗所发⽣的，保险⼈对被保险⼈因治疗发⽣的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费⽤，包括如下项⽬：1、治疗费：指治疗期间发⽣的符合当地基本医疗保险范围规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

2、检查费：指治疗期阿发⽣的符合当地基本医疗保险范围规定的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄⽚费⽤。

3、⼿术费：指治疗期间发⽣的符合当地基本医疗保险范围规定的⼿术费⽤，包括⼿术费、⿇醉费、材料费。

4、药费：指治疗期间发⽣的符合当地《基本医疗保险药品⽬录》范围内的药品费⽤。

5、护理费：指治疗期间发⽣的符合当地基本医疗保险范围规定的等级护理费。

6、床位费：指治疗期问发⽣的符合当地基本医疗保险范围规定的病床住院床位置。

7、输⾎材料费：指治疗期间发⽣的附和当地基本医疗保险范围规定的⾎液制品费⽤。

包括全⾎浆、红细胞悬液、单采⾎⼩板、浓缩⽩细胞、浓缩⾎⼩板、洗涤红细胞。

8、院外专家会诊费：指治疗期间因病情需要，由医疗机构同意并邀请外院专家进⾏会诊的费⽤。

9、其他合且必要的费⽤。

第三，因以外伤害发⽣的其他相关费⽤被保险⼈在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害⽽发⽣的其他相关费⽤，包括如下项⽬：1、交通费：指为抢救⽣命⽽发⽣的救护车辆费⽤及医院转诊过程中的⽤车费⽤。

企业意外保险死亡赔偿标准

企业意外保险死亡赔偿标准
企业意外保险的死亡赔偿标准通常由保险公司根据保险合同约定的条款来确定，可以根据以下几个方面进行衡量：
1. 基本死亡保险金：通常是保险金额的一定比例，如100%。

即保险公司会根据合同约定的保险金额，将全款支付给受益人。

2. 附加保险金：有些保险合同还会包含附加的保险金，如残疾保险金、特殊意外身故保险金等。

3. 死亡原因：死亡赔偿标准可能会根据死亡原因进行调整。

有些保险合同规定特殊死亡原因，如意外事故、交通事故、自然灾害等，可能会获得更高的赔偿金额。

4. 保险责任限额：保险公司可能会规定某些意外事件的赔偿限额，超过限额的部分可能不予赔偿。

5. 投保人年龄和健康状况：投保人的年龄和健康状况也会对赔偿标准产生影响。

总之，具体的企业意外保险死亡赔偿标准会因保险合同的不同而有所差异。

投保人应在购买保险时仔细阅读合同条款，了解具体的赔偿标准。

意健险调查

调查原则
1、实事求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目； 2、迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快速； 3、遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据； 4、保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业秘密。
意健险理赔调查实务
• 遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件
什么是意外
• 指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或
什么是意外伤害保险
伤残，或者支付医疗费用，按照合同约定给付全部或部分保险金的保险
• 意外伤害，意外医疗，意外住院津贴
意外伤害保险包括哪些责任
意外死亡、意外残疾案件的调查要点
理赔调查要点—猝死或不明原因死亡
外表似乎健康，突然发生的非暴力死亡，又一时找不到具体的死亡原因，为猝死或不明原因死亡。猝死或不明死亡原因的案件中，应通过调查对以下情况进行甄别： 1、死者平素健康，突然死亡，死因不明或死因为猝死。 2、已知有病，并经诊治、检查（包括症状轻微，未明确确诊），但为隐瞒病史，谎报不明原因死亡。 3、自杀、吸毒死亡谎称不明原因死亡。
Ø事故发生、发现、报案的详细经过 Ø现场的状况、被保险人的伤势情况 Ø公安部门处理记录、残废鉴定依据、等级
Ø有无除外责任。 Ø保障额度 Ø与业务员关系 Ø投保经过 Ø财务、职业状况等 Ø投保时有无逆选择倾向 Ø各大医院、住家附近医院、诊所拉网查询 Ø投保动机，有无连续投保、多家投保、意外险
医院接诊情况： 1)接诊日期 2)主诉 3)既往病史 4)事故者送院后的伤势情况 5)有无疾病引起可能性