2013年国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊治建议解读[1]

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● 国际循证指南共识 ●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2014年第6卷第1期

2013国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊治建议解读

王贵松（北京大学第三医院　心内科，北京　100191）

通讯作者：王贵松　E-mail ：guisongwang2007@

2013年7月，由美国国家胆固醇教育计划（NCEP ）成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ）指南编写委员会主席Scott M. Grundy 教授任主席的国际动脉粥样硬化学会（IAS ）汇集了全球不同地区的15位专家共同制定并颁布了《IAS 立场报告：全球血脂异常诊治建议》[1]（以下简称“建议”），实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一，成为当前以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）发生风险为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件。

“建议”分为一级预防和二级预防两部分分别阐述。一级预防主要基于流行病学研究、遗传学研究和临床研究的结果，强调了生活方式干预的基石地位，而药物干预仅限于高危患者；二级预防则主要依据大量的随机对照临床试验的证据，强调了药物治疗的重要作用。1　一级预防

1.1　强调生活方式对脂蛋白和ASCVD 的影响　“建议”明确指出，除遗传性血脂异常外，动脉粥样硬化性疾病的发生主要与不良生活习惯有关，包括不健康的饮食结构、总热量摄入高、体力活动水平低以及吸烟等。健康的生活方式，包括合理膳食应被视为血脂异常干预与动脉硬化性心血管病预防的基石。尤其在ASCVD 高危人群，若能养成健康的生活习惯，一定能使ASCVD 的发病率和患病率明显下降。“建议”要求将饱和脂肪酸摄入量降至总热量的7%以下，或至少在10%以下；反式脂肪酸的摄入量降至总热量的1%以下或更低；膳食胆固醇摄入量降至200 mg/d 以下。

1.2　推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）作为治疗目标　LDL-C 是导致动脉粥样硬化最主要的脂蛋白而早已成为血脂控制的首要目标。而导致动脉硬化的脂蛋白不只是LDL-C ，包括极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C ）在内的其他成分的致动脉粥样硬化作用亦有越来越多的证据支持，因此，Non-HDL-C （total cholesterol-HDL-C ）更能代表所有能造成动脉粥样硬化的脂蛋白胆固醇，与LDL-C 共同称为“致动脉硬化性胆固醇”。“建议”认为，在血脂管理上Non-HDL-C 同等重要，推荐将Non-HDL-C 作为另一个血脂异常的治疗靶标，甚至有望在未来的指南中取代LDL-C 成为一种更理想的治疗目标。1.3　坚持危险分层策略，强调长期或终身风险评估方案　“建议”将直至80岁的ASCVD 患者总体风险分为4层：高危患者（≥45%），中高危患者（30％～40%），中危患者（15％～29%）和低危患者（＜15%）。对于不同风险水平人群采取不同的干预对策，对于低危患者仅采取生活方式干预；中危患者首先给予最大限度生活方式干预，必要时应服用降胆固醇药物，首选他汀类药物；中高危患者除最大限度生活方式干预外，可考虑应用降胆固醇药物治疗；高危患者则在最大限度生活方式干预同时，常规服用降胆固醇药物。

1.4　提出了一级预防中LDL-C 和Non-HDL-C 的理想水平　基于流行病学、遗传学和临床试验证据以及IAS 专家共识，“建议”设定了对ASCVD 患者终身进行一级预防的LDL-C 和Non-HDL-C 的理想水平。针对高危人群的一级预防，

理想LDL-C ＜2.6

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mmol/L（100 mg/dl）或Non-HDL-C＜3.4 mmol/L （130 mg/dl）。而在低危人群或缺乏其他危险因素的个体中，则理想LDL-C水平为2.6～3.3 mmol/L （100～129 mg/dl）或Non-HDL-C水平为3.4～4.1 mmol/L（130～159 mg/dl）。

1.5　正视他汀治疗与LDL-C治疗目标的关系　因缺乏随机对照临床试验对于LDL-C特定目标值的证据，目前对LDL-C目标值的概念尚存争议，甚至有学者主张废弃“目标值”，而完全依据风险评估来决定降脂治疗药物的应用。而这一观点同样使他汀成为风险管理中的一个重要角色。因有关非他汀类药物的随机临床试验尚不足以作为指南推荐的依据。IAS专家组成员大多支持确定致动脉硬化性胆固醇的理想水平以便评估治疗效果。而需要降脂治疗的高危患者，他汀无疑要作为一线治疗药物。

1.6　降低胆固醇药物推荐　“建议”认为，当决定开始降低LDL药物治疗时，他汀类是一线药物，其药物剂量应足以将致动脉硬化性胆固醇降至理想水平。不能耐受他汀的患者可有如下选择：换用另外一种他汀、减低他汀剂量、隔日用药、应用其他类降脂药（如依折麦布、胆汁酸结合树脂、烟酸），并最大限度地改变生活方式。对于严重高胆固醇血症患者，可以联合应用他汀和其他降低胆固醇药物[依折麦布和（或）胆汁酸结合树脂]。

2　二级预防

二级预防涉及已有明确ASCVD的所有患者，包括冠心病、卒中、周围血管病变、颈动脉病变及其他类型动脉硬化性血管病变患者。

2.1　确定二级预防中致动脉硬化性胆固醇的理想水平　对已存在ASCVD的患者，已有大量随机对照临床试验证实他汀治疗可减少再发心血管事件。早期的应用他汀的随机对照临床试验显示，将LDL-C水平降至2.6～

3.2 mmol/L（100～125 mg/dl）可使冠心病危险明显降低。后来的研究表明，进一步将LDL-C水平降至1.8～2.0 mmol/L （70～80 mg/dl），冠状动脉事件发生率亦进一步降低。甚至有研究表明，在基础LDL-C水平已经低于2.6 mmol/L（100 mg/dl）的患者仍然可从他汀治疗中获益。这些研究证据支持在心血管疾病二级预防中LDL-C水平越低越好的观念。同时，研究显示在二级预防中Non-HDL-C作为治疗靶标亦优于LDL-C。因此，IAS专家组建议二级预防中LDL-C和Non-HDL-C的理想水平分别应为＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）和＜2.6 mmol/L（100 mg/dl），在甘油三酯水平升高的患者中尤为适用。

2.2　二级预防中降低胆固醇药物的选择　大量随机对照临床研究证实他汀类药物是心血管疾病二级预防中降脂治疗的一线用药。同时，研究中暴露出的一个问题是在大多数患者尽管使用大剂量他汀仍不能将LDL-C降至“理想水平”，即＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。然而，目前尚无证据支持在大剂量他汀基础上加用另一种降胆固醇药物可以进一步降低心血管疾病的风险，但可能抑制亚临床动脉粥样硬化病变的进展。因此，IAS专家组建议当应用大剂量他汀不能将LDL-C降至理想水平时，可考虑加用胆汁酸结合树脂或依折麦布。当LDL-C已经达标而Non-HDL-C和甘油三酯依然升高时，可考虑加用贝特类、烟酸和大剂量n-3脂肪酸以降低甘油三酯水平。

2.3　二级预防中血脂以外其他危险因素的控制　因ASCVD是一种多因素疾病，其预防措施应针对所有危险因素。如吸烟者力求彻底戒烟；高血压患者应将血压降至140/90 mmHg以下；每周7天（最少5天）保持至少30分钟的体力活动；体重指数控制在18.5～24.9 kg/m2；2型糖尿病患者保持糖化血红蛋白于适当水平；冠心病患者如无禁忌，每日服用阿司匹林75～162 mg，并依照本地区相关指南应用其他抗血小板和抗凝药物；按2011年美国AHA/ACC冠心病及其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防与危险控制指南更新版应用肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂和β受体阻滞剂。另外，“建议”尚提出心血管疾病患者应每年注射流感疫苗，并及时识别和处理精神抑郁等方面的问题，必要时给予心脏康复治疗。

参考文献

[1] Expert Dyslipidemia Panel, Grundy SM. An International

Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations

for themanagement of dyslipidemia[J]. J Clin Lipidol, 2013,

7(6):561-565.

收稿日期：2013-12-31