辐射安全和防护状况年度评估报告表(空表)
2013辐射安全和防护状况年度评估报告
辐射安全和防护状况年度评估报告一、单位的基本情况XXXX始建于XXXX年，是具有独立法人、独立核算第三方检测单位。
公司已经获得国家质量监督检验检疫总局无损检测核准证书（证书编号：XXXX）、并取得了XXX环保局辐射许可证书(证书号：XXXX)，公司现为XXXX建筑业协会会员，XXX经济协会会员。
公司以科技创新、管理创新、制度创新为动力，在创建产权清晰、职责分明、管理科学的技术企业进程中，充分发挥各方面的优势，不断完善自我、与时俱进。
公司遵循人才是根本的原则，不断研究和应用新的先进无损检测方法，重视培养高素质专业人才，开拓检测新业务；恪守信誉第一，客户至上，确保检测服务质量和安全，公司全体员工本着保护国家和人民生命财产安全负责的市场信念，以可靠性检测和完善的服务奉献给社会。
公司拥有射线装置台账一览表二、辐射安全和防护设施的运行和维护情况三、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况四、辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培训情况我公司暂无工作人员变动，我公司对工作人员均采取持证上岗并定期到有关部门培训。
到目前为止，我公司辐射工作相关人员的培训见下表。
五、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台帐我公司无放射性同位素进出口、转让或者送贮情况；对X射线检测设备台账有专人保管记录。
射线装置统计表六、场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据我公司组织广州达盛检测技术有限公司技术人员对X射线场所辐射监测和个人剂量监测及监测数据见下表。
七、辐射事故及应急响应情况为有效预防各类辐射事故，规范突发性辐射事故应急处置工作，提高应对辐射事故的能力，保障国家及公司财产安全及员工人身安全，按照国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院449号令）、广东省环保局《关于进一步加强全省辐射环境保护工作的通知》要求，结合公司实际，特制定本方案。
广州泰顺舟辐射事故应急响应方案（试行）第一章总则一、制定本方案的目的为有效预防各类辐射事故，规范突发性辐射事故应急处置工作，提高应对辐射事故的能力，保障国家及公司财产安全及员工人身安全，按照国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院449号令）、XXX环保局《关于进一步加强全省辐射环境保护工作的通知》要求，结合公司实际，特制定本方案。
辐射安全年度评估报告空表
附件1
陕西省放射性同位素与射线装置应用单位辐射安全年度评估报告
填报单位（盖章）填报人
联系电话
填报日期年月日
填写说明
一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。
二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。
三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。
一、核技术利用工作单位联系方式
二、辐射安全许可证信息
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
6
7
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
8
9
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
10
五、辐射工作人员培训情况
11
六、辐射工作人员职业健康检查情况
七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
九、辐射事故应急工作情况
十三、辐射安全隐患与整改情况
附件一：辐射环境监测报告
（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）
附件二：辐射工作人员培训证书（环保部门开展的培训）
附件三：个人剂量监测报告。
辐射安全与防护状况评估报告(样本)
(单位) 年度辐射安全与防护状况评估报告项目名称：（报告编写单位名称并盖章）二○ 年月目录一、项目概况 (15)二、放射性同位素与射线装置台帐 (17)三、辐射环境管理相关法律法规执行情况 (19)四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况 (20)五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况 (21)六、辐射工作人员管理情况 (22)七、事故和应急情况 (23)八、其他 (24)九、年度评估结论 (25)附1：检测报告 (26)附2：台帐记录 (27)附3：年度内修订的制度 (28)一、项目概况表一：放射性同位素与射线装置统计表二、放射性同位素与射线装置台帐表二：密封放射源统计表表三：非密封放射源统计表表四：射线装置统计表三、辐射环境管理相关法律法规执行情况（填写说明：填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况（填写说明：填写1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。
2、相关制度情况。
单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。
重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信六、辐射工作相关人员管理情况（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。
辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)
辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告（2022年度）一、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）放射源台帐活动种类核素活度分类数量出厂时间放射源编码非密封放射性物质台帐活动种类核素日等效最大操作量（Bq）最大等效年用量（Bq）用途工作场所等级活动种类此表空白管电压/管电流射线装置台帐活动种类名称型号分类用途数量填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，工作场所分类为甲、乙、丙，表格不够可自行添加。
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况运行记录情况安全联锁装置工作场所屏蔽状况放射源贮存库作业规范情况电视监控完整□不健全□无□共有□套有效□套无□良好□不合理□主要问题是：无□独立□不独立□无□规范□一般□不规范□贮源库三铁一器电视监控辐射警示标志警示灯或说明警戒线废放射源数量放射性废物废物性状、重量其他保险箱□防盗门□110联网报警器□有□无□有□无□有□无□有□无□布局通风表面贮存情况贮存情况贮存情况合理□不合理□良好□差□有污染□无污染□三、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容辐射安全许可证符合基本符合不符合备注编号：有效期：环境影响评价相关手续环境保护验收申报登记及放射源编码备案（购买、送存、转移）管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度规章制度人员培训计划监测方案质量保证大纲（医疗单位）事故应急预案年度评估同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射安全与防护知识培训全部环评□，部分环评□，未环评□全部验收□，部分验收□，未验收□，现状环评□全部编码□，部分编码□，未编码□全部备案□，部分备案□，未备案□上年度已评估□，未评估□辐射工作人员总数人，持有效培训证人。
有人无证上岗。
人员情况建立个人剂量档案建立职业健康档案个人剂量计佩带情况已建档人，未建档人。
辐射安全和防护状况年度评估报告表
辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，(涉源单位名称)承诺：。
一、法定代表人或负责人（人名）为辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（人名）负责放射性同位素保管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。
确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单位： (公章)法定代表人：负责人：联系人：电话：日期：附件（3）放射源事故应急和报告制度1．发生放射源丢失、被盗、发生放射事故或者有证据证明危害状态可能导致放射事故发生时，应暂停生产；2．发生或者发现放射事故的单位和个人，必须立即向公安部门（110）、卫生行政部门（112）和环境保护行政主管部门（电话或）报告；3．发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应当迅速安排受照人员接受医学检查或者在指定的医疗机构治疗，同时对危险源采取应急安全处理措施。
辐射安全与防护状况评估报告
辐射安全与防护状况评估报告辐射安全与防护状况评估报告(单位盖章)年终年度辐射安全与防护状况评估报告20年月日目录项目概况二放射性同位和射线装置台帐三辐射环境管理相关法律法规执行情况四辐射安全内部管理制度及措施的安全可靠建立和落实情况五设施辐射安全和防护服务设施的配备运行与维护境况六辐射工作人员管理情况七事故和应急情况八年度安全管理评估结论附件：监测报告项目概况单位名称法人代表项目名称环评批复号验收批复号辐射安全许可证木人号详细地址辐射专管员项目地点环评批复时间验收批复时间颁发时间辐射安全许可证颁发部门验收批复部门邮政木人码联系电话项目用途环评批复部门二放射性同位引力波和射线装置台帐表：密封放射源统计表序号核名称数量用途放射源使用量类别工作场所无表二：非密封放射源统计表序号核名称总活度类别批号用途年用量(Bq)无附年度生产销售使用台账表三：射线装置统计表序装置装置活动规格号名称类别数量种类型号X 射线测厚III类X射线系统附年度生产销售台账工作场所三辐射环境管理体制氛围相关法律法规执行情况我司订购了壹台X-射线镀层厚度测试仪，是在测定工件表面镀层金属表而厚度时使用。
该设备采用了先进的无损检测技术，并装置本身就有屏蔽罩，使用时安全简便，测量准确快速。
该仪器到位后司及时按照国家相关法律法规的规定，安排了相关人员参加培训体检，同时申领了个人剂量计并每两个月送至有检测资质的单位检测次，目前的检测结果均准则符合国家相关标准。
通讯部及时做建设项目“三同时”工作，向环境保护主管部门申请辐射安全许可证，并且司每年对该工位的职业病危害因进行监测，监测结果符合国家及地方的相关质量标准。
同时安排了竣工验收监测，验收结果符合国家相关标准。
四辐射安全内部宇宙射线管理制度及措施的建立和落实情况辐射防护规章1.所有操作和管理射线装置的工作人员和进行辐射防护必须安全培训，并进行考核，合格后方可上岗。
2.放射工作人员应佩带个人剂量计。
辐射安全年度评估报告
填表说明
1．宁环辐评估2０【】号,由区、县环保部门填写，企业人员请不要自行填写；
2．该表电子版文件名统一为:区县+企业名+年度 .如:“江宁区*＊＊*＊*公司2012年”，文件格式存为WORD文档；
3．除正式表格外，附件也是必备文件，请提交完整文件；
4．纸质版连同附件清单一式三份，所属区县、市环保部门各存一份,自存一份。
纸纸文件要求盖单位公章；
5．每年1月31日前完成该表，正式上交前,请将填表提示中的红色文字删除。
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
２012年度评估报告表
宁环辐评估20 【】号填写日期：2０13年1月10日
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附件清单（复印件）
附件1：辐射安全许可证正副本
附件2：本年度辐射环境监测报告
附件3:辐射人员培训证书
附件4:辐射人员第三季度剂量监测表
附件５:本年度环境保护行政主管部门安全监督检查表（无)
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辐射安全与防护状况年度评估报告
ⅩⅩ年度辐射安全与防护状况年度评估报告目录一、项目概况········································二、放射性同位素与射线装置台帐······················三、辐射环境管理相关法律法现执行情况················四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况··········五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况········六、事故和应急情况·····························七、年度评估结论····································一、项目概况二、放射性同位素与射线装置台账表二：密封放射源统计表表三：非密封放射源统计表表四：射线装置统计表三、辐射环境管理相关法律法规执行情况本年度本公司按国家辐射环境管理相关法规要求，设置专门的管理机构，并对各岗位进行严格分工，制订了详细的岗位职责，组织人员进行资格培训、体检，考取辐射安全上岗证；对操作人员进行安全监控，配置个人剂量报警仪，个人剂量仪对现场照射量进行监控，遵守国家法律法规的要求，按要求进行相关工作，辐射安全许可证齐全，对辐射区环境影响全部进行环评；对申报登记及放射源全部编码、备案，争取全部验收合格。
[精选]贵州省辐射安全和防护状况年度评估报告表--资料1.doc
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[精选]贵州省辐射安全和防护状况年度评估
报告表--资料1
附件《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》
辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）
填报人
联系电话
填报日期年月日
贵州省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安
全许可证的核技术利用单位填写。
此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境监理站和
各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单位
公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵
州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
一、基本情况。
空白模板 核技术利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告
附件核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）年度评估负责人：（签名）时间：河南省环境保护厅制— 1 —编写说明1. 年度评估报告由核技术利用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。
2. 评估报告一式四份，每年1月31日前上报。
省、市、县环保部门和辐射工作单位各一份。
３. 评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。
4. “放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。
如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。
5. 评估报告中辐射安全与防护年度监测报告”必须是本年度内完成的。
辐射工作单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测，并对监测数据的真实性、可靠性负责；不具备自行监测能力的，可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测。
6. 年度评估负责人签字栏必须手写签名— 2 —1. 单位基本情况（附辐射安全许可证正副本复印件）1.1辐射安全与防护管理机构情况（附辐射安全与防护管理机构文件）1.2放射性同位素和射线装置使用情况— 3 —2. 管理制度与执行情况— 4 —3. 辐射安全防护设施与运行— 5 —— 6 — 4.放射性同位素和射线装置台账— 7 —— 8 —— 9 —5.核技术利用项目新、改、扩建及场所退役情况（附环评批复文件、验收批复文件和许可决定书复印件）有此类情况□ 无此类情况□6.放射源转让、转移、送贮和异地使用等情况6.1放射源转让情况（附放射源转让审批表复印件）6.2放射源送贮情况（附放射源送贮备案表复印件）— 10 —6.3非密封放射性物质转让情况（附非密封放射性物质转让审批表复印件）6.4放射源异地使用情况（附放射源异地使用备案表复印件）— 11 —8. 辐射工作场所辐射环境监测情况（附辐射工作场所辐射环境监测报告复印件）9．辐射工作人员个人剂量监测情况（附个人剂量年度监测报告复印件）10．放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。
辐射安全年度评估报告(试行)
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位（盖章）
填报人
联系电话
填报日期
一、基本情况
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
七、辐射事故及应急响应情况
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发
现的问题）；
九、有关法律、法规规定的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
附件：1、辐射工作人员培训证书
2、个人剂量监测报告
3、辐射场所环境年度监测报告
4、报告表中不符合项的情况说明。
放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表
（
年度）
一、辐射工作单位基本信息
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
联系人：
传真：
辐射安全许可证号： 粤环辐证【
】
许可种类与范围：
二、辐射安全与防护
电话：
电话： E-mail：
有效期至：
辐射安全与防护管理机构名称：
负责人：
学历： 辐射工作人员 数量：
三、放射源及射线装置
5
（三）规章制度执行情况
是否
1、辐射安全管理规定
2、操作规程
3、设备维护与维修制度
4、监测方案
5、辐射工作人员健康管理制度
6、辐射工作人员个人剂量管理制度
7、辐射工作人员培训/再培训管理制度
8、辐射事故应急预案
（四）辐射应急预案的执行情况
是否
1、有否发生过辐射事故和误照射事故
2
2、辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话 12369、公安部门应急电话 110，卫生部门应急电话 120
（六）放射源的安全与防护（无放射源的单位不需填写）
是否
1、放射源的保管是否有专人负责
2、是否建立放射源使用台账
3、不在用的放射源是否有安全暂存设施
4、放射源库是否设置双人双锁
5、是否曾有或现有退役的放射源
6、退役的放射源是否安全送贮（上一项选“否”的该项也选“否”）
7、是否安装使用放射源在线监控系统
专业：
取得相应环保培 训合格证人数：
电话（手机）：
个人剂量监测 人数：
在用放射源：
总数：
（枚）
其中 Ⅰ类源： 枚 Ⅱ类源： 枚 Ⅲ类源： 枚 Ⅳ类源： 枚 Ⅴ类源： 枚
贵州省辐射安全和防护状况年度评估报告表word资料13页
附件《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》
度评估报告表
填报单位
（盖章）
填报人
联系电话
填报日期年月日
贵州省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安
全许可证的核技术利用单位填写。
此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境监理站和
各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单位
公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵
州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
一、基本情况
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
七、辐射事故及应急响应情况
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）；
九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
十一、发证机关评估意见
附件： 1、辐射场所环境年度监测报告
2、个人剂量监测报告。
辐射安全和防护状况年度评估报告表(空表)
附件：《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》编号：黔辐年评【】号日期：年月日辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期年月日贵州省环境保护厅制填表说明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许可证的核技术利用单位填写。
此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单位公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。
”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。
法定代表人签字：日期：一、基本情况单位名称地址法人代表联系电话联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围（使用类射线装置、使用类放射源、级非密封放射性物质工作场所）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人（三）射线装置序号 装置名称 规格型号射线装置类别本年度使用或闲置 安全负责人二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）三、辐射安全管理制度内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责操作规程台账制度设备维护维修制度人员培训计划监测方案年度评估情况四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名性别工作岗位辐射安全与防护培训时间本年度从事辐射工作岗位时间（月）本年度个人剂量监测结果（是/否）本年度是否进行健康检查（是/否）备注五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容及批文号环评许可（包括变更、延续、补办、注销）验收转让进口放射源送贮放射源返回生产厂家转移六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位监测时间监测结果（结果异常请附页说明）是/否建立监测档案七、辐射事故及应急响应情况建立事故领导小组是□否□事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急设施是否完是□否□善本年度是否开展过应急演练是□否□本年度辐射事故应急情况简介八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）十、需要补充的内容十一、发证机关评估意见评估意见：评估结论：附件：1、辐射场所环境年度监测报告 2、个人剂量监测报告。
辐射安全与防护状况年度评估报告
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医院2017年度放射安全与防护状况年度评估报告（盖章）2017年1月目录一、项目概况 (1)二、放射安全和防护设施的运行与维护情况 (2)三、放射安全和防护制度及措施的制定与落实情况 (3)四、放射工作人员变动及接受放射安全和防护知识教育培训情况 (5)五、放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台帐 (8)六、场所放射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据 (11)七、放射事故及应急响应情况 (12)八、核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况 (13)九、存在的安全隐患及其整改情况 (14)十、其他有关法律、法规规定的落实情况 (15)十一、年度评估结论 (16)一、项目概况单位名称地址邮编法人代表名称联系人联系电话项目名称项目地点项目用途放射诊疗许可申请申请日期审核审核时间放射诊疗许可证编号放射诊疗许可证颁发时间放射诊疗许可证颁发部门项目历史情况简介：**年* 月份开始引入设备，提前组织人员参与操作资格培训，同时进行环保审批。
设备引入后对设备设置场所进行环境监测。
请相关监察单位进行检测，对放射源周围环境进行检查，购买各种辐射防护设备，防止出现辐射事故的出现。
* 月中旬开始设备投入运行。
*年*月份新引入设备，提前组织人员参与操作资格培训，同时进行环保审批。
设备引入后对设备设置场所进行环境监测。
请相关监察单位进行检测，对放射源周围环境进行检查，购买各种辐射防护设备，防止出现辐射事故的出现。
*月初准备投入使用。
未在进行其他改建或扩建活动。
1二、放射安全和防护设施的运行与维护情况目前我院放射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：我院射线装置***光机、***CT机、使用位置在医院**号病房楼**楼的**科检查室；射线检查室与操作台隔有铅板玻璃。
生产厂家对射线装置的运行进行了调试、维护和保养，设备运行良好。
辐射安全和防护状况年度评估
平安防范设施
有□无□
布局
合理□不合理□
辐射警示标志
有□无□
通风
良好□差□
警示灯或讲明
有□无□
外表
有污染□无污染□
四、放射性废物
废放射源数量
贮存情况
废物性状、重量
贮存情况
核素名称
出厂日期
出厂活度
放射源类不
放射源编码〔12位〕
安装或贮存位置
〔二〕射线装置〔可另附一页〕
序号
装置名称
规Байду номын сангаас型号
出厂编号
参数
用途
工作场所
〔三〕非密封放射源工作场所
序号
核素名称
工作场所名称
出厂总活度〔Bq〕
工作场所等级
最大日等效操作量〔Bq〕
最大年等效操作量〔Bq〕
二、规章制度执行情况
已制定的制度名称
治理制度落实情况
落实□局部落实□未落实□
辐射工作人员培训情况
总数人，其中取得卫生培训证人，取得环保培训证人。
个人剂量治理档案
健全□不健全□无□
三、平安和防护的措施和设施
运行记录情况
完整□不健全□无□
平安联锁装置
共有套，有效套。
屏蔽状况
良好□不合理□要紧咨询题是：无□
放射源贮存库
独立□不独立□无□
作业标准情况
辐射平安和防护状况年度评估
〔200年度Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置年度评估用表，一式四份〕
填报单位〔盖章〕：法定代表人〔签名〕：
一、全然情况
单位地址
联系人
联系
应用类型
密封放射源类□非密封放射源类□射线装置类□
辐射安全与防护状况评估报告
昌黎县疾病预防控制中心2010年度辐射安全与防护状况评估报告项目名称：医用X射线装置(Ⅲ类)昌黎县疾病预防控制中心（报告编写单位名称并盖章）二○一一年一月目录一、项目概况二、放射性同位素与射线装置台帐三、辐射环境管理相关法律法规执行情况四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况六、辐射工作人员管理情况七、事故和应急情况八、其他九、年度评估结论一、项目概况表一：放射性同位素与射线装置统计表二、放射性同位素与射线装置台帐表二：密封放射源统计表表三：非密封放射源统计表表四：射线装置统计表三、辐射环境管理相关法律法规执行情况（填写说明：填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；可添页）四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况（填写说明：填写1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。
2、相关制度情况。
单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。
重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外六、辐射工作相关人员管理情况（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。
Ⅲ类射线装置年度评估报告样板
辐射安全和防护状况年度评估报告表
（试行）
填报单位（盖章）
填报人
联系电话
填报日期
填表说明
一、本表适用于宁夏回族自治区Ⅲ类射线装置核技术利用
单位填写，此表一式两份，由各地市环境保护行政主管部门、报告表填写单位各留一份。
二、报告表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单
位公章（公章要求原件）。
四、表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不
予受理。
五、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
一、基本情况
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
七、辐射事故及应急响应情况
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）；
九、有关法律、法规规定的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
附件：1、辐射工作人员培训证书
2、个人剂量监测报告
3、辐射场所环境年度监测报告
4、报告表中不符合项的情况说明。
单位辐射安全与防护状况年度评估报告
附件2：XX（单位）XX年度辐射安全与防护状况年度评估报告项目名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（报告编写单位名称并盖章）二OXX年XX月目录一、项目概况 (1)二、放射性同位素与射线装置台帐······················三、辐射环境管理相关法律法现执行情况·················四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况···········五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况·········六、辐射工作人员管理情况······························七、事故和应急情况····································八、其他··············································九、年度评估结论······································附件一：检测报告······································附件二：台帐记录······································一、项目概况表一：放射性同位素与射线装置统计表二、放射性同位素与射线装置台账表二：密封放射源统计表表三：非密封放射源统计表表四：射线装置统计表三、辐射环境管理相关法律法规执行情况（填写说明：国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况）本年度，本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下：四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况（填写说明：l、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。
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附件：《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》
编号：黔辐年评【】号
日期：年月日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位（盖章）填报人
联系电话
填报日期年月日
贵州省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安
全许可证的核技术利用单位填写。
此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和
各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单
位公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵
州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。
”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。
法定代表人签字：日期：
一、基本情况
单位名称地址
法人代表联系电话
联系人联系电话
传真邮箱号
辐射安全许可证许可证号
有效期
许可种类和范围
（使用类射线装置、使用类
放射源、级非密封放射性物
质工作场所）
核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源
序号核素名称
出厂活度
（贝可）编码
本年度使用
或闲置
安全负责人
（二）非密封放射性物质
序号核素名称
日等效最大操作
量（贝可）
本年度实际年用量安全负责人
（三）射线装置
序号装置名称规格型号
射线装
置类别本年度使
用或闲置
安全负责人
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责
操作规程
台账制度
设备维护维修制度
人员培训计划
监测方案
年度评估情况
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
序号姓名性别工作
岗位
辐射安
全与防
护培训
时间
本年度从
事辐射工
作岗位时
间（月）
本年度个
人剂量监
测结果
（是/否）
本年度是
否进行健
康检查
（是/否）
备注
五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保办理申报内容及批文号
手续时间
环评
许可（包括
变更、延续、
补办、注销）
验收
转让
进口
放射源送贮
放射源返回
生产厂家
转移
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
辐射环境日常
监测辐射环境年度
监测
个人剂量监测
监测单位
监测时间
监测结果（结果
异常请附页说
明）
是/否建立监测
档案
七、辐射事故及应急响应情况
建立事故领导小组是□否□
事故应急负责人
应急联络电话
是□否□
本年度辐射事故应急设施是否完
善
本年度是否开展过应急演练是□否□
本年度辐射事故应急情况简介
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中
发现的问题）
九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
十一、发证机关评估意见
评估意见：
评估结论：
附件：1、辐射场所环境年度监测报告 2、个人剂量监测报告。