最新中医问诊单
中医问诊单
答:
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三:问头身。头有没有什么不舒服（）,是头晕（）,还是头痛（）,是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（）,是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（）,晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（）,有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘（）红吗（）个头大还是小（）哪个部位（-这个要手写--------）有没有脓头（）有没有刷牙流血（）有没有耳鸣（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）鼻子干燥吗（）口臭吗（）,口苦吗（）,口干吗（）,口渴吗（）,还是渴不欲饮（）,口黏吗（）身上有没有哪里痛（）,肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛（）有没有哪里生疮（）有没有皮肤过敏瘙痒（）,有没有麻木（）,有没有手脚冷（）或者热（）,还是温度正常（）手脚心发烫否（）走路脚后跟疼吗（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（）,觉得不知道要怎么摆放吗（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（）,下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗（）按压凹陷能马上恢复吗（）有没有袜子痕（）小腿后面摸了温度如何（）
触诊:局部,腹部,下肢,手,脉。
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十一:儿科加强触诊。摸额头温度,凉（）烫（）
手脚温度温暖（）或凉（）
肚子温度暖()还是凉（）
肚子按压柔软()还是紧（）
眼睑照片颜色,舌头照片颜色。
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十二:（男）房事是否正常()
无早泄阳痿()
是否遗精()
或者其他症状()
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答：
十三:舌质如何如:淡、淡红、红。舌苔厚腻薄白黄舌体胖瘦边有齿痕
中医问诊模板
⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。
⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。
⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。
⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。
中医问诊单(常规)
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
著名中医详细问诊单【范本模板】
中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治.症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。
为保证咨询切合你的病机，诊断准确,请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项,其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址:家中兄弟姐妹几个?自己在家排行第几:二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过:（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术:既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发?家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项,其他的删除，或者补充）1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡)额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑)面颊颜色:(青、黄、红、白、黑）2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）4、眼（左右)：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰)5、耳（左右）:耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴:口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）:痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹(脐上）:胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下)：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴:（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：(僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石)背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便:（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数)小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手(左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿(左右）：凉热?痛否？内侧外测？筋紧否?无力否?骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热膝（左右)：痛肿凉热软骨痛无力足（左右）:凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾:痛胀麻木软凉热八、饮食起居问饮食：(感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮:（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜)食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）问睡眠:(睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒?是否多梦？等等) （多少失眠多睡多梦噩梦易醒）问房室:有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产问体力：（精神好吗?还是一直疲惫中？早上起床时,是精神奕奕呢,还是无法起床呢?精神能够集中吗?）问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）问七情：(喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）九、其他局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。
-表格式中医问诊单
中医问诊单一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
填表日期：姓名性别身高体重肤色出生年月婚否职业出生地现住地日时可否长远用过激素可否长远用消炎药做过哪些内脏手术体温心率血压血型胖瘦枯润联系方式项目内容提示（也可打钩确认）详细描述若症状很多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出现主要症状主症特点哪些因素可使症情加重或减轻？相关陪同症状。
发病经过西医病名发病季节发病原因发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵直，乏力疲备，有头无尾，少气懒言，寒热等嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长远低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等烟酒爱好，饮食、工作、休息、生活习惯睡眠规律，性情特点等，可否有气功、如期锻炼等活动面色与平常可否不同样？红，黄，白，黑，青，有无光彩？白睛颜色：色青，色黄等，有无眼象血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，当前颜色舌质颜色（红，淡红，淡白，深舌象红，紫红，青，紫，可否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体可否干燥湿润，适中？）舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或可否光洁如镜？）中间有无裂痕左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，可否有逗留），也许按病历本上脉象近来的记录写上，下同右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，可否有逗留）鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症，耳化脓否？红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀目斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，呜咽，左，右，当前颜色口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃口疡否？肿痛否？睡时可否流口水？牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱齿落？蛀牙，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色鼻不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎咽干，痛，痒，吞咽困难，咽炎胸满，闷，胀，痛，热，凉乳胀，痛，增生，肿块，左，右胁胀，痛，热，凉，左，右肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无腹膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮皮肤情况疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧，外阴坠胀，挛缩肛门可否有痔疮烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，心跳快心下满，堵，胀，烧胃胀，痛，满，酸，凉，热，难过性质痛，晕，麻，木，昏，深重，在头头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头黑白，茂盛，罕见粗细软硬头发零散，斑秃，谢顶，额上发稀颈项僵，痛，酸，重，胀痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，肩左，右臂痛，凉，热，酸，麻，左，右凉，热，干燥，出汗，麻，抖，手左，右痛，酸，重，麻，胀，凉，热，背左，右酸，重，痛，麻，凉，热，胀，腰左，右，中间痛，酸，重，麻，木，肿，胀，腿凉，热，僵，软，左，右，内，外痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，膝软，骨痛，左，右痛，麻，胀，凉，热，左，右足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，足右）足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）多，少，平常可否易困倦？可否失眠？多梦？梦游？不易入睡眠睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一时间简单惊醒？醒后入睡可否简单或困难，七情何者为欢乐，气愤，愁闷，思虑，悲伤，重害怕，惊悸哮，喘，咳嗽，气短，急，慢，呼吸呼吸困难？痛惜，打嗝，多，少，喜凉，喜热，喜温，喜饮酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜多，少，喜米，喜面，喜粥，喜食油腻，厌油腻。
中医网络问诊单【范本模板】
中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般,一般问清问有关；一问寒热二问汗,三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。
（请在符合您的症状后面打√，可多选;若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）一、基本情况姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米.体重______公斤。
一分钟心跳______次. 血压：低压____高压____（没准数的不写)A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？B、最初是如何引起的？患病多长时间了?C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？D、还有哪些其他不舒服的感觉(这也很重要）？三、详细问诊病情(一）寒热情况1、寒A恶寒:虽近火、加衣被不能缓解寒冷。
B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。
C夏天特别怕冷或怕风.D冬天特别怕冷或怕风。
E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
F冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器）。
2、热：A体温升高。
B体温不高自觉热感。
C午后或入夜自觉热感。
D发热下午3—7点为甚。
E五心烦热。
F夏天特别怕热。
G夏天不怕热。
H寒热往来.H高热不退。
I低热持续。
（二)汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出.7半身汗出.8汗出以后怕风。
（三）头部情况A有痘。
B头晕。
C头痛。
D耳鸣.E口腔溃疡。
F牙痛。
(四）便况大便：A便稀。
B便干.C肛周便痛。
D多日未便(几日)。
E一日多便。
F便无形。
G多屁。
H大便排解粘腻、不爽、下坠.I大便时肛门灼热。
小便：A小便清淡。
B小便色黄。
C小便不畅。
D喝完水后很快就想小便。
E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
F无夜起小便。
G夜起小便一次.H夜起小便二次。
I夜起小便二次以上。
J小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况(1)、疼痛的性质:1胀痛.2刺痛。
中医问诊单常规定稿版
答：
十三：（女）月经和白带是否正常有无痛经月经量多还是少月经提前还是推后来月经到结束一般几天月经色淡红还是暗红 有无血块白带多还是少白带颜色如何白带有无异味生育情况？
答：
十四：脉有没有力一分钟多少次有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
六：大便如何有无便秘几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多放屁或大便后主诉症状是否减轻
答：
七：胃口如何？食欲好还是差还是饥不欲食喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水喜欢喝温热水还是冷水或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何是否失眠睡觉会烦躁吗是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜说梦话磨齿
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常有无早泄阳痿是否遗精是否经常手淫？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何是否容易劳累、犯困有无心烦、易怒、喜叹息等健忘？
中医问诊单模板
4、饮食(口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）：
5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频\数\痛，夜尿会不会有）
9、汗方面：你容易出汗吗会半夜盗汗吗会时常流汗不止吗还是不出汗的身体呢
10、情志方面的描述：你的心情怎么样脾气好不好七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主
11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）：
6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：
7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）：
8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）：
填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕
身高
体重
职业
1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）：
2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹，腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象）
12、目前你主要想解决的问题：
13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
图片：
中医问诊单
问诊单以下括号内属于自己的症状画√标注或者变成红色，可以多选；无选项的自己在后面另写；无法判断的由中医师诊断；没有明显症状的可以不填写；不方便回答的可以换种方式告诉医师（如面谈，电话，短信等）。
一、五官问诊1年龄体重性别：30 男2眼象：（无）：3出汗情况：（无）：部位（无）：4耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：5目（）：6口（半夜醒来口苦，早上醒来正常）：7呕吐（无）：8鼻（偶尔有鼻涕极少）：9咽（）：10胸（）：11乳（）：12胁（）：13腹（胀，热，喜按，喜热，有时膨隆，有肠鸣音）：14外阴（尿道口微肿，吃祛湿的凉茶后包皮头会痒）15心（烦，悸，跳快）：16心下（）：17胃（）：18头（）：19项（偶尔酸）：20肩（）：21臂（）：22手（）：23背（）：24腰（）：25腿（）：26膝（前几天每晚会痛一下）：27足（有时候会涨）：28足跟（）：29足趾（）：二、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注1饮（多，喜热饮，喜温，）：2食（多，喜米，厌油腻）：3睡眠（少，易困倦，多梦，睡后易醒。
醒后入睡是容易。
凌晨四点？）：4大便（1-2 ，湿，粘，腻，成形？解时肛门无灼热）：5小便（次数白天多。
晚上少，量少，颜色上午黄，下午喝水多。
不黄。
刚出来时有热感。
）：6房事：（无性冷淡）7皮肤情况（）：，三、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用勾标注或画线）发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤(前几天发热后有过)，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
四、七情何者为重（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）五、脉象舌苔（由医师诊断）后面还有些黄厚苔六、病人自述主要病情前段时间前列腺炎，然后吃了药，现在小腹发热，肚子经常有涨涨的感觉。
中医问诊单常规
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
中医治疗 问诊单
九：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间，有时或者经常？症状会不会游走）
答：
十：腿（痛，酸，重，麻，肿胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）
答：
十一：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右；变阴天下雨时就痛）
答：
十二：手和足（痛，麻，胀，手足冰冷或者温热，手心汗，脱皮）
答：
十三：饮水（口渴喝多，不会感觉口渴会忘记喝水，口渴一般，喜冷饮，喜热饮）
答：
二十一：白带（有无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）
答：
二十二：乳房（有无硬块，硬块大或者小，硬块体有如下哪些症状？
发热，出汗，怕冷，怕热，怕风，时冷时热，哮喘，咳嗽，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，放屁多，不放屁，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧）
中医治疗问诊单
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
体重：
诊治前注意：
中医讲究“辩证论治“，以下项目请务必认真填写，越详细越好，越详细辩证越准确，才能找准病因，方以标本兼治。
病史：有或者无，有的话请概述
答：
主诉：现有主要不适及突出症状（尽量详细）：
答：
一：有无畏寒怕冷？或者是怕热？或者忽冷忽热？睡觉时会不会感觉热，或者冷？
答：
二：面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）
答：
三：出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）
答：
四：出汗部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）
答：
五：呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）
XXX中医医院问诊单范本
清淡色黄不畅淋漓不尽无夜起小便夜起二次以上涩痛或余沥不尽失禁
情志
心烦心中懊恼冲动易怒抑郁喜叹息
体能
易疲劳困倦乏力动则气喘喜坐或躺
胸胁
胀满苦满胸闷气短呃逆嗳气噎嗝
月经
提前推后先后不定量少多淋漓不尽色淡红鲜红污黯紫黑血块经前胸胁胀痛小腹胀痛
精神
健忘眩晕（起则头晕天旋地转头重如裹）
乳腺
肿胀包块结节
浮肿
头面部眼睑下肢足部
咳喘
干咳清痰白痰黄痰哮喘不能平卧
四肢
静脉曲张水肿
孔窍
眼干鼻干清涕喷嚏耳鸣
他证
神态
神采奕奕萎靡不振双目有神无神
皮肤
黄染干燥湿润干枯苔藓紫癜瘀斑
面部
红润苍白侮暗痤疮褐斑
眼睑
苍白淡红红润
口唇
红润淡白紫黑
体型
身体消瘦正常肥胖
舌诊
舌体
正常瘦小胖大或满口有齿痕
舌质
正常淡红青紫绛红尖红边红 瘀点
大腹
软 稍软 正常 膨隆 饱满 抵抗
两乳
左右 触痛 包块 结节
健康评估
身体健康
起居有常饮食有节无妄作劳
亚健康
中药调理饮食调理身体锻炼
建议诊疗
中药治疗针灸推拿艾灸拔罐运动疗法
建议住院
住院治疗
医嘱
备注：此报告仅作为临床参考，不做最后诊断依据，不做法律证明之用。
健康状况问诊单
年月日
姓名
性别
年龄
婚否
电话
住址
主诉
临床诊断
既往史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻下症状
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补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自 然伸出，舌头不能使劲。
答：
七：问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（），听力如何？（）
答：
八：问睡眠记忆力。睡眠好（）或差（），入睡困难吗（），爱做梦（）或不做梦（），记忆力差（）
或好（）？
答：
九：妇科单独加强问诊。月经周期，有没有不准时（），提前（）还是退后（），月经天数（），量多
（）或少（），疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（），血块多（）或少（）或无（），月经颜色淡红（） 深红（）暗红（）。白带量多（）还是少（），颜色黄稠（）还清稀（），还是白色（）有（）无（）异味。
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中医问诊单
问诊时间：年 月曰
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：KG
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要迫切不适及症状：
痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有
麻木（），有没有手脚冷（）或者热（），还是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？
（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（），觉得不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压
凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗？（）按压凹陷能马上恢复吗？（）有没有袜子痕？
（）小腿后面摸了温度如何？（）
答：
四：问二便。大便情况，质量成条还是软？（）还是烂？（）还是稀水？（）还是前干后稀烂？（） 还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？（）次数每天几次还是几天一次？（）小便次数多少（），量多（）
还是量少（），颜色清（）还是白（）还是深黄（）还是淡黄（）？有没有半夜起来拉尿？（）夜尿 几次（）
有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大还是小？（）哪个部位？（-这个要
手写）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色
（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？ （）口臭吗（），口苦吗（），口干
吗（），口渴吗（），还是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（）,肌肉有没有酸
答：
一：冋寒热。有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），还是怕热？（）或者忽冷忽热？（）气候
变化症状是否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红？（），嘴唇红？（），发热时手脚心发烫？（）
有无咳嗽咳痰？（），咳嗽是白天（）还是晚上（），或者早辰起来咳嗽（），平睡时或者受凉后咳嗽有无加 重（），痰是白色个（）还是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（பைடு நூலகம்或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝？
答：
五：问胸腹。胸口有没有不舒服？（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没 有不舒服？（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗？（）睡觉一定要盖肚子吗？（）胃胀吗（） 痛吗（），暧气（）泛酸吗？（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫？（）
答：
六：问饮食。喝水多（）还是少（），喜欢喝温水（）还是冷水（），喜欢喝水（）还是讨厌（）？ 胃口饭量如何？不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（）
答:
十：望诊。形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（） 面色萎黄（）暗淡（）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（）
舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面 干燥光滑无苔（）眼睑淡红（）鲜红充血（）眼皮黑肿（）
没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。 下眼睑皮拉下来拍照，还有舌头拍照。
（）
答：
二：问汗。出汗多（）还是少（），还是不出汗（），还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗 （）,局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（） 晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（）
答：
三：问头身。头有没有什么不舒服（），是头晕（），还是头痛（），是头顶（）一侧（）两侧（）额 头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（），晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（），有没
触诊:局部，腹部，下肢，手，脉。
答：
十一：儿科加强触诊。 摸额头温度，凉（）烫（）
手脚温度温暖（）或凉（） 肚子温度暖（）还是凉（） 肚子按压柔软（）还是紧（）
眼睑照片颜色，舌头照片颜色。
答：
十二： (男)房事是否正常()
无早泄阳痿？()
是否遗精？()
或者其他症状()
答：
十三：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？
答：
十四：脉是轻取得还是重按得？或者不轻不重摸到？脉有没有力？一分钟多少次？
答：浮 脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉 、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、 缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉。
十五：
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？