肺部感染病程记录

病程记录

2013.8.6 雷威副院长查房记录

今晨查房，患者自诉仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸闷、气喘，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级④肺部感染⑤继发性肺结核。2.治疗：积极给予解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持治疗，改善心肺功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。

住院医师：

2013.8.7 主治医师查房记录

今晨查房，患者自诉胸闷、气短减轻，仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，纳少，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率103次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD ③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级④肺部感染⑤继发性肺结核。2.加强支持治疗，注意防寒保暖，适度锻炼身体，增强机体抵抗力，注意休息，避免劳累。使用有效抗生素控制肺部感染，改善心肺功能，加强护理和营养，积极防治并发症，遵嘱执行，再观。

住院医师：

2013.8.8

今晨查房，患者咳嗽减轻，咳痰减少，胸闷、气短减轻，自诉乏力，饮食

及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2013.8.12

今晨查房，患者病情同前，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2013.8.15

今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2013.8.17

今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，请示上级医师后，准予出院。

住院医师：

出院小结

患者柏翠英，女，66岁，农民，因“间断咳嗽、咳痰、胸闷、气短4年余，加重伴气喘半月”门诊以“慢性肺心病”收住院。入院查体：BP90／60mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率123次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：1.慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期 2.COPD3.慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级4.肺部感染5.继发性肺结核。入院后积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：1.慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期 2.COPD3.慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级4.肺部感染5.继发性肺结核6.脑供血不足。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。

住院医师：

2013-8-17