2016NCCN成人癌痛指南更新解读CN0912V10416给外部专家

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NCCN成人癌痛临床实践指南解读PPT课件

高危患者慎用：
肾毒性：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物
胃肠道毒性：年龄＞60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID
心脏毒性：高血压、心功能不全慎用
一旦出现，最好停药
癌性神经病理性疼痛的诊治
NCCN成人癌痛临床实践指南解读
前言
理性看待肿瘤综合治疗务实对待症状控制 Attitude is everything． Palliative or Passionate? 重视癌痛，不断提高 Success is in the details ．
To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote:
评估和诊断 Burning Shooting pain 止痛药物治疗（全身、局部）抗肿瘤治疗介入治疗需要剂量滴定，找到恰当剂量；副作用防治影响治疗；对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。
神经病理性疼痛诊治
病例介绍
男性，46岁右肺磷癌Ⅳ期上腔静脉综合征神经病理性疼痛
介入治疗策略
介入科会诊的指征：
美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。

NCCN成人癌痛临床实践指南解读

ＷＮＧＪ－ｎＬｕ．ＤｐｒｅｔｆＯｃｌ）ＣａｇｈｎｏｉｌＳａｇａ２００，ｈｎＡｉｊ，１ｉｅａｔｎｎｏｏ，ｈｎｚｅｇＨｓｔ，ｈｎｈｉ００３ＣｉａｅｕＲｍｏｇ，ｐａ
【ｂｔｃ】ＮＣｌｉｌｒｔｅｕｅｎ—ｄｌＣｎｅＰｉ２０ｉｓｏｍｒｅｕｉｆｉａｕｎｅｐｉｐ，ＡｓａｔｒＣＮＣｎａＰｃｃＧｉｌｅＡｕａｃｒａ８ａｐｏａｔｏｌｄｌｃｃｒａａｉｃａｉｄｉｔｎ０ｍｔｉｖｑｌｙｆｉｎｅｔａｎ
【关键词】癌痛；治疗；指南
中图分类号：７０５Ｒ３．Ｒ３．；７０６文献标识码：Ａ文章编号：００６（０９０ — ００— ４１９— ４０２０）１０８００
ＮＣＣＮｌｉａａｔｃｕｄｅｉｅ：Ａｄｕｔｃｎｅａｎ２０ｃｉｃｌｐｒｃｉｅｇｉｌｎｎｌａｃｒｐｉ０８
ｔｎｓａｄｅｈｎｅｅｆａｙｏａｎｍａａｅｎ．Ｔｉｇｉｅｉｅｐｙｌｓｔｎｉｎｔａｉｎｓｅｐｒｎｅｄｒｎｅｔｎ，ｈｇｌｈｓｉｔｎｎａｃｆｃｃｆｐｉｎｇｍｅｔｈｓｕｄｌａｓｃｏｅａｔｔｐｔｔ’ ｘｅｅｃｕｇｔａｍｅｔｉｈｉｔｅｉｎｅｏｏｅｉｉｒｇｐｙｈｓｃａｓｐｏｔｉａｎｔａｍｅｔｒｃｄｒ．Ｉｌｉａｐａｔｉｇｈｕｄｌｅｌｙｍｐａｉｏｏｒｈｎｉｅｐｉｓｅｓｎｓｃｏｏｉｕｐｒｎｐｉｅｔｎｏｅｕｅｎｃｉｃｌｒｃｉｎ，ｔｅｇｉｅｉａｓｅｈｓｎｃｍｐｅｅｓｖａｎａｓｓｍｅｔｌｒｐｎｃｎｓａｄｒｅａｕｔｎｍａａｅｎｆｃｎｅａｎ，ｓｒｓｅｈｍｐｒａｃｆｔｒｔｎｕｉｇｓｏｔａｔｇｏｉｉｎｅｖｌａｅｉｎｇｍｅｔａｃｒｐｉｏｔｅｓｓｔｅｉｏｎｅｏｔｉｓｎｈｒｃｉｐｏｄ，ｍａｅｃｆｐｅｅｔｅｔｉａｏ — ｎｋｓｍｕｈｏｒｖｎｉｖｍｅｓｒｓｏｄｅｓｆｃｓｏｐｏｄ，ｄｓｒｂｓｖｌｅｆｍｕｔｌｎｅｖｎｉｎ．Ｏｅａｌｈｅｕｄｌｅｈｓａｃｎｉｅｔｒｃｐｅａｕｅｆａｖｒｅｅｆｔｆｏｉｉｓｅｃｅａｕｓｏｌｐｅｉｔｒｅｔｓｖｒｌ，ｔｅｎｗｇｉｅｉａｏｓｓｎｉｉｌｅｉｉｏｎｔｐｎａｒｖｏｓｅｉｏｓｐｅｉｕｄｔｎ，ｗｈｌｈｅｎｓｍｏｅｏｅａｉｅｏｒｈｎｉｅｔａｅｏｅｉｉｔｅｎｗｏｅｉｅｒｐｒｔ，ｃｍｐｅｅｓｖｈｎｂｆｒ．ｖ

NCCN成人癌痛指南更新汇总课件

疼痛分数降到0-3分
疼痛改善且得到足够控制
Practical & easier to determine outcome!
*
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
阿片耐受患者滴定
初始剂量
再评估
口服
IV 或 PCA
过去24 小时内 10-20%
剂量
后续管理
口服 2-3 cycles后若效果不佳，考虑
再评估
后续管理口服 2-3 cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定
*
阿片未耐受患者滴定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2014版
2015版
给药后评估 2015版修正
疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重
疼痛分数降到4-6分
疼痛减轻但未得到足够控制
• 适当剂量= 为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 • 口服为最常见给药方式 • 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
8*
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剂量转换表
以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物蓄积于体内，须谨慎使用: -可待因、吗啡、二氢吗啡酮 -2015新增: 氢可酮、羟吗啡酮

成人癌痛NCCN指南(中国版)

概要

疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；

●必须进行正规全面的疼痛评估；

●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；

●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。

NCCN癌痛指南解读

指南简介
NCCN癌痛指南是一套针对癌症疼痛管理的临床 01 实践指南，旨在为医生提供关于癌痛评估、治疗
和管理的指导原则。
该指南涵盖了从癌痛评估到治疗和管理的全过程， 02 包括药物治疗、非药物治疗、患者教育和支持等
方面的内容。
NCCN癌痛指南旨在帮助医生为癌症患者提供最 03 佳的疼痛管理方案，提高患者的生活质量和预后。
情况选择合适的治疗方法。
癌痛管理
癌痛管理是一个综合性的过程，需要医生、护士、药师、康复师等多学科协作，共同制定个性化的治疗方案。
管理目标是通过合理的治疗方案，使患者疼痛得到有效控制，提高生活质量，同时减少药物不良反应和避免药物滥用。
管理内容包括疼痛评估、治疗和监测，以及患者的教育和心理支持等。
02 评估方法包括患者自评、医生评估和量表评估等，应根据患者的具体情况选择合适的评估方法。
癌痛治疗
癌痛治疗的目标是缓解疼痛，提高患者的生活质量。治疗方法包括药物治疗、非药物治疗和心理
治疗等。
药物治疗是癌痛治疗的主要手段，应根据患者的疼痛程度和性质选择合适的药物，并遵循个体化用
药原则。
非药物治疗包括物理治疗、针灸、神经阻滞等，应根据患者的具体
04
nccn癌痛指南实践建议
医疗人员培训
01 培训目标
确保医疗人员具备癌痛评估、治疗和管理所需的知识和技能，提高癌痛诊疗水平。

NCCN成人癌痛指南解读讲义

•疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。
(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994
NCCN Guidelines Adult Cancer Pain
疼痛定义更新（2016
IASP官方杂志
Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components 疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。
事先给予短效阿片类药物
爆发给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿痛片类药物方案的剂量间期末端
增加按时给药阿片剂量或频率
无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制
口服滴定静脉滴定
疼痛减轻但仍未良好控制
疼痛改善并良好控制
疼痛减轻但仍未良好控制
疼痛改善并良好控制
疼痛减轻但仍未良好控制
疼痛改善并良好控制
阿片耐受：指至少口服吗啡 60mg/d，羟考酮30mg/d，氢吗啡酮8mg/d，羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续 1周或更长时间

NCCN成人癌痛指南精华版(new)

例如，文法拉辛的剂量改为37.5~225 mg/d，分2~3次给药
全面筛查和评估
全面筛查评估
全面的疼痛评估需明确每处疼痛部位的以下特性：强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间因素持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素
疼痛
定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛

癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。

癌痛病理生理学分类

伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。

更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量

“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀”

更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化

NCCN成人癌痛指南解读

医护人员层面的实施建议
1 2
熟练掌握癌痛评估技能
医护人员应具备癌痛评估的专业知识和技能，能够准确判断患者的疼痛程度和原因。
合理使用止痛药物
医护人员应根据患者的病情和医生的建议，合理选用止痛药物，并密切关注药物疗效和副作用。
3
提供心理支持服务
医护人员应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
癌痛严重影响患者的生活质量，可能导致食欲不振、睡眠障碍、疲劳等。
心理影响
癌痛可能导致患者焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的治疗信心和生活态度。
生理影响
癌痛可能导致患者免疫系统、内分泌系统等生理功能的紊乱，影响患者的整体健康状况。
03
nccn成人癌痛指南核心内容
癌痛评估
癌痛评估是癌痛管理的第一步，应全面、细致地评估患者的疼痛程度、性质、部位和影响疼痛的因素，为制定个性化的治疗方案提供依据。
患者及家属教育的意义
提高认知
向患者及家属介绍癌痛的相关知识，提高他们对癌痛的认识和理
解。
自我管理
指导患者及家属掌握疼痛自我管理的方法和技巧，如记录疼痛情
况、调整药物使用等。
心理支持
鼓励患者及家属积极参与心理支持活动，帮助他们更好地应对癌
痛带来的心理压力。
05
指南实施建议

NCCN成人癌痛指南解读教学课件ppt

肿瘤相关性疼痛
如肿瘤压迫血管、神经根、骨骼等引起疼痛，可采用药物治疗和非药物治疗结合。
骨转移性疼痛
可采用药物治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗等综合治疗。
肿瘤溶解综合征
由于肿瘤细胞大量溶解，引起高尿酸血症、高钾血症等电解质紊乱，导致疼痛，可采用药物治疗和生活方式干预预防。
06
癌痛的护理与人文关怀
3
适用范围
说明nccn成人癌痛指南适用于哪些人群及应用场景。
指南重点内容解读
疼痛评估
01
详细介绍指南中提到的疼痛评估方法及评估工具，包括患者自
评、医护人员评估和心理评估等。
药物治疗
02
解读指南中关于药物治疗的原则和方法，包括药物选择、剂量
、给药途径和注意事项等。
非药物治疗
03
介绍指南中提到的非药物治疗方法，如物理治疗、心理治疗和
推广癌痛指南的重要性
提高癌痛患者镇痛治疗的规范性和有效性，改善患者生活质量。
促进临床医生对癌痛治疗的重视，提高镇痛治疗水平。
推动国内外癌痛治疗领域的交流与合作，促进指南的持续更新与完善。
通过教育和培训提高指南的推广效果
01
为临床医生提供系统的癌痛治疗培训，包括指南解读、药物治疗、非药物治疗等方面。
02
针对患者及家属开展健康讲座和宣传，提高他们对癌痛治疗的

癌痛护理管理

癌痛治疗
• 治疗原则
• 治疗方法
（一）治疗原则
• 癌痛应当采用综合治疗的原则 • 根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量
（二）治疗方法
• 病因治疗 • 药物止痛治疗 • 非药物治疗
NSAIDs的胃肠道副作用
20%
内镜下消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年
2000人
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告
4
癌痛控制目标
“消除疼痛是患者的基本人权”
2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
癌痛病因
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

NCCN癌痛指南

Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.
坚持使用奥施康定®片，显著提高患者生存质量
• 奥施康定®显著降低中度疼痛患者NRS分值(p<0.01)；
• 同时增加患者QOL评分值 (p<0.01)；
• 除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反应。
2
甲基那曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关
性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮
3 新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治
4 不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗
(需在评估患者病情后才能选用)
便秘
晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂阿片相关性便秘的特点：不可耐受积极防治，预防为主药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点
除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者
剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg 老年体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）
单一药物镇痛原则
即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。
非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
原则
— 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 — 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它

美国NCCN成人癌痛指南解读

南，得到了全球临床医师的认可和遵同。ＷＨＯ三阶梯镇痛强调：按阶梯给的社会心理因素、治疗不充分的危险
循。ＮＣＣＮ指南中国版的引入使我们药、尽量口服给药、按时给药、给药个体因素，以及患者的目标／期望和对舒适
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａＰｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎＤｒｕｇＶｏ１．１２Ｎｏ．１５
分强调再评估对于治疗所发挥的指导疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物则需使用多片贴剂。④贴剂的疗效持续
作用。所有接受滴定治疗后疼痛仍然维进行治疗，尽量使用短效的缓释阿片类时间为７２ｈ，对于有些患者可能只维持
４巾旧处方药第ｌ２卷第１期
·ＣＳＣＯ临床肿瘤专版 ·
美国ＮＣＣＮ成人癌痛指南解读
罗盛（卫生部北京医院疼痛科，北京１００７３０）
美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ足，因为癌痛的处理远比三阶梯治疗原时）、病理生理学特点（躯体性、内脏性、
来自百度文库
提到世界卫生组织（ＷＨＯ）确立的三有无疼痛。评估癌性疼痛时应遵循慢考虑进行短效阿片药物剂量滴定。指
阶梯镇痛原则，ＷＨＯ的三阶梯镇痛原性疾病的诊断、评估程序，目的是对疼南将重度疼痛（疼痛评分７～１０分）