耳鼻喉科常规操作诊疗

耳鼻喉科常规操作诊疗
耳鼻喉科常见诊疗规范
第一节上颌窦手术
【适应证】
1．慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。

2．上颌窦真菌病。

3．上颌窦息肉、囊肿。

4．上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。

【禁忌证】
病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。

【操作方法及程序】
手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。

1．手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。

2．鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。

3．根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。

4．通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。

5．上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。

【注意事项】
手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。

第二节全组鼻窦开放术
【适应证】
1．重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。

2．慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。

【禁忌证】
1．病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。

2．少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。

【操作方法及程序】
(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。

主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。

(2)术前准备
①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手
10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。

将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。

若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。

经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。

⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。

(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。

对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。

【注意事项】
1．中鼻甲的处理方法
(1)中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；
④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。

(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT 扫描对手术方式起主要参考作用。

鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；
③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。

（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。

不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。

2．黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。

促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。

（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。

在开
放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。

（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。

（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。

(4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。

(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。

下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。

第三节鼻中隔矫正术
【适应证】
1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。

2鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。

3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。

4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。

5与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。

6某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。

【禁忌证】
1有传染性疾病及鼻部感染者。

2免疫功能低下及血液病者。

3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。

4儿童不宜行中隔支架切除。

【操作方法及程序】
1术前准备
(1)体位：仰卧位或半坐位。

颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。

(2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。

选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。

2手术方法
(1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界
处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。

若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。

应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。

针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。

(2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。

对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。

鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。

剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。

（3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。

（4）鼻中隔骨性支架的处理
①软骨部的处理：用轮转刀切除方形软骨。

儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。

②骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。

上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。

若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。

以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。

注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。

切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将黏膜切口整齐对位。

3鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中，如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。

一般无须进一步处理，不会出现鼻中隔穿孔。

如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。

(1)减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。

(2)鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。

(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物，应采用自体组织。

没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修
复。

第四节气管切开术
【适应证】
1．各种原因引起的喉梗阻。

2．各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外伤，胸腹部手术等。

3．咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。

4．各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。

5．偶有经气管切开途径取出气管异物。

【禁忌证】
1．严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。

2．严重出凝血功能障碍者。

3．未获得病人或病人家属同意者。

【操作方法及程序】
（一）术前准备
1．手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀、尖头刀、解剖剪、直弯形止血钳、甲状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等；同时应备好氧气、吸引器、人工呼吸器材，婴幼儿呼吸困难，手术条件欠佳者，应准备气管插管或气管镜，必要时可先行插管或放入气管镜后再行气管切开术。

2．气管套管的选择必须坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内外管吻合无间隙、长度一致，插入或取出内管无阻力。

3．表291列出建议的气管套管。

（二）手术方法
主要有常规气管切开术、紧急气管切开术和气管造口术3种方式，病情极其危急时也可行环甲膜切开术。

1．常规气管切开术
（1）体位：多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手扶持头颈部正中位。

若呼吸困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰。

表291气管套管
号别000123456直径×长度
（mm)40×4045×4555×5560×6070×6580×709 0×7510×80适用年龄1~5个月1岁2岁3~5岁6~12岁13~18岁成年妇女成年男子
（2）麻醉：含少量1∶1 000肾上腺素的1％普鲁卡因在切口区皮下、深部组织注射。

（3）切口：纵切口于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤，操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。

横切口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4～5cm 切口。

（4）分离舌骨下肌群：分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，直剪沿中线分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，沿中线拉钩均匀用力将其向两侧牵拉。

（5）暴露气管：将第2、3气管环前的甲状腺峡部向上牵拉，即可暴露气管。

若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。

（6）切开气管：用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，尖刀自下而上于第2、4气管环切开气管前壁，避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免穿刺过深损伤气管后壁。

（7）插入套管：弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，也可切除切口两侧少许软骨，以便于导入气管套管。

将事先准备好的带有管芯的套管经切口插入气管，迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出或经吸引管吸出则证明套管确已插入气管，否则取出套管重新插放。

有自动呼吸者可以少许纱布纤维靠近管口，观察其是否随呼吸飘动进行判定。

（8）切口处理：检查切口有无出血、止血。

可于切口上端缝合1、2针。

套管系带松紧适度，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。

2．紧急气管切开术极度呼吸困难的患者，无条件立即进行经口插入支气管镜或直接喉镜下气管插管以迅速解除呼吸困难时，可行紧急气管切开术，无需麻醉，在最短的时间内解除气道阻塞。

（1）摸清气管：仰卧、肩下垫枕，左手拇指和第3、4指在环状软骨下将颈部血管推向气管两侧、胸锁乳突肌下，左手示指辨别气管。

（2）切口：在左手示指引导下，沿颈前中线，自甲状软骨下缘至胸骨上窝切开达气管前壁。

（3）确认气管：左手示指深入切口，触及气管软骨环。

（4）切开气管：在左手示指指导下切开第2、3软骨环。

（5）插入套管：用止血钳、刀柄或其他管状替代物撑开气管切口，插入套管。

（6）清理呼吸道、止血。

3．气管造口术用于需要长期气管切开的患者。

术中在气管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翘起与颈部切口皮肤对位缝合或切除部分气管软骨环，颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，愈合后形成永久性瘘口。

4．环甲膜切开术用于病情紧急时，可直接切开环甲膜。

病情缓解后尽快常规气管切开。

操作时左手拇指、中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨与环状软骨间做3～4cm横行切口，摸清环甲间隙后切开环甲膜，止血钳撑开切口顺势插入硅胶或塑料套管。

【注意事项】
1．为预防发生皮下气肿，暴露气管时不宜过多分离气管前筋膜，避免术中剧烈咳嗽，切口缝线也不宜过紧。

2．过多分离气管前筋膜还可发生纵隔气肿。

损伤胸膜可并发气胸，尤其小儿胸膜顶常突向颈部切口。

3．一般术后两周内不宜经常调换外管。

长期带管者1～2个月更换1次，最长6个月更换1次。

对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑、充分准备。

4．套管脱出可引起窒息，应立即重新插入套管。

脱出的原因可能为固定套管的带子过松，或套管太短、切口位置过低，或取出内管时将外管一并拔出。

5．拔管。

必须先连续堵管48～72h，若活动、睡眠平稳，无分泌物残留，可拔管，颈部切口不必缝合。

第五节食管镜检查法（硬管食管镜检查法）
【适应证】
1．诊断并取出食管异物。

2．诊断并治疗食管狭窄。

3．辅助查明原因不明的吞咽困难、咯血等症状的病因。

4．用于食管肿物的检查和活检。

5．食管静脉曲张填塞止血或硬化剂注射。

6．食管管腔内良性肿瘤的切除。

【操作方法及程序】
1．器械准备包括选用合适的食管镜、食管钳、光源、吸引器等。

表3—1各年龄适用的食管镜
年龄食管镜内径（mm）食管镜长度（mm）2岁06×118～203～5岁07×1206～10岁08×120～2511～15岁09×120～25～
35成人1×1430～40～45取食管上段较大异物13×220～30 2．麻醉
（1）局部麻醉：多用于成人和能合作的大龄儿童。

以1％丁卡因喷布口咽和喉咽，并将喷于喉咽的丁卡因咽下，以麻醉食管。

（2）全身麻醉：主要用于儿童和年老体弱者，复杂的食管异物也宜做全身麻醉。

3．手术方法
（1)体位：与气管镜检查法相同，但当食管镜进入中段食管后，应将头位逐渐放低，使食管镜与食管纵轴走向一致，进入食管下段时，病人头位常低于手术台台面2~5cm。

（2）术者左手持食管镜远端镜管，环指固定于受检者上切牙上，保护上唇。

中指分开下唇，示指和拇指捏住镜管，右手执笔状持食管镜镜柄，在左手引导下将镜管从右侧口角置入口内，并沿舌背右侧下行，以腭垂和咽后壁等为参照，看到会厌游离缘后，自其喉面下行，进入右侧梨状窝，然后将食管镜远端移向中线，向上提起，嘱受检者吞咽，即可见到呈放射状裂孔的食管入口，由此导入食管镜，此为经右侧梨状窝法，适合于男性老人受检者。

（3）也可用经中线法，自口腔正中置入食管镜，沿舌背正中，依次经正中线通过腭垂和会厌，经杓状软骨后方中线进入环后隙，向上抬起环状软骨板，进入食管入口，此法适用于年青人或成年女性，初学者较易掌握。

（4）一般自上切牙下行16cm处是食管入口，环咽肌在后壁隆起呈门槛状，通过时易引起副损伤，继续下行到距上切牙23cm处，是食管第2狭窄，即主动脉弓与食管的交叉处，有时可见搏动，距上切牙27cm处是左主支气管横过食管处（第3狭窄），36cm处为隔食管裂孔处（第4狭窄）。

【注意事项】
1．食管镜下行过程中应始终与食管管腔保持一致，避免盲目暴力通过。

检查中应注意观察食管的管壁，有无黏膜充血、肿胀、溃疡、狭窄、新生物等，退出镜管时再复查1遍。

2．进入食管后，由于压迫气管后壁，可以引起呼吸困难，此种情况多发生于儿童或镜管过粗时，故应观察受检者的呼吸情况，必要时立即退出镜管，保持呼吸通畅。

全身麻醉应用气管插管可以防止呼吸不畅。

第六节乳突根治性手术
【适应证】
适用于肿瘤局限于中耳并向乳突侵犯者。

【操作方法及程序】
1．麻醉和体位多采用控制性低温低压全身麻醉，要求诱导平稳，予以降颅内压的药物，气管插管前静脉给予利多卡因以减少插管对颅内压的刺激。

加强术中呼吸循环监护，严密控制血压波动和心律紊乱。

患者取仰卧，头转向对侧。

2．切口耳后切口，距耳后沟1～2cm，从耳郭附着处上缘至乳突尖部做一弧形切口。

3．手术方法与“第20章第四节乳突根治手术”相同。

从筛区进入鼓窦，开放乳突腔，磨除上鼓室外侧壁骨质及骨桥，暴露上鼓室，去除听小骨，再磨除乳突段面神经周围骨质呈骨骼化，以避免术中损伤面神经，去除骨性外耳道，至此外耳道、上鼓室、下鼓室鼓窦、乳突腔及其面神经段充分暴露，可清楚地看到位于鼓室及乳突后半规管下、乙状窦前、颈静脉球之上、面神经乳突段之内的肿瘤。

看清周围境界后，留下足够的间隙，在持续的吸引及填塞止血下迅速彻底切除肿瘤，压迫止血后用肌肉和脂肪组织填塞术腔，关闭外耳道。

第七节改良乳突根治术
【适应证】
主要适用于保留外耳道而难以清除的乳突和后鼓室病变。

【禁忌证】
全身情况较差不能耐受手术者。

【操作方法及程序】
1．一般全身麻醉下手术。

2．手术一般采用耳道切口。

3．做鼓耳道皮瓣，按乳突根治术的方法逐步开放上鼓室、鼓窦和乳突腔，并达到骨壁的轮廓化。

4．去除病变的锤骨头、砧骨，将鼓耳道皮瓣覆盖于上鼓室、鼓窦、面神经嵴和部分乳突腔，保留中、下鼓室和咽鼓管的结构，使上鼓室、鼓窦、乳突腔开放于外耳道以利引流。

【注意事项】
1．应注意保留正常的中耳结构，保存原有听力。

2．术中避免触及镫骨引起内耳损伤。

3．注意勿损伤面神经及乙状窦。

第八节扁桃体切除术
【适应证】
1．慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。

2．扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。

3．慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。

4．白喉带菌者，经保守治疗无效时。

5．各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。

6．原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。

【禁忌证】
1．急性炎症时，宜在炎症消退2~3周后切除扁桃体。

2．造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。

3．严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。

4．在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。

5．妇女月经期前和月经期、妊娠期。

【操作方法及程序】
1．麻醉按麻醉方法的不同，可分为局部麻醉和全身麻醉。

2．切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。

3．剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体，再用剥离子分离扁桃体被膜，从上而下，游离扁桃体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。

4．切除扁桃体剥离完成后，用圈套器，通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥离的“蒂状”组织，慢慢收紧圈套器并将其截断。

5．止血在扁桃体被完整切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内3~5min后取出，仔细观察有无出血；若出血较剧，压迫无效，可用结扎或缝合止血法。

止血已妥，继续进行对侧手术。

【注意事项】
1．做好充分的术前准备，包括详细询问病史，体格检查，血压测量，血液常规检查，出血、凝血时间测定，小便常规及术前用药等。

2．切口不可太深，只切透黏膜即可，并且须紧靠扁桃体，游离扁桃体时要紧贴被膜，从上而下分离。

3．术后应仔细止血，并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织，预防并发症的发生。